PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIWA

Jln. Andi Djaja Nomor 01 Siwa Kec. Pitumpanua Tlp/Fax 0472-321003 Kode Pos 90992

Siwa, 2018

Kepada

Nomor :445/ /AKR/RSUD Siwa Yth. Kepala Ruangan & Staf

Lamp :- Di-

Perihal : Undangan Pembentukan Tim Kode Biru Tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka kelancaran program pelayanan yang dilakukan di RSUD Siwa, maka
kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menghadiri rapat Pembentukan Tim Kode Biru
(Code Blue).
Adapun agenda rapat :
1. Pembentukan Tim Kode Biru (Code Blue)
2. Uraian tugas anggota Tim Kode Biru
3. Tata laksana kerja Tim Kode Biru
Adapun pelaksanaannya Insya Allah diadakan pada:
Hari/Tanggal :
Pukul : 10.00 Wita – Selesai
Tempat : Aula Mamminasae RSUD Siwa
Demikian penyampaian kami, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui

Direktur RSUD Siwa

Drg. Hj. ARMIN AR, M. Kes

NIP. 19700916 200012 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIWA
Jln. Andi Djaja Nomor 01 Siwa Kec. Pitumpanua Tlp/Fax 0472-321003 Kode Pos 90992

DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT PEMBENTUKAN TIM KODE BIRU

RSUD SIWA TAHUN 2018
TANGGAL, MARET 2018

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 48

Mengetahui

Ketua Komite Medik RSUD Siwa

Dr. SOSTRO MULYO, Sp. PD

NIP. 19810923 200902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIWA
Jln. Andi Djaja Nomor 01 Siwa Kec. Pitumpanua Tlp/Fax 0472-321003 Kode Pos 90992

LAPORAN HASIL RAPAT PEMBENTUKAN TIM KODE BIRU (CODE BLUE)

I. Waktu Pelaksanaan
Hari :
Tanggal :
Jam : 10.00 – 12. 00 Wita
II. Tempat Pelaksanaan : Aula Mamminasae RSUD Siwa
III. Peserta Kegiatan : Direktur RSUD Siwa
: Panitia Akreditasi RS
: Seluruh Kepala Ruangan
: Staf Medis dan Paramedis
IV. Jumlah Peserta :
V. Hasil Rapat :
A. Susunan Tim Kode Biru RSUD Siwa yaitu:
1. Tim 1
Anggota : dr. Sostro Mulyo, Sp. PD
: dr. A. Nurrahmah Ramli, S. Ked
: Halifa, S. ST (Perawat HCU)
: Muh. Musawwir, S. Kep (Perawat IGD)

2. Tim 2
Anggota : dr. Agus Salim, S. Ked
: dr. Sulastri Atmaja, S. Ked
: Ruslan, S. Kep, Ns (Assesor perawat))
: Sukarman, A. Md. Kep (Perawat IGD)
 B. Pemaparan Tata Laksana Tim Kode Biru
C. Pembacaan/Pemaparan Uraian Tugas Tim Kode Biru RSUD Siwa
D. Rencana Pelaksanaan Simulasi Tim Kode Biru

Ketua Komite Medik RSUD Siwa Kasie Pelayanan Medik Dan Keperawatan

dr. SOSTRO MULYO, Sp. PD Hj. JUMRAWATI, A. Md. Kep

NIP. 19810923 200902 1 001 NIP. 19671203 198801 2 002

Mengetahui
Direktur RSUD Siwa

drg. Hj. ARMIN AR, M. Kes

NIP. 19700916 200012 2 002