Akreditasi Embaloh Hilir

H. SUDARSO, S. Pd., M.M NIP.
19700505 199110 1 001

ADE HERMANTO, SKM.,M.A.P NIP. 19780501 199703 1 002
NANANG PADLI,S.E.,M.Si NIP. 19790807 200604 1 012
INDRA ADIGUNA, S. Si.,M.A.P NIP. 19880223 200902 1 001
KARTINI ISKANDAR, SKM.,M.A.P
LEONARD DAPUTRA GERY, S.ST
AHMAD KURNIA
HELPURNALIVSA, A. Md. Kep
Ns.DAYANG ARI SUDARYUNI, S.Kep
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
SK KEPALA DINAS KESEHATAN, PP & KB NO.

05/DKKB/2024 TENTANG PEMBENTUKAN TIM
PEMBINA CLUSTER BINAAN PADA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT DI LINGKUNGAN DINAS
KESEHATAN, PP & KB
Surat Pemberitahuan Monev Mutu dan Akreditasi

Rumah Sakit Nomor : YM.01.02/D.VI/156/2024
dari Kementrian Kesehatan
Kendaraan Roda Empat

Kendaraan Air
Kendaraan Roda Dua
Perjalanan Dinas Dalam Kota
Perjalanan Dinas Biasa
Monitoring Pemeriksaan Jemaah Haji

Pelayanan P3K Dalam rangka pelaksanaan kegiatan dan Rapat Pleno Rekapitulasi Hasil Perhitungan Perolehan Suara
Pendampingan Tata Kelola Rumah Sakit
Pendampingan TPCB
Monitoring dan Evaluasi Program Pelayanan Khusus dan Rujukan
Pendampingan Pelayanan Kesehatan Terdampak krisis kesehatan
Monev Mutu dan Akreditasi Rumah Sakit bersama Kementrian Kesehatan
RSUD DR. ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU

RSUD SEMITAU
RSUD Badau
PUSKESMAS BADAU
PUSKESMAS PURING KENCANA
PUSKESMAS EMPANANG
PUSKESMAS BATANG LUPAR
PUSKESMAS EMBALOH HULU
PUSKESMAS PUTUSSIBAU UTARA
PUSKESMAS PUTUSSIBAU SELATAN
PUSKESMAS KALIS
PUSKESMAS BIKA
PUSKESMAS MENTEBAH
PUSKESMAS BUNUT HULU
PUSKESMAS BOYAN TANJUNG
PUSKESMAS JONGKONG
PUSKESMAS HULU GURUNG
PUSKESMAS SELIMBAU
PUSKESMAS SUHAID
PUSKESMAS SEMITAU
PUSKESMAS SEBERUANG
PUSKESMAS SILAT HULU
PUSKESMAS SILAT HILIR
NIP. 19700505 199110 1 001
19700505 199110 1 001 PEMBINA TK. I, IV/b
19780501 199703 1 002 PEMBINA, IV/a
19790807 200604 1 012 PENATA TK. I, III/d
19880223 200902 1 001 PENATA, III/c
19851121 200803 2 001 PEMBINA, IV/a
19870602 200902 1 001 PENATA, III/c
19691129 199303 1 009 PENATA TK. I, III/d
19830226 200502 1 001 PENATA, III/c
NON PNS TENAGA KONTRAK
2024 1
2025 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
tungan Perolehan Suara tingkat Kabupa 27
28
29
30
31
KEPALA DINAS KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
PLT. SEKRETARIS, PLT. SEKRETARIS DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PEN
KEPALA BIDANG PELAYANAN DAN SDK Sekretaris Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
KETUA TIM KERJA KESEHATAN RUJUKAN DAN KHUSUSPembina Tingkat I
ANGGOTA PELAKSANA KERJA KESEHATAN RUJUKAN DAN KHUSUS
ANGGOTA PELAKSANA KERJA KESEHATAN RUJUKAKEPALA DINAS,
ANGGOTA PELAKSANA KERJA KESEHATAN RUJUKASEKRETARIS,
ANGGOTA PELAKSANA KERJA KESEHATAN RUJUKAPLT. SEKRETARIS,
ANGGOTA PELAKSANA KERJA KESEHATAN RUJUKAN DAN KHUSUS
NGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA KAB. KAPUAS HULU
ATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA KAB. KAPUAS HULU
ngendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Kapuas Hulu
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
Jalan Diponegoro No. 27 Putussibau Kode Pos 78716
Telepon (0567) 21009 Faks (0567) 21666
Laman https://www.dinkes.kapuashulukab.go.id, Pos-el dinkes@kapuashulukab.go.id
NOTA DINAS
Yth. : KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA KAB. KAPUAS HULU
Dari : KETUA TIM KERJA KESEHATAN RUJUKAN DAN KHUSUS
Tembusan :
Tanggal : 26 Februari 2024
Nomor : 400.7 / /DKKB/PSDK
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (Satu) Rangkap
Hal : Mohon Persetujuan Tanda Tangan
Dengan hormat,
Dalam rangka Pelayanan P3K Dalam rangka pelksanaan kegiatan dan Rapat Pleno Rekapitulasi
Hasil Perhitungan Perolehan Suara tingkat Kabupaten Kapuas Hulu Pemilihan Umum Tahun 2024
tanggal 29 Februari 2024. Bersama surat ini kami sampaikan naskah dinas berupa Surat Perintah
Tugas dan Surat Perjalanan Dinas dengan nama sebagai berikut :
1. HELPURNALIVSA, A. Md. Kep

2. Ns.DAYANG ARI SUDARYUNI, S.Kep
3. dr. GENOVEVA MASTIKA LENNY
4. NURFITRIANI UTAMI, S. Kep.,Ners
5. RADIT SUTOYO, A. Md. Kep
6. SUSI MARDIANA, A. Md. Kep
7. VIKTOR ARISTO ROGEN, A. Md. Kep
8. BAGAS
9. HERWANDA
Demikian Nota Dinas ini disampaikan, apabila Bapak tidak berpendapat lain mohon persetujuan
tanda tangan SPT dan / atau SPD (terlampir). Terima kasih.
Paraf Hirarki Putussibau, 26 Februari 2024

Pelaksana KETUA TIM KERJA
KESEHATAN RUJUKAN DAN
KHUSUS
INDRA ADIGUNA, S. Si.,M.A.P

PENATA, III/c
NIP. 19880223 200902 1 001
KELUARGA BERENCANA
Telepon (0567) 21009 Faks (0567) 21666
NOTA DINAS
Yth. : KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA KAB. KAPUAS HULU
Dari : KETUA TIM KERJA KESEHATAN RUJUKAN DAN KHUSUS
Tembusan :
Tanggal : 26 Februari 2024
Nomor : 400.7 / /DKKB/PSDK
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (Satu) Rangkap
Hal : Mohon Persetujuan Tanda Tangan
Dengan hormat,
Dalam rangka Pelayanan P3K Dalam rangka pelksanaan kegiatan dan Rapat Pleno Rekapitulasi
Hasil Perhitungan Perolehan Suara tingkat Kabupaten Kapuas Hulu Pemilihan Umum Tahun 2024
tanggal 1-2 Maret 2024. Bersama surat ini kami sampaikan naskah dinas berupa Surat Perintah
Tugas dan Surat Perjalanan Dinas dengan nama sebagai berikut :
1. AHMAD KURNIA
2. HELPURNALIVSA, A. Md. Kep
3. LEONARD DAPUTRA GERY, S.ST
4. Ns.DAYANG ARI SUDARYUNI, S.Kep
5. dr. GENOVEVA MASTIKA LENNY
6. NURFITRIANI UTAMI, S. Kep.,Ners
7. RADIT SUTOYO, A. Md. Kep
8. SUSI MARDIANA, A. Md. Kep
9. VIKTOR ARISTO ROGEN, A. Md. Kep
10. Ns. HERMANUS BAGAS GOMAS,S. Kep
11. HERWANDA
Demikian Nota Dinas ini disampaikan, apabila Bapak tidak berpendapat lain mohon persetujuan
tanda tangan SPT dan / atau SPD (terlampir). Terima kasih.
Paraf Hirarki Putussibau, 26 Februari 2024

Pelaksana KETUA TIM KERJA
KESEHATAN RUJUKAN DAN
KHUSUS
INDRA ADIGUNA, S. Si.,M.A.P

PENATA, III/c
NIP. 19880223 200902 1 001
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Telepon (0567) 21009 Faks (0567) 21666
SURAT TUGAS
NOMOR :000.1.2.3 / /SPT/DKKB/PSDK
Dasar : Surat dari Ketua Komisi Pemilihan Umum Nomor 76/PL.01.8/SD/6106/2/2024 perihal Dukungan Fasilitas
Kesehatan
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama : HELPURNALIVSA, A. Md. Kep

NIP : 19830226 200502 1 001
Pangkat/Gol : PENATA, III/c
Jabatan : ANGGOTA PELAKSANA KERJA KESEHATAN RUJUKAN DAN KHUSUS
2. Nama : RADIT SUTOYO, A. Md. Kep

NIP : 19840605 200604 1 007
Pangkat/Gol : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : STAF PUSKESMAS PUTUSSIBAU SELATAN
3. Nama : SUSI MARDIANA, A. Md. Kep

NIP : 19840512 200902 2 001
4. Nama : Ns. HERMANUS BAGAS GOMAS,S. Kep

NIP : 19920119 202203 1 003
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : STAF PUSKESMAS PUTUSSIBAU UTARA
5. Nama : VIKTOR ARISTO ROGEN, A. Md. Kep

NIP : 19961003 201903 1 002
Pangkat/Gol : Pengatu Tk. I, II/d
6. Nama : dr. GENOVEVA MASTIKA LENNY

NIP : NON PNS
Pangkat/Gol : TENAGA KONTRAK
7. Nama : Ns.DAYANG ARI SUDARYUNI, S.Kep

NIP : NON PNS
8. Nama : NURFITRIANI UTAMI, S. Kep.,Ners

NIP : NON PNS
9. Nama : HERWANDA
NIP : NON PNS
Untuk : 1. Pelayanan P3K Dalam rangka pelaksanaan kegiatan dan Rapat Pleno Rekapitulasi Hasil
Perhitungan Perolehan Suara tingkat Kabupaten Kapuas Hulu Pemilihan Umum Tahun 2024 di
Kantor DPRD Kabupaten Kapuas Hulu
2. Biaya yang diperlukan sebagai akibat dikeluarkannya Surat Tugas ini dibebankan pada APBD
Kabupaten Kapuas Hulu, SKPD Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana. Kode rekening Sub Kegiatan : 1.02.02.2.01.0025
3. Biaya Perjalanan dibayar selama 1 (satu) hari, terhitung sejak tanggal 29 Februari 2024
Putussibau, 26 Februari 2024
KEPALA DINAS,
memberi tugas,
H. SUDARSO, S. Pd., M.M

NIP. 19700505 199110 1 001
Telepon (0567) 21009 Faks (0567) 21666
SURAT TUGAS
NOMOR :000.1.2.3 / /SPT/DKKB/PSDK
Dasar : Surat dari Ketua Komisi Pemilihan Umum Nomor 76/PL.01.8/SD/6106/2/2024 perihal Dukungan Fasilitas
Kesehatan
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama : AHMAD KURNIA

NIP : 19691129 199303 1 009
Pangkat/Gol : PENATA TK. I, III/d
2. Nama : RADIT SUTOYO, A. Md. Kep

NIP : 19840605 200604 1 007
3. Nama : SUSI MARDIANA, A. Md. Kep

NIP : 19840512 200902 2 001
4. Nama : HELPURNALIVSA, A. Md. Kep

NIP : 19830226 200502 1 001
5. Nama : LEONARD DAPUTRA GERY, S.ST

NIP : 19870602 200902 1 001
6. Nama : Ns. HERMANUS BAGAS GOMAS,S. Kep

NIP : 19920119 202203 1 003
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I, III/b
7. Nama : VIKTOR ARISTO ROGEN, A. Md. Kep

NIP : 19961003 201903 1 002
Pangkat/Gol : Pengatu Tk. I, II/d
8. Nama : dr. GENOVEVA MASTIKA LENNY

NIP : NON PNS
9. Nama : Ns.DAYANG ARI SUDARYUNI, S.Kep

NIP : NON PNS
10. Nama : NURFITRIANI UTAMI, S. Kep.,Ners

NIP : NON PNS
11. Nama : HERWANDA

NIP : NON PNS
Untuk : 1. Pelayanan P3K Dalam rangka pelaksanaan kegiatan dan Rapat Pleno Rekapitulasi Hasil
Perhitungan Perolehan Suara tingkat Kabupaten Kapuas Hulu Pemilihan Umum Tahun 2024 di
Kantor DPRD Kabupaten Kapuas Hulu
2. Biaya yang diperlukan sebagai akibat dikeluarkannya Surat Tugas ini dibebankan pada APBD
Kabupaten Kapuas Hulu, SKPD Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana. Kode rekening Sub Kegiatan : 1.02.02.2.01.0025
3. Biaya Perjalanan dibayar selama 2 (dua) hari, terhitung sejak tanggal 1-2 Maret 2024
Putussibau, 26 Februari 2024
KEPALA DINAS,
memberi tugas,

NIP. 19700505 199110 1 001
Telepon (0567) 21009 Faks (0567) 21666
Lembar ke :
Kode No. : 000.1.2.3
Nomor : /SPD/DKKB/PSDK
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA KAB. KAPUAS HULU
Anggaran
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan AHMAD KURNIA

perjalanan dinas NIP. 19790807 200604 1 012
3. a. Pangkat dan Golongan a. PENATA, III/c

b. Jabatan/Instansi b. ANGGOTA PELAKSANA KERJA KESEHATAN RUJUKAN
DAN KHUSUS
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
4. Maksud perjalanan dinas Pelayanan P3K Dalam rangka pelaksanaan kegiatan dan Rapat Pleno
Rekapitulasi Hasil Perhitungan Perolehan Suara tingkat Kabupaten
Kapuas Hulu Pemilihan Umum Tahun 2024
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat berangkat a. Putussibau

b. Tempat tujuan b. Kantor DPRD Kabupaten Kapuas Hulu
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 ( ### ) Hari

b. Tanggal berangkat b. 1 Maret 2024
c. Tanggal harus kembali c. 2 Maret 2024
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD a.
b. Kode Rekening b. Perjalanan Dinas Dalam Kota
10. Keterangan lain-lain
TEMBUSAN DISAMPAIKAN KEPADA : Dikeluarkan di : Putussibau

1. Pada tanggal : 26 Februari 2024
2.
KEPALA DINAS,
PENGGUNA ANGGARAN,

NIP. 19700505 199110 1 001
Telepon (0567) 21009 Faks (0567) 21666
Lembar ke :
Kode No. : 000.1.2.3

Anggaran
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan LEONARD DAPUTRA GERY, S.ST


DAN KHUSUS


b. Tanggal berangkat b. 1 Maret 2024
c. Tanggal harus kembali c. 2 Maret 2024

1.
2.
3.
a. SKPD a.

2.
KEPALA DINAS,
PENGGUNA ANGGARAN,

NIP. 19700505 199110 1 001
Telepon (0567) 21009 Faks (0567) 21666
Lembar ke :
Kode No. : 000.1.2.3

Anggaran
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan HELPURNALIVSA, A. Md. Kep


DAN KHUSUS


b. Tanggal berangkat b. 29 Februari 2024
c. Tanggal harus kembali c. 29 Februari 2024

1.
2.
3.
a. SKPD a.

2.
KEPALA DINAS,
PENGGUNA ANGGARAN,

NIP. 19700505 199110 1 001
Telepon (0567) 21009 Faks (0567) 21666
surel : dinkes@kapuashulukab.go.id
Lembar ke :
Kode No. : 000.1.2.3
Nomor : 823 /SPD/DKKB/PSDK/2024
1. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna PLT. SEKRETARIS DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA KAB. KAPUAS
Anggaran HULU
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan LEONARD DAPUTRA GERY, S.Si


b. Jabatan/Instansi b. ANGGOTA PELAKSANA KERJA KESEHATAN
RUJUKAN DAN KHUSUS
4. Maksud perjalanan dinas Pendampingan TPCB
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

b. Tempat tujuan b. Puskesmas Badau, Empanang dan Puring Kencana

b. Tanggal berangkat b. 23 Januari 2024
c. Tanggal harus kembali c. 26 Januari 2024

1.
2.
3.
a. SKPD a.

1. Pada tanggal : 22 Januari 2024
2.
PLT. SEKRETARIS,
PENGGUNA ANGGARAN,
ADE HERMANTO, SKM.,M.A.P

NIP. 19780501 199703 1 002
Telepon (0567) 21009 Faks (0567) 21666
Lembar ke :
Kode No. : 000.1.2.3

Anggaran
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Ns.DAYANG ARI SUDARYUNI, S.Kep

perjalanan dinas NIP. NON PNS
3. a. Pangkat dan Golongan a. TENAGA KONTRAK

DAN KHUSUS



1.
2.
3.
a. SKPD a.

2.
KEPALA DINAS,
PENGGUNA ANGGARAN,

NIP. 19700505 199110 1 001
Telepon (0567) 21009 Faks (0567) 21666
Lembar ke :
Kode No. : 000.1.2.3

Anggaran
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan RADIT SUTOYO, A. Md. Kep

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk. I, III/d

b. Jabatan/Instansi b. STAF PUSKESMAS PUTUSSIBAU SELATAN



1.
2.
3.
a. SKPD a.

2.
KEPALA DINAS,
PENGGUNA ANGGARAN,

NIP. 19700505 199110 1 001
Telepon (0567) 21009 Faks (0567) 21666
Lembar ke :
Kode No. : 000.1.2.3

Anggaran
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan SUSI MARDIANA, A. Md. Kep

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk. I, III/d




1.
2.
3.
a. SKPD a.

2.
KEPALA DINAS,
PENGGUNA ANGGARAN,

NIP. 19700505 199110 1 001
Telepon (0567) 21009 Faks (0567) 21666
Lembar ke :
Kode No. : 000.1.2.3

Anggaran
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Ns. HERMANUS BAGAS GOMAS,S. Kep

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tk. I, III/b

b. Jabatan/Instansi b. STAF PUSKESMAS PUTUSSIBAU UTARA



1.
2.
3.
a. SKPD a.

2.
KEPALA DINAS,
PENGGUNA ANGGARAN,

NIP. 19700505 199110 1 001
Telepon (0567) 21009 Faks (0567) 21666
Lembar ke :
Kode No. : 000.1.2.3

Anggaran
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan VIKTOR ARISTO ROGEN, A. Md. Kep

3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatu Tk. I, II/d




1.
2.
3.
a. SKPD a.

2.
KEPALA DINAS,
PENGGUNA ANGGARAN,

NIP. 19700505 199110 1 001
Telepon (0567) 21009 Faks (0567) 21666
Lembar ke :
Kode No. : 000.1.2.3

Anggaran
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan dr. GENOVEVA MASTIKA LENNY





1.
2.
3.
a. SKPD a.

2.
KEPALA DINAS,
PENGGUNA ANGGARAN,

NIP. 19700505 199110 1 001
Telepon (0567) 21009 Faks (0567) 21666
Lembar ke :
Kode No. : 000.1.2.3

Anggaran
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan NURFITRIANI UTAMI, S. Kep.,Ners





1.
2.
3.
a. SKPD a.

2.
KEPALA DINAS,
PENGGUNA ANGGARAN,

NIP. 19700505 199110 1 001
Telepon (0567) 21009 Faks (0567) 21666
Lembar ke :
Kode No. : 000.1.2.3

Anggaran
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan HERWANDA





1.
2.
3.
a. SKPD a.

2.
KEPALA DINAS,
PENGGUNA ANGGARAN,

NIP. 19700505 199110 1 001
I. Berangkat dari : Putussibau
(tempat kedudukan)
Ke : Puskesmas Hulu Gurung
Pada tanggal : 1 Maret 2024
KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
KAB. KAPUAS HULU
Selaku Pengguna Anggaran,

NIP. 19700505 199110 1 001
II Tiba di : Puskesmas Hulu Gurung Berangkat ke : Putussibau

Pada tanggal : 1 Maret 2024 Pada tanggal : 2 Maret 2024
III Tiba di : Putussibau Berangkat ke : Puskesmas Puring Kencana

Pada tanggal : 24 Januari 2024 Pada tanggal : 25 Januari 2024
IV Tiba di Puskesmas
: Puring Kencana Berangkat ke : Putussibau
V Tiba di : Putussibau Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : 2 Maret 2024 perjalanan tersebut benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KAB. KAPUAS HULU

NIP. 19700505 199110 1 001
VI Catatan Lain-lain
VII PERHATIAN :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pejabat/pegawai/pihak lain
yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.
(tempat kedudukan)
Ke : Kantor DPRD KH
Pada tanggal : 29 Februari 2024
KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

KAB. KAPUAS HULU

NIP. 19700505 199110 1 001
II Tiba di : Kantor DPRD KH Berangkat ke : Putussibau

Pada tanggal : 29 Februari 2024 Pada tanggal : 29 Februari 2024
Kepala Sub Bagian Perencanaan, Data dan Kepala Sub Bagian Perencanaan, Data dan
Informasi Informasi
AHMAD JUDI AHMAD JUDI

NIP. 19670517 198903 1 009 NIP. 19670517 198903 1 009
III Tiba di : Putussibau Berangkat ke : Puskesmas Puring Kencana

IV Tiba di Puskesmas
: Puring Kencana Berangkat ke : Putussibau
V Tiba di : Putussibau Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : 29 Februari 2024 perjalanan tersebut benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KAB. KAPUAS HULU

NIP. 19700505 199110 1 001
VII PERHATIAN :
(tempat kedudukan)
Ke : RSUD Badau
Pada tanggal : 31 Januari 2024
Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan

Keluarga Berencana Kabupaten Kapuas Hulu

NIP. 19700505 199110 1 001
II Tiba di : RSUD Badau Berangkat ke : Putussibau

Pada tanggal : 31 Januari 2024 Pada tanggal : 2 Februari 2024
III Tiba di : Berangkat ke :

Pada tanggal : Pada tanggal :
IV Tiba di : Berangkat ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
V Tiba di : Putussibau Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : 2 Februari 2024 tersebut benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga singkatnya.
Berencana Kabupaten Kapuas Hulu

NIP. 19700505 199110 1 001
VII PERHATIAN :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pejabat/pegawai/pihak lain yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Daerah apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pejabat/pegawai/pihak lain yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Daerah apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.
KELUARGA BERENCANA
Telepon (0567) 21009 Faks (0567) 21666
surel: dinkes@kapuashulukab.go.id
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 000.1.2.3/ /SPT/DKKB/PSDK
Dasar : Surat Perintah Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten
Kapuas Hulu
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : ADE HERMANTO, SKM.,M.A.P

Pangkat / Gol : PEMBINA, IV/a
NIP : 19780501 199703 1 002
Jabatan : KEPALA BIDANG KESMAS
2. Nama : A.M. HUDAYANA, Md. Kep

Pangkat / Gol : PENATA, III/c
NIP : 19880531 201001 1 001
Jabatan : SUB KOORDINATOR SEKSI KESLING DAN KESJAOR
3. Nama : KARTINI ISKANDAR, SKM.,M.A.P

Pangkat / Gol : PEMBINA, IV/a
NIP : 19851121 200803 2 001
Jabatan : STAF SEKSI KESLING DAN KESJAOR
4. Nama : FARELI JULIANTI DEVUNG, A. Md. Keb

Pangkat / Gol : NON PNS
NIP : TENAGA KONTRAK
Jabatan : STAF SEKSI KESLING DAN KESJAOR
Untuk : Pendampingan Persiapan Dalam rangka Kunjungan Kerja Penjabat Gubernur Kalimantan Barat ke Desa
Sungai Antu Kecamatan Puring Kencana tanggal 9 s.d 11 Januari 2024
Putussibau, 8 Januari 2024

KEPALA DINAS,

Pembina Tingkat I
NIP. 19700505 199110 1 001
KELUARGA BERENCANA
Telepon (0567) 21009 Faks (0567) 21666
surel: dinkes@kapuashulukab.go.id
Lembar Ke :
Kode No : 000.1.2.3
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Kapuas Hulu
2 a. Nama Pegawai yang diperintah a. ADE HERMANTO, SKM.,M.A.P
b. NIP b. 19780501 199703 1 002
3 a. Pangkat dan Golongan a. PEMBINA, IV/a
b. Jabatan /Instansi b. KEPALA BIDANG KESMAS
4 Maksud Perjalanan Dinas Pendampingan Persiapan Dalam rangka Kunjungan Kerja Penjabat
Gubernur Kalimantan Barat
5 Alat Angkut Yang Dipergunakan Kendaraan Roda Empat
6 a. Tempat Berangkat a. Putussibau
b. Tempat Tujuan b. Desa Sungai Antu Kecamatan Puring Kencana
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 ( ### ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 9 Januari 2024
c. Tanggal Harus Kembali / tiba di tempat baru *) c. 11 Januari 2024
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : Putussibau
Pada tanggal : 8 Januari 2024
KEPALA DINAS
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Pembina Tingkat I
NIP. 19700505 199110 1 001
Berangkat dari : Putussibau
( tempat kedudukan )
Pada Tanggal : 9 Januari 2024
Ke : Desa Sungai Antu Kecamatan Puring Kencana
KEPALA DINAS
SEKRETARIS,

PEMBINA TK. I, IV/b
19700505 199110 1 001
I. Tiba di : Desa Sungai Antu Kecamatan Puring Kencana Berangkat dari : Desa Sungai Antu Kecamatan Puring Kencana
Pada Tanggal : 10 Januari 2024 Ke : Putussibau
( ……………………………………….. ) ( ……………………………………….. )
II. Tiba di : 11 Berangkat dari : 11

Pada Tanggal : 9 0 2024 Ke : 10 0 2024
Pada Tanggal : Putussibau
( ……………………………………….. ) ( ……………………………………….. )
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV. Tiba kembali di : Putussibau

Pada tanggal : 16 Mei 2023 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA DINAS
SEKRETARIS,

19700505 199110 1 001
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.

PEMBINA TK. I, IV/b
19700505 199110 1 001
Berangkat dari : Putussibau
( tempat kedudukan )
Ke : Puskesmas Puring Kencana
KEPALA DINAS
SEKRETARIS,

PEMBINA TK. I, IV/b
19700505 199110 1 001
I. Tiba di : Puskesmas Puring Kencana Berangkat dari : Puskesmas Puring Kencana

Pada Tanggal : 10 Januari 2024 Ke : Putussibau
( ……………………………………….. ) ( ……………………………………….. )
II. Tiba di : 11 Berangkat dari : 11

Pada Tanggal : 9 0 2024 Ke : 10 0 2024
Pada Tanggal : Putussibau
( ……………………………………….. ) ( ……………………………………….. )
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV. Tiba kembali di : Putussibau

Pada tanggal : 16 Mei 2023 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA DINAS
SEKRETARIS,

19700505 199110 1 001
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.

PEMBINA TK. I, IV/b
19700505 199110 1 001

Akreditasi Embaloh Hilir

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akreditasi Embaloh Hilir

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

H. SUDARSO, S. Pd., M.M NIP.

19700505 199110 1 001

SK KEPALA DINAS KESEHATAN, PP & KB NO.

Surat Pemberitahuan Monev Mutu dan Akreditasi

Kendaraan Roda Empat

Monitoring Pemeriksaan Jemaah Haji

RSUD DR. ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU

Yth. : KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

1. HELPURNALIVSA, A. Md. Kep

Paraf Hirarki Putussibau, 26 Februari 2024

INDRA ADIGUNA, S. Si.,M.A.P

Yth. : KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

Paraf Hirarki Putussibau, 26 Februari 2024

INDRA ADIGUNA, S. Si.,M.A.P

Kepada : 1. Nama : HELPURNALIVSA, A. Md. Kep

2. Nama : RADIT SUTOYO, A. Md. Kep

3. Nama : SUSI MARDIANA, A. Md. Kep

4. Nama : Ns. HERMANUS BAGAS GOMAS,S. Kep

5. Nama : VIKTOR ARISTO ROGEN, A. Md. Kep

6. Nama : dr. GENOVEVA MASTIKA LENNY

7. Nama : Ns.DAYANG ARI SUDARYUNI, S.Kep

8. Nama : NURFITRIANI UTAMI, S. Kep.,Ners

Putussibau, 26 Februari 2024

H. SUDARSO, S. Pd., M.M

Kepada : 1. Nama : AHMAD KURNIA

2. Nama : RADIT SUTOYO, A. Md. Kep

3. Nama : SUSI MARDIANA, A. Md. Kep

4. Nama : HELPURNALIVSA, A. Md. Kep

5. Nama : LEONARD DAPUTRA GERY, S.ST

6. Nama : Ns. HERMANUS BAGAS GOMAS,S. Kep

7. Nama : VIKTOR ARISTO ROGEN, A. Md. Kep

8. Nama : dr. GENOVEVA MASTIKA LENNY

9. Nama : Ns.DAYANG ARI SUDARYUNI, S.Kep

10. Nama : NURFITRIANI UTAMI, S. Kep.,Ners

11. Nama : HERWANDA

Putussibau, 26 Februari 2024

H. SUDARSO, S. Pd., M.M

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan AHMAD KURNIA

3. a. Pangkat dan Golongan a. PENATA, III/c

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. Putussibau

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 ( ### ) Hari

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

TEMBUSAN DISAMPAIKAN KEPADA : Dikeluarkan di : Putussibau

H. SUDARSO, S. Pd., M.M

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan LEONARD DAPUTRA GERY, S.ST

3. a. Pangkat dan Golongan a. PENATA, III/c

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. Putussibau

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 ( ### ) Hari

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

TEMBUSAN DISAMPAIKAN KEPADA : Dikeluarkan di : Putussibau

H. SUDARSO, S. Pd., M.M

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan HELPURNALIVSA, A. Md. Kep

3. a. Pangkat dan Golongan a. PENATA, III/c

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. Putussibau