DATA PEGAWAI KEGIATAN SPT

LAPORAN SPPD

KWITANSI 1 KWITANSI 2 KWITANSI 3

RIIL 1 RIIL 2 RIIL 3

RINCI 1 RINCI 2 RINCI 3

 BIDANG PELAYANAN DAN SUMB
TAHUN 202

NO NAMA NIP GOLONGAN

H. Sudarso, S.Pd., M.M NIP. 19700505 199101 1 001 Pembina Tk I / IV b
Drs. Luther Senen Labi, M.Si NIP. 19651108 199202 1 002 Pembina Tk I / IV b
Nanang Padli, S.E., M.Si NIP. 19790807 200604 1 012 Penata, III/C
Kartina, S.E. NIP. 19710907 200604 2 003 Penata, III/C
Benedhiktus Aphau A.Md.KG NIP. 19870428 200902 1 002 Penata, III/C
Razib Azhari BRS, S.Kep., Ners NIP. 19860806 201101 1 005 Penata, III/C
Indra Adiguna, S.Si., M.A.P NIP. 19880223 200902 1 001 Penata, III c
Leonard Daputra Gerry, S.ST NIP. 19870602 200902 1 001 Penata Muda Tk.I, III/B
Diah Utari Mega O, A.Md. Far NIP. 19891025 201101 2 002 Penata Muda Tk.I, III/B
Marsudi Kurniawan, A.Md.AK NIP. 19900308 201402 1 003 Pengatur Tk.I, II/D
dr. Irma Mulyani NIP. 19760621 200502 2 007 Pembina Tk I / IV b
Dayang Ari Sudaryuni, S.Kep.NersNON PNS
Karolina Kalang Kalis, A.Md.Kep NON PNS
Jerry Liani A.Md, Kep NON PNS Tenaga Kontrak
Adrianus Silvester A.Md, Kep NON PNS Tenaga Kontrak
Hendri Fauzi, SKM NON PNS Tenaga Kontrak
Viktor Aristo Rogen, A.Md.Kep NIP. 19961003 201903 1 002 Pengatur Tk.I, II/D
Rizky Jumiar Haryati, A.Md.Kep NON PNS Tenaga Kontrak

MENU
G PELAYANAN DAN SUMBER DAYA KESEHATAN
TAHUN 2022

JABATAN GAJI POKOK TINGKAT

Kepala Dinas
Sekretaris
Kabid Pelayanan dan SDK Pejabat Eselon IIIb
Sub Koordinator Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Jabatan Fungsiona
Sub Koordinator Primer dan Tradisional Jabatan Fungsiona
Staf Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Staf ASN
Staf PSDK Rujukan
Staf PSDK Rujukan Staf ASN
Staf Pelayanan Khusus Staf ASN
Staf Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Staf ASN
Dokter Madya
Staf PSDK Rujukan
Staf Umum dan Aparatur
Staf Primer dan Tradisional Tenaga Kontrak
Staf Primer dan Tradisional Tenaga Kontrak
Staf Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Tenaga Kontrak
Staf Puskesmas Putussibau Selatan Tenaga Kontrak
Staf Puskesmas Putussibau Selatan Tenaga Kontrak

MENU
Uang Harian Penginapan

300,000 135,000
275,000 120,000
275,000 120,000
275,000 120,000

275,000 120,000
275,000 120,000
275,000 120,000

250,000 105,000
250,000 105,000
250,000 105,000
250,000 105,000
250,000 105,000
 Pendampingan Tim Medis Kegiatan Pemusatan Pendidikan dan Latihan Paskibraka Tahun 2023
JUDUL KEGIATAN

TANGGAL 7 s/d 18 Agustus 2023

KEGIATAN

JUMLAH HARI 12 (Dua Belas) Hari

MENU
TUJUAN Puskesmas Seberuang

REKENING KEG 1.02.02.2.04.02 5.1.02.04.01.0003

SUMBER DANA Dana Alokasi Umum (DAU)

BBM 90 BBM Dexlite >2250cc Angkutan Darat 50

BBM Solar >2250cc
40
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
Jalan Diponogoro No. 27 Putussibau Kode Pos 78711
Telepon (0567) 21009 Faks (0567)21666
Surat Elektronik : dinkes@kapuashulukab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094 / / SPT / DKKB / SET-A

Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga

1 Pejabat yang memberi Tugas :
Berencana Kabupaten Kapuas Hulu
2 Nama Pegawai yang ditugaskan / NIP : a. Leonard Daputra Gerry, S.ST NIP. 19870602 200902 1 001

: b. Viktor Aristo Rogen, A.Md.Kep NIP. 19961003 201903 1 002

c. Rizky Jumiar Haryati, A.Md.Kep NON PNS

3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP : a. Penata Muda Tk.I, III/B

34 TH 2014 : b. Pengatur Tk.I, II/D

c. Tenaga Kontrak

b. Jabatan : a. Staf PSDK Rujukan

: b. Staf Puskesmas Putussibau Selatan

: c. Staf Puskesmas Putussibau Selatan

Pendampingan Tim Medis Kegiatan Pemusatan Pendidikan dan Latihan

4 Untuk Tugas :
Paskibraka Tahun 2023

5 a. Lamanya Penugasan : a. 12 (Dua Belas) Hari

b. Tanggal berangkat : b. 7 Agustus 2023
c. Tanggal harus kembali : c. 18 Agustus 2023

DI KELUAR KAN DI : Putussibau

PADA TANGGAL : 8 Agustus 2023
Plh. Kepala Dinas

ADE HERMANTO, SKM., M.A.P

Pembina / IV a
NIP. 19780501 199703 1 002
 Kode Rekening : 1.02.02.2.04.02 5.1.02.04.01.0003
No. BKU :
Sumber Dana : Dana Alokasi Umum (DAU)
Tahun Anggaran : 2023

KUITANSI

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Kapuas Hulu
Jumlah Uang : Rp 5,930,000

Terbilang : #NAME?

Untuk pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka

Pendampingan Tim Medis Kegiatan Pemusatan Pendidikan dan Latihan Paskibraka Tahun 2023

Sesuai Dengan SPPD Nomor : 094 / / SPPD / DKKB / PSDK

Pada Tanggal 7 Agustus 2023 0
Untuk Staf ASN
Dengan Perincian Sebagai Berikut :

- Uang Harian 12 Hr x Rp 275,000 ,- Rp 3,300,000 ,-

- Penginapan 11 Hr x Rp 120,000 ,- Rp 1,320,000 ,-
BBM Dexlite
- 50 Liter x Rp 15,000 ,- Rp 750,000 ,-
>2250cc
- BBM Solar >2250cc 40 Liter x Rp 14,000 ,- Rp 560,000 ,-
Jumlah Rp 5,930,000 ,-

JUMLAH Rp 5,930,000 ,-

Putussibau, 18 Agustus 2023

Pejabat Negara/Pegawai yang
melakukan perjalanan dinas,

Leonard Daputra Gerry, S.ST

NIP. 19870602 200902 1 001

SETUJU DIBAYAR : LUNAS TGL, ....................................

PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN

 PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN

ADE HERMANTO, SKM., M.A.P NENENG SUPIATIK, A.Md. Far

Pembina / IV a NIP.19830214 200604 2 006
NIP. 19780501 199703 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
Jalan Diponogoro No. 27 Putussibau Kode Pos 78711
Telepon (0567) 21009 Faks (0567)21666
Surat Elektronik : dinkes@kapuashulukab.go.id
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Leonard Daputra Gerry, S.ST

NIP : NIP. 19870602 200902 1 001
Pangkat : Penata Muda Tk.I, III/B
Jabatan : Staf PSDK Rujukan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) :

Tanggal : 7 Agustus 2023
Nomor : 094/ / SPPD / DKKB / PSDK
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya Penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN PERINCIAN JUMLAH

1 Penginapan 11 Hr Rp 120,000 ,- Rp 1,320,000 ,-

JUMLAH TOTAL 1,320,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar diperlukan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetor kelabihan tersebut ka Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui : Putussibau 18 Agustus 2023

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang
PENGGUNA ANGGARAN
melakukan perjalanan dinas,

ADE HERMANTO, SKM., M.A.P Leonard Daputra Gerry, S.ST

Pembina / IV a NIP. 19870602 200902 1 001
NIP. 19780501 199703 1 002
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor : 094/ / SPPD / DKKB / PSDK
Tanggal : 8 Agustus 2023

Standar Satuan Harga

NO RINCIAN BIAYA KET
Satuan Tarif Jumlah

- Uang Harian 1 Org 12 Hr Rp 275,000 Rp 3,300,000

- Penginapan 1 Org 11 Hr Rp 120,000 Rp 1,320,000
- BBM Dexlite >2250cc 50 Liter Rp 15,000 Rp 750,000
- BBM Solar >2250cc 40 Liter Rp 14,000 Rp 560,000
Jumlah Rp 5,930,000

TERBILANG : #NAME?

Mengetahui/Menyetujui : Putussibau 18 Agustus 2023

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang
PENGGUNA ANGGARAN
melakukan perjalanan dinas,

ADE HERMANTO, SKM., M.A.P Leonard Daputra Gerry, S.ST

Pembina / IV a NIP. 19870602 200902 1 001
NIP. 19780501 199703 1 002

Perhitungan SPPD Rampung

Ditetapkan sejumlah Rp 5,930,000
Yang telah dibayarkan semula Rp -
Kurang bayar Rp 5,930,000
Terbilang #NAME?

BENDAHARA PENGELUARAN

NENENG SUPIATIK, A.Md. Far

NIP.19830214 200604 2 006
 Kode Rekening : 1.02.02.2.04.02 5.1.02.04.01.0003
No. BKU :
Sumber Dana : Dana Alokasi Umum (DAU)
Tahun Anggaran : 2023

KUITANSI

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Kapuas Hulu
Jumlah Uang : Rp 4,155,000

Terbilang : #NAME?

Untuk pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka

Pendampingan Tim Medis Kegiatan Pemusatan Pendidikan dan Latihan Paskibraka Tahun 2023

Sesuai Dengan SPPD Nomor : 094 / / SPPD / DKKB / PSDK

Pada Tanggal 7 Agustus 2023 0
Untuk Tenaga Kontrak
Dengan Perincian Sebagai Berikut :

- Uang Harian 12 Hr x Rp 250,000 ,- Rp 3,000,000 ,-

- Penginapan 11 Hr x Rp 105,000 ,- Rp 1,155,000 ,-
- BBM Dexlite Liter x Rp 13,250 ,- Rp - ,-
>2250cc

Jumlah Rp 4,155,000 ,-

JUMLAH Rp 4,155,000 ,-

Putussibau, 18 Agustus 2023

Pejabat Negara/Pegawai yang
melakukan perjalanan dinas,

Viktor Aristo Rogen, A.Md.Kep

NIP. 19961003 201903 1 002

SETUJU DIBAYAR : LUNAS TGL, ....................................

PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN

 PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN

ADE HERMANTO, SKM., M.A.P NENENG SUPIATIK, A.Md. Far

Pembina / IV a NIP.19830214 200604 2 006
NIP. 19780501 199703 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
Jalan Diponogoro No. 27 Putussibau Kode Pos 78711
Telepon (0567) 21009 Faks (0567)21666
Surat Elektronik : dinkes@kapuashulukab.go.id
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Viktor Aristo Rogen, A.Md.Kep

NIP : NIP. 19961003 201903 1 002
Pangkat : Pengatur Tk.I, II/D
Jabatan : Staf Puskesmas Putussibau Selatan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) :

Tanggal : 7 Agustus 2023
Nomor : 094/ / SPPD / DKKB / PSDK
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya Penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN PERINCIAN JUMLAH

1 Penginapan 11 Hr Rp 105,000 ,- Rp 1,155,000 ,-

JUMLAH TOTAL 1,155,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar diperlukan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetor kelabihan tersebut ka Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui : Putussibau 18 Agustus 2023

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang
PENGGUNA ANGGARAN
melakukan perjalanan dinas,

ADE HERMANTO, SKM., M.A.P Viktor Aristo Rogen, A.Md.Kep

Pembina / IV a NIP. 19961003 201903 1 002
NIP. 19780501 199703 1 002
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor : 094 / / SPPD / DKKB / PSDK
Tanggal : 8 Agustus 2023

Standar Satuan Harga

NO RINCIAN BIAYA KET
Satuan Tarif Jumlah

- Uang Harian 1 Org 12 Hr Rp 250,000 Rp 3,000,000

- Penginapan 1 Org 11 Hr Rp 105,000 Rp 1,155,000
- BBM Dexlite >2250cc Liter Rp 13,250 Rp -
- BBM Solar >2250cc 0 Rp 14,000 Rp -
Jumlah Rp 4,155,000

TERBILANG : ###

Mengetahui/Menyetujui : Putussibau 18 Agustus 2023

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang
PENGGUNA ANGGARAN
melakukan perjalanan dinas,

ADE HERMANTO, SKM., M.A.P Viktor Aristo Rogen, A.Md.Kep

Pembina / IV a NIP. 19961003 201903 1 002
NIP. 19780501 199703 1 002

Perhitungan SPPD Rampung

Ditetapkan sejumlah Rp 4,155,000
Yang telah dibayarkan semula Rp -
Kurang bayar Rp 4,155,000
Terbilang #NAME?

BENDAHARA PENGELUARAN

NENENG SUPIATIK, A.Md. Far

NIP.19830214 200604 2 006
 Kode Rekening : 1.02.02.2.04.02 5.1.02.04.01.0003
No. BKU :
Sumber Dana : Dana Alokasi Umum (DAU)
Tahun Anggaran : 2023

KUITANSI

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Kapuas Hulu
Jumlah Uang : #NAME?

Terbilang : #NAME?

Untuk pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka

Pendampingan Tim Medis Kegiatan Pemusatan Pendidikan dan Latihan Paskibraka Tahun 2023

Sesuai Dengan SPPD Nomor : 094 / / SPPD / DKKB / PSDK

Pada Tanggal 7 Agustus 2023 0
Untuk ###
Dengan Perincian Sebagai Berikut :

- Uang Harian 12 Hr x #NAME? ,- #NAME? ,-

- Penginapan 11 Hr x #NAME? ,- #NAME? ,-
- BBM Dexlite Liter x Rp 13,250 ,- Rp - ,-
>2250cc

Jumlah #NAME? ,-

JUMLAH #NAME? ,-

Putussibau, 18 Agustus 2023

Pejabat Negara/Pegawai yang
melakukan perjalanan dinas,

#NAME?
#NAME?

SETUJU DIBAYAR : LUNAS TGL, ....................................

PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN

 PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN

ADE HERMANTO, SKM., M.A.P NENENG SUPIATIK, A.Md. Far

Pembina / IV a NIP.19830214 200604 2 006
NIP. 19780501 199703 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
Jalan Diponogoro No. 27 Putussibau Kode Pos 78711
Telepon (0567) 21009 Faks (0567)21666
Surat Elektronik : dinkes@kapuashulukab.go.id
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ###
NIP : ###
Pangkat : Tenaga Kontrak
Jabatan : Staf Puskesmas Putussibau Selatan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) :

Tanggal : 7 Agustus 2023
Nomor : 094/ / SPPD / DKKB / PSDK
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya Penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN PERINCIAN JUMLAH

1 Penginapan 11 Hr #NAME? ,- #NAME? ,-

JUMLAH TOTAL #NAME?

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar diperlukan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetor kelabihan tersebut ka Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui : Putussibau 18 Agustus 2023

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang
PENGGUNA ANGGARAN
melakukan perjalanan dinas,

ADE HERMANTO, SKM., M.A.P #NAME?

Pembina / IV a #NAME?
NIP. 19780501 199703 1 002
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor : 094 / / SPPD / DKKB / PSDK
Tanggal : 8 Agustus 2023

Standar Satuan Harga

NO RINCIAN BIAYA KET
Satuan Tarif Jumlah

- Uang Harian 1 Org 12 Hr #NAME? #NAME?

- Penginapan 1 Org 11 Hr #NAME? #NAME?
- BBM Dexlite >2250cc Liter Rp 13,250 Rp -
- BBM Solar >2250cc 0 Rp 14,000 Rp -
Jumlah #NAME?

TERBILANG : ###

Mengetahui/Menyetujui : Putussibau 18 Agustus 2023

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang
PENGGUNA ANGGARAN
melakukan perjalanan dinas,

ADE HERMANTO, SKM., M.A.P #NAME?

Pembina / IV a #NAME?
NIP. 19780501 199703 1 002

Perhitungan SPPD Rampung

Ditetapkan sejumlah #NAME?
Yang telah dibayarkan semula Rp -
Kurang bayar #NAME?
Terbilang #NAME?

BENDAHARA PENGELUARAN

NENENG SUPIATIK, A.Md. Far

NIP.19830214 200604 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
Jalan Diponogoro No. 27 Putussibau Kode Pos 78711
Telepon (0567) 21009 Faks (0567)21666
Surat Elektronik : dinkes@kapuashulukab.go.id

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094 / / SPPD / DKKB / PSDK

Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga

1. Pejabat Berwenang yang memberi tugas
Berencana Kabupaten Kapuas Hulu

2. a. Nama Pegawai yang diperintahkan a. Leonard Daputra Gerry, S.ST

b. NIP b. NIP. 19870602 200902 1 001

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP 34 Th 2014 a. Penata Muda Tk.I, III/B

b. Jabatan b. Staf PSDK Rujukan

c. Gaji Pokok c. Rp -

d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. Staf ASN

Pendampingan Tim Medis Kegiatan Pemusatan Pendidikan dan

4. Maksud Perjalanan Dinas
Latihan Paskibraka Tahun 2023

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan -

6. a. Tempat Berangkat a. Putussibau
b. Tempat Tujuan b. Putussibau Selatan
### ### ###
7. a. Lamanya Penugasan a. 12 (Dua Belas) Hari
b. Tanggal berangkat b. 7 Agustus 2023
c. Tanggal harus kembali c. 18 Agustus 2023
8. Pengikut Nama : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
- - - -
- - - -
9. Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
a. Instansi
Berencana Kabupaten Kapuas Hulu
b.
b. Mata Anggaran

10. Kerangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Putussibau
Pada Tanggal : 8 Agustus 2023

Plh. Kepala Dinas

ADE HERMANTO, SKM., M.A.P
Pembina / IV a
NIP. 19780501 199703 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
Jalan Diponogoro No. 27 Putussibau Kode Pos 78711
Telepon (0567) 21009 Faks (0567)21666
Surat Elektronik : dinkes@kapuashulukab.go.id

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094 / / SPPD / DKKB / PSDK

Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga

1. Pejabat Berwenang yang memberi tugas
Berencana Kabupaten Kapuas Hulu

2. a. Nama Pegawai yang diperintahkan a. Viktor Aristo Rogen, A.Md.Kep

b. NIP b. NIP. 19961003 201903 1 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP 34 Th 2014 a. Pengatur Tk.I, II/D

b. Jabatan b. Staf Puskesmas Putussibau Selatan

c. Gaji Pokok c. Rp -

d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. Tenaga Kontrak

Pendampingan Tim Medis Kegiatan Pemusatan Pendidikan dan

4. Maksud Perjalanan Dinas
Latihan Paskibraka Tahun 2023

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan -

6. a. Tempat Berangkat a. Putussibau
b. Tempat Tujuan b. Putussibau Selatan
### ### ###
7. a. Lamanya Penugasan a. 12 (Dua Belas) Hari
b. Tanggal berangkat b. 7 Agustus 2023
c. Tanggal harus kembali c. 18 Agustus 2023
8. Pengikut Nama : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
- - - -
- - - -
9. Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
a. Instansi
Berencana Kabupaten Kapuas Hulu
b.
b. Mata Anggaran

10. Kerangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Putussibau
Pada Tanggal : 8 Agustus 2023

Plh. Kepala Dinas

ADE HERMANTO, SKM., M.A.P

 Pembina / IV a
NIP. 19780501 199703 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
Jalan Diponogoro No. 27 Putussibau Kode Pos 78711
Telepon (0567) 21009 Faks (0567)21666
Surat Elektronik : dinkes@kapuashulukab.go.id

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094 / / SPPD / DKKB / PSDK

Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga

1. Pejabat Berwenang yang memberi tugas
Berencana Kabupaten Kapuas Hulu

2. a. Nama Pegawai yang diperintahkan a. Rizky Jumiar Haryati, A.Md.Kep

b. NIP b. Tenaga Kontrak

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP 34 Th 2014 a. Tenaga Kontrak

b. Jabatan b. Staf Puskesmas Putussibau Selatan

c. Gaji Pokok c. Rp -

d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. Tenaga Kontrak

Pendampingan Tim Medis Kegiatan Pemusatan Pendidikan dan

4. Maksud Perjalanan Dinas
Latihan Paskibraka Tahun 2023

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan -

6. a. Tempat Berangkat a. Putussibau
b. Tempat Tujuan b. Putussibau Selatan
### ### ###
7. a. Lamanya Penugasan a. 12 (Dua Belas) Hari
b. Tanggal berangkat b. 7 Agustus 2023
c. Tanggal harus kembali c. 18 Agustus 2023
8. Pengikut Nama : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
- - - -
- - - -
9. Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
a. Instansi
Berencana Kabupaten Kapuas Hulu
b.
b. Mata Anggaran

10. Kerangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Putussibau
Pada Tanggal : 8 Agustus 2023

Plh. Kepala Dinas

ADE HERMANTO, SKM., M.A.P

 Pembina / IV a
NIP. 19780501 199703 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
Jalan Diponogoro No. 27 Putussibau Kode Pos 78711
Telepon (0567) 21009 Faks (0567)21666
Surat Elektronik : dinkes@kapuashulukab.go.id
LAPORAN PERJALANAN DINAS
Pendampingan Tim Medis Kegiatan Pemusatan Pendidikan dan Latihan Paskibraka Tahun 2023

I. PENDAHULUAN
A. Landasan Hukum / Dasar penugasan :
Surat Perintah Tugas dan Surat Perintah Perjalanan Dinas dari Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Kapuas Hulu :
NOMOR : 094 / 0 / SPT / DKKB / SET-A PADA TANGGAL 7 Agustus 2023
NOMOR : 094 / 0 / SPT / DKKB / SET-A PADA TANGGAL 8 Agustus 2023
NOMOR : 094 / 0 / SPPD / DKKB / PSDK PADA TANGGAL 7 Agustus 2023
NOMOR : 094 / 0 / SPPD / DKKB / PSDK PADA TANGGAL 7 Agustus 2023
NOMOR : 094 / 0 / SPPD / DKKB / PSDK PADA TANGGAL 7 Agustus 2023
NOMOR : 094 / 0 ### PADA TANGGAL 7 Agustus 2023
B. Maksud dan Tujuan

Kegiatan ini bertujuan untuk Menganalisis pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi di FKTP, termasuk
kendala dan alternatif solusi dalam penyelenggaraan JKN. Serta melihat pelaksanaan pembukuan
pemungutan dan pelaporan hasil pemungutan dan pembayaran jasa pelayanan kesehatan.

II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

A. Waktu dan Jadwal Kegiatan

Kegiatan :
Pendampingan Tim Medis Kegiatan Pemusatan Pendidikan dan Latihan Paskibraka
Tahun 2023

Tanggal : 7 s/d 18 Agustus 2023

Hari : 12 (Dua BelasHari
Tempat Tujuan : Puskesmas Seberuang
### ### ###
B. Hasil yang dicapai :
PELAKSANAAN INDIKATOR KEPATUHAN
1 Kepatuhan Faskes terhadap Perjanjian Kerja Sama (PKS) adalah ketaatan faskes dalam
melaksanakan ketentuan yang tertuang dalam PKS

2 Tujuan Pengukuran Kepatuhan Faskes terhadap Kontrak Kerja Sama : Sebagai alat untuk
monitoring evaluasi dan mengetahui tingkat kepatuhan fasilitas kesehatan terhadap
kontrak/perjanjian kerja sama, dan Sebagai pre-asessmen yang menjadi bahan pertimbangan
dalam menetapkan kelanjutan kerja sama fasilitas kesehatan tahun berikutnya.

PELAKSANAAN ANTREAN
Dalam rangka ONLINEperforma layanan publik khususnya dalam memberikan kemudahan
meningkatkan
1 layanan kesehatan kepada masyarakat (peserta JKN-KIS) khususnya pada aspek layanan
pendaftaran di fasilitas kesehatan maka perlu menerapkan sistem antrian online.
2 Adapun manfaat menggunakan aplikasi antrian online :
a. Pendaftaran kunjungan dapat dilakukan melalui aplikasi mobile JKN
b. Estimasi kedatangan peserta sesuai nomor dan sisa antrian.
c. Tidak terjadi penumpukan pasien pada jam layanan.
3 Kondisi di Puskesmas antara lain:
a. Tersedianya jaringan internet namun belum stabil
b. Sarana dan prasana pendukung antran online sudah tersedia seperti layar Tv Lcd,
printer, komputer atau laptop.
c. sudah Tersedianya speaker
d. secara keseluruhan antrean online belum dapat berjalan secara optimal disebabkan
karna sinyal internet yang kurang mendukung.
e. Untuk selanjutnya agar Dinas Kesehatan dan Puskesmas memenuhi Sarana dan
prasarana kebutuhan antrean online.
 PELAKSANAAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA KBKP
Dalam melaksanakan pencapaian Indikator Kinerja KBKP, didapatkan bahwa :
1. Angka Kontak :
a.
Entrian data di P- Care belum optimal disebabkan petugas pengelola laporan
melakukan pengentrian data di atas tanggal 4 bulan berikutnya sehingga menyebabkan
data yang terentri tidak bisa dinilai di aplikasi P-care untuk itu disarankan kepada
petugas P-Care untuk melakukan entrian data sebelum tanggal 4 dibulan berikutnya.

b. Pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan kesehatan pasien peserta JKN belum
optimal disebabkan puskesmas hanya melakukan entri data pelayanan kesehatan
didalam gedung dan pelayanan kesehatan kunjungan sakit untuk itu disarankan ke
petugas pengelola laporan JKN untuk melakukan inputan pelayanan kesehatan secara
menyeluruh yaitu pelayanan kesehatan didalam gedung,diluar gedung serta pelayanan
di pustu dan polindes baik pelayanan kesehatan kunjungan sakit dan kunjungan sehat
(posyandu,posbindu dll).
2. Kunjungan Prolanis :
a. Kegiatan prolanis belum berjalan disebabkan belum ada arahan terbaru dari BPJS
Kesehatan terkait pelaksanaan Kegiatan prolani.
3. Rasio Rujukan Non Spesialis
a. Dalam mencapai indikator KBKP terutama indikator rasio rujukan non spesialis masih
terdapat rujukan dengan diagnosa yang mampu ditangani di puskesmas, untuk itu agar
puskesmas melakukan peer review kembali bersama BPJS terkait kesanggupan dari
144 diagnosa yang harus tuntas ditangani di Puskesmas.
b. Untuk mengatasi masalah tersebut salah satu cara jika terdapat kasus rujukan yang
dianggap mampu ditangani diuskesmas namun masih tetap saja dirujuk, agar
menggunakan metode TACC pada saat melakukan entrian data di aplikasi P-Care.

PENGELOLAAN DANA KAPITASI JKN

1 Melakukan pemeriksaan terhadap Administrasi Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi
tahun 2022:
a. Laporan SPJ tahun 2022 belum lengkap dan sudah tersusun serta terarsip dengan
baik.
b. Laporan keuangan seperti BKU, BKT, Buku Bantu Pajak, Buku Simpanan Bank dan
Buku Rincian Objek Belanja sudah lengkap dan terarsip dengan baik.
c. Laporan SPJ seperti kwitansi induk belanja operasional puskesmas,tanda terima jasa
pelayanan,dan perlajalanan dinas sudah lengkap dan terarsip dengan baik.

PENGELOLAAN DANA RETRIBUSI

1 Melakukan pemeriksaan terhadap Administrasi Pengelolaan, Penyetoran dan Pemanfaatan Dana
Retribusi tahun 2021:
a. Laporan SPJ tahun 2021 sudah lengkap dan sudah tersusun serta terarsip dengan
baik.
b. Laporan keuangan seperti BKU, BKT, Buku Bantu Pajak, Buku Simpanan Bank dan
Buku Rincian Objek Belanja sudah lengkap dan terarsip dengan baik.
c. Laporan SPJ seperti kwitansi induk belanja operasional puskesmas,tanda terima jasa
pelayanan,dan perlajalanan dinas sudah lengkap dan terarsip dengan baik.
d. Bukti Penyetoran ke Bank tersimpan dengan baik

e. Tanda Bukti Pembayaran (TBP) masih ada stok 2 unit

III. PENUTUP

Demikian laporan perjalanan dinas ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Putussibau
Pada Tanggal : 18 Agustus 2023

Yang melaksanakan Tugas

Nama Pangkat NIP Tanda Tangan

Leonard Daputra Gerry, S.ST Penata Muda Tk.I, III/B NIP. 19870602 200902 1 001
…………………..

Viktor Aristo Rogen, A.Md.Kep Pengatur Tk.I, II/D NIP. 19961003 201903 1 002
…………………..

#NAME? Tenaga Kontrak #NAME?

…………………..
 Berangkat dari : Putussibau
Pada Tanggal : 7 Agustus 2023
Ke : Putussibau Selatan 0

Plh. Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk

dan Keluarga Berencana

ADE HERMANTO, SKM., M.A.P

Pembina / IV a
NIP. 19780501 199703 1 002

Tiba di : Putussibau Selatan 0 Berangkat dari : Putussibau Selatan 0

Pada tanggal : 7 Agustus 2023 Pada tanggal : 18 Agustus 2023
Ke : Putussibau

………………………………… …………………………………
………………………………… …………………………………

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

………………………………… …………………………………
………………………………… …………………………………

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

………………………………… …………………………………
………………………………… …………………………………

Tiba di : Putussibau Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 18 Agustus 2023 dinas tersebut benat dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
Plh. Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk
dan Keluarga Berencana
 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

ADE HERMANTO, SKM., M.A.P

Pembina / IV a
NIP. 19780501 199703 1 002

CATATAN LAIN-LAIN :

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
Mengesahkan tanggal Berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan angka 8 lampiran Surat
keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/I/4/1974)
 Berangkat dari : Putussibau
Pada Tanggal : 7 Agustus 2023
Ke : Putussibau Selatan 0

Plh. Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk

dan Keluarga Berencana

ADE HERMANTO, SKM., M.A.P

Pembina / IV a
NIP. 19780501 199703 1 002

Tiba di : Putussibau Selatan 0 Berangkat dari : Putussibau Selatan 0

Pada tanggal : 7 Agustus 2023 Pada tanggal : 18 Agustus 2023
Ke : Putussibau

………………………………… …………………………………
………………………………… …………………………………

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

………………………………… …………………………………
………………………………… …………………………………

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

………………………………… …………………………………
………………………………… …………………………………

Tiba di : Putussibau Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 18 Agustus 2023 dinas tersebut benat dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
Plh. Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk
dan Keluarga Berencana
 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

ADE HERMANTO, SKM., M.A.P

Pembina / IV a
NIP. 19780501 199703 1 002

CATATAN LAIN-LAIN :

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
Mengesahkan tanggal Berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan angka 8 lampiran Surat
keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/I/4/1974)
 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11
12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12
13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13
14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17
18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18
19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21
22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22
23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23
24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24
25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26
27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27
28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28
29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29
30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32
33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33
34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34
35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35
36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36
37 37 37 37 37 37 37 37 37 37 37 37 37 37 37 37 37 37 37 37 37 37
38 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38
39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39
40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40
41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41
42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42
43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43
44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44
45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45
46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46
47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47
48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48
49 49 49 49 49 49 49 49 49 49 49 49 49 49 49 49 49 49 49 49 49 49
50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
51 51 51 51 51 51 51 51 51 51 51 51 51 51 51 51 51 51 51 51 51 51
52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52
53 53 53 53 53 53 53 53 53 53 53 53 53 53 53 53 53 53 53 53 53 53
54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54
55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55
56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56
57 57 57 57 57 57 57 57 57 57 57 57 57 57 57 57 57 57 57 57 57 57
58 58 58 58 58 58 58 58 58 58 58 58 58 58 58 58 58 58 58 58 58 58
59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59
60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60
61 61 61 61 61 61 61 61 61 61 61 61 61 61 61 61 61 61 61 61 61 61
 (DALAM WILAYAH KABUPATEN KAPUA
l.OOOcc - 1.450cc >1.450cc - 1.750cc
NO Tujuan
Pertalite Solar Pertalite Solar
1 Bika 12 12 14 14
2 Kalis 12 12 14 14
3 Mentebah 20 20 25 25
4 Bunut Hulu 40 40 45 45
5 Boyan Tanjung 40 45 50 50
6 Pengkadan 50 50 55 55
7 Hulu Gurung 60 60 65 65
8 Bunut Hilir 65 65 70 70
9 Seberuang 70 70 75 75
10 Semitau 75 75 85 85
11 Suhaid 80 80 90 90
12 Jongkong 75 75 80 80
13 Selimbau 80 80 90 90
14 Silat Hulu 90 90 100 100
15 Silat Hilir 90 90 100 100
16 Embaloh Hulu 40 40 45 45
17 Batang Lupar 60 60 65 65
18 Badau 90 90 100 100
19 Empanang 110 110 120 120
20 Puring Kencana 140 140 155 155
KABUPATEN KAPUAS HULU)
>1.750cc- 1.950cc >1.950cc - 2.250cc >2.250m ke atas

Pertalite Solar Pertalite Solar Pertalite Solar

16 16 18 18 20 20
16 16 18 18 20 20
30 30 35 35 40 40
50 50 55 55 60 60
55 55 60 60 65 65
60 60 65 65 70 70
70 70 75 75 80 80
75 75 80 80 85 85
80 80 85 85 90 90
MEN
90 90 100 100 110 110
100 100 110 110 120 120
85 85 90 90 100 100
100 100 110 110 120 120
110 110 120 120 125 125
110 110 120 120 125 125
50 50 55 55 60 60
70 70 75 75 80 80
110 110 120 120 125 125
130 130 140 140 150 150
170 170 185 185 200 200
Jenis BBM dan CC kendaraan Jenis Angkutan

BBM Pertalite >1750cc - 1950cc Angkutan Darat

BBM Pertalite >1950cc - 2250cc Angkutan Air
BBM Dexlite >2250cc
BBM Solar >2250cc
Carter Mobil
Carter Speed Boat

MENU
Sumber Dana

Dana Alokasi Khusus (DAK)

Dana Alokasi Umum (DAU)