B.

TARIF AMBULANCE PELAYANAN RUMAH SAKIT TIPE D BESERTA JARINGANNYA

Kumpulan Tarif Ambulance Rujukan

Bahan Bakar
Pendamping Kendaraan
No Jenis Kendaraan Jarak /Km Sopir BBM/LTR (PP) Keterangan
Jasa Sarana Medis/ (BBM)
/Motoris
Paramedis (Pulang-
Pergi)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
RUJUKAN
0 s/d 10 Km 20,000 20,000 30,000 30,000 3
11 s/d 50 Km 1.000/Km 1.000/Km 1.000/Km 2.700/Km 1 lt: 4,5 Km BBM
Mobil Ambulance
disesuaikan
1 (Transportasi Jalur 51 s/d 100 Km 1.000/Km 1.100/Km 1.100/Km 2.700/Km 1 lt: 4,5 Km
dengan harga
Darat) 101s/d 200 Km 1.000/Km 1.200/Km 1.200/Km 2.700/Km 1 lt: 4,5 Km pasar
>200 Km 1.000/Km 1.500/Km 1.500/Km 2.700/Km 1 lt: 4,5 Km

Besar Biaya
Jarak Jasa Pelayanan
No Rute Ambulance Pendamping Total Biaya
Biaya BBM Jasa Sarana
KM PP (KM) Sopir Medis
Perawat/Bidan
1 Dalam Wilayah Kecamatan 15,000 20,000 20,000 30,000 85,000
2 Semitau - Putussibau 187 374 1,009,800 374,000 561,000 561,000 2,505,800
3 Semitau - Sintang 137 274 739,800 274,000 411,000 411,000 1,835,800
4 Semitau - Sekadau 210 420 1,134,000 420,000 630,000 630,000 2,814,000
5 Semitau - Sanggau 261 522 1,409,400 522,000 783,000 783,000 3,497,400
6 Semitau - Pontianak 514 1028 2,775,600 1,028,000 1,542,000 1,542,000 6,887,600
7 Semitau - Singkawang 559 1118 3,018,600 1,118,000 1,677,000 1,677,000 7,490,600

BUPATI KAPUAS HULU,

FRANSISKUS DIAAN
 Lampiran I
PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU
HULU NOMOR : ….. TAHUN …..
TENTANG
PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH

STRUKTUR DAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM BERUPA PELAYANAN KESEHATAN

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS BESERTA JARINGANNYA

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

A. PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS BESERTA JARINGANNYA

BESARAN
NOMOR JENIS PELAYANAN SATUAN KETERANGAN
TARIF (Rp)
1 2 3 4 5
A. RAWAT JALAN
a. Poliklinik (konsultasi dan pemeriksaan) Kunjungan 25,000 Belum termasuk Obat dan Tindakan Medik
b. Unit Gawat Darurat (konsultasi dan pemeriksaan) Kunjungan 50,000 Belum termasuk Obat dan Tindakan Medik

B. RAWAT INAP
a. Paket rawat inap Per Hari 200,000 Belum termasuk Obat dan Tindakan Medik
b. Ruang Bersalin
1. Pelayanan persalinan
- Paket persalinan pervaginam normal oleh bidan Paket 700,000 Sudah termasuk BAKHP
1 2 3 4 5
- Paket persalinan pervaginam normal oleh dokter Paket 800,000 Sudah termasuk BAKHP
- Paket persalinan pervaginam dengan tindakan
emergency dasar Paket 950,000 Sudah termasuk BAKHP
- Pelayanan tindakan paska melahirkan :
* Manual Placenta 175,000 Sudah termasuk BAKHP
* Kuretase abortus incomplite/mola/sisa plansenta tindakan 497,000 Sudah termasuk BAKHP
* Pasang Bolus/Tampon (perdarahan) tindakan 58,000 Sudah termasuk BAKHP
* Mikrokuret Tanpa Anastesi tindakan 184,000 Sudah termasuk BAKHP
- Pelayanan pra rujukan pada komplikasi
kebidanan atau neonatal tindakan 125,000 Sudah termasuk BAKHP
2. Perawatan Bayi Baru Lahir
- Penanganan bayi baru lahir dengan penyulit tindakan 175,000 Sudah termasuk BAKHP

C. TINDAKAN MEDIK UMUM

1 Visum et Repertum Hidup (pemeriksaan luar) tindakan 120,000 Sudah termasuk BAKHP
2 Visum et Repertum Mati (pemeriksaan luar) tindakan 360,000
3 Pemakaian oksigen (Rumus = Liter x Menit x Rp.200) tindakan
4 Perawatan luka tanpa jahitan:
a. Perawatan luka kecil tindakan 12,000
b. Perawatan luka sedang tindakan 23,000
c. Perawatan luka berat tindakan 75,000
5 Explorasi luka tindakan 50,000
6 Skin traksi lokal tindakan 160,000
7 Perawatan luka 1-5 jahitan tindakan 68,000
1 2 3 4 5
8 Perawatan luka 6-10 jahitan tindakan 108,000
9 Perawatan luka 11-20 jahitan tindakan 204,000
10 Perawatan luka > 20 jahitan tindakan 340,000
11 Perawatan luka bakar:
a. Luka bakar < 5 % tindakan 50,000
b. Luka bakar 6 - 10 % tindakan 80,000
c. Luka bakar > 10 % tindakan 100,000
12 Amputasi jari (per amputasi) tindakan 220,000
13 Necrotomy tindakan 55,000
14 Drainase tindakan 150,000
15 Pasang infus tindakan 48,000
16 Pasang infus bayi tindakan 72,000
17 Suntikan tindakan 15,000
18 Skin test / tes alergi tindakan 15,000
19 Suction tindakan 15,000
20 Melakukan nebulizer tindakan 15,000
21 Irigasi mata tindakan 15,000
22 Irigasi telinga tindakan 15,000
23 Pasang elastic verban (3 inch) tindakan 15,000
24 Pemasangan dan pembacaan EKG tindakan 48,000
25 Pemasangan bedside monitor per kali tindakan 52,000
26 Pemberian makanan lewat sonde tindakan 15,000
27 Intubasi / ekstubasi tindakan 225,000
28 Pasang OGT / NGT tindakan 55,000
29 Buka NGT / NGT tindakan 45,000
1 2 3 4 5
30 Pasang WSD tindakan 450,000
31 Pemasangan gips tindakan 150,000
32 Buka gips tindakan 75,000
33 Pasang spalk tindakan 25,000
34 Pasang foley kateter tindakan 48,000
35 Lepas foley kateter tindakan 25,000
36 Lepas drain tindakan 48,000
37 Pemasangan tampon epitaksis tindakan 48,000
38 Vena Seksi dengan Anastesi Lokal tindakan 370,000
39 Sunat (Sirkumsisi) tindakan 300,000
40 Ekstraksi kuku tindakan 150,000
41 EKSTRAKSI BENDA ASING THT tindakan 150,000
42 Extirpasi kista atheroma / lipoma ganglion < 2 cm tindakan 370,000
43 Angkat corpus alienum (benda asing) tindakan 75,000
44 Punksi abses tindakan 25,000
45 Punksi ascites tindakan 225,000
46 Punksi pleura tindakan 150,000
47 Punksi lumbal tindakan 150,000
48 Punksi vesika urinaria tindakan 150,000
49 Tindakan kumbah lambung tindakan 95,000
50 Blast Punksi tindakan 80,000
51 Spooling blast tindakan 80,000
52 INSISI ABSES tindakan 50,000
53 Dilatasi Phimosis tindakan 80,000
54 Evakuasi cerumen tindakan 48,000
1 2 3 4 5
55 Resusitasi Jantung Paru (RJP) / IPPB tindakan 80,000
56 DC shock /kardioversi tindakan 300,000

D. TINDAKAN MEDIK GIGI

Cabut gigi susu per gigi Dengan Topical Anestesi tindakan 30,000 Sudah termasuk BAKHP
Cabut gigi susu per gigi dengan Injeksi tindakan 35,000
Cabut gigi tetap per gigi tindakan 45,000
Cabut gigi dengan penyulit ringan - sedang tindakan 70,000
Cabut gigi dengan penyulit berat tindakan 110,000
Perawatan pulpitis perkunjungan tindakan 60,000
Insisi Abses intra oral tindakan 70,000
Pembersihan karang gigi (per mulut) tindakan 125,000
Kuretase gingiva ringan tindakan 85,000
Tambal sementara tanpa perawatan syaraf tindakan 40,000
Tambal sementara dengan perawatan syaraf tindakan 75,000
Tambal tetap 1 bidang fuji/Achatt tindakan 100,000
Tambal sinar 1 bidang tindakan 125,000
Tindakan Medik dan Therafy Sedang I
1 Alveolectomy/Regio tindakan 100,000
2 Mucoccele tindakan 200,000
3 Epulis tindakan 250,000
4 Operlectomy tindakan 150,000
5 Frenektomi tindakan 150,000

E. POLI KIA / KB
1 2 3 4 5
Tindik telinga tindakan 45,000 Sudah termasuk BAKHP
Cryotherapy tindakan 150,000 Sudah termasuk BAKHP
USG tindakan 155,000 Sudah termasuk BAKHP
Pasang Implant tindakan 100,000 Belum termasuk BAKHP
Buka Implant tindakan 100,000 Belum termasuk BAKHP
Pasang IUD tindakan 130,000 Belum termasuk BAKHP
Buka IUD tindakan 130,000 Belum termasuk BAKHP
Pemeriksaan IVA tindakan 130,000 Belum termasuk BAKHP
TINDIK TELINGA BAYI tindakan 20,000 Sudah termasuk BAKHP
INJEKSI KB tindakan 15,000 Sudah termasuk BAKHP
INSPEKULO sesuai indikasi tindakan 50,000 Sudah termasuk BAKHP
VAGINA TUSSE / PEMERIKSAAN DALAM tindakan 25,000 Sudah termasuk BAKHP

F. MEDICAL CHECK UP SEDERHANA

1. Jasa Pemeriksaan Keterangan Sehat 15,000
2. Jasa Pemeriksaan Keterangan Kecelakaan / Kematian 15,000
3. Jasa Pemeriksaan Keterangan Kelahiran 15,000
4. Jasa Pemeriksaan Keterangan Asuransi 15,000
5. Jasa Pemeriksaan Keterangan Cuti Bersalin 15,000
6. Jasa Pemeriksaan Keterangan TT Catin 15,000
7 Jasa Pemeriksaan Keterangan Lainnya 15,000

G. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. DARAH
Leukosit 20,000
1 2 3 4 5
Laju Endap Darah (LED) 22,500
Hitung Jenis Leukosit /Diff 20,000
Trombosit 20,000
Hematokrit (PCV) 20,000
Hematokrit (MCV) 20,000
Bleeding Time (waktu pendarahan) 20,000
Clothing Time (waktu pembekuan darah) 20,000
Eritrosit 20,000
Retikulosit 20,000
Hemoglobin (Hb) 20,000
Golongan Darah 20,000
Malaria RDT 20,000
Malaria Mikroskopi 27,000
Eosinofil 25,000
Darah lengkap (Hematology Analyzer) 59,000
2. URINE
Reduksi Urine 20,000
Protein Urine 20,000
Urin Lengkap 20,000
Urobilinogen 20,000
HcG test/ Plano test 20,000
3. FAECES
Feses Rutin 30,000
4. SPUTUM
Preparat Gram 38,500
1 2 3 4 5
Preparat Jamur 23,000
5. KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 25,000
Gula Darah Puasa 25,000
Gula Darah 2 Jam PP 25,000
Cholesterol Total 31,000
HDL Cholesterol 45,000
LDL Cholesterol 60,000
Trigliserida 31,000
Asam Urat (Uric Acid) 30,000
Ureum 30,000
Creatinin 30,000
Protein Total 31,000
Albumin Urine 120,000
Albumin Darah 29,000
Bilirubin Total 30,000
Bilirubin Direk 30,000
Bilirubin Indirek 30,000
SGOT 30,000
SGPT 30,000
Natrium 72,000
Kalium 67,000
Chlorida 67,000
Calsium 42,000
Widal 45,000
1 2 3 4 5
6. IMUNOLOGI/SEROLOGI
HBsAg 45,000
HCVab 169,000
HAV 169,000
7. Analisa Sperma 134,000
8. Mantoux Test 29,000

H. PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS

1. Kesehatan Olah Raga
Jasa Instruktur Senam / Kegiatan (ibu hamil, jantung, asma, dsb) 200,000
2. Kesehatan Haji
Pemeriksaan kesehatan umum calon jamaah haji 75,000
Pembinaan kebugaran calon jamaah haji 25,000

I. PERAWATAN JENAZAH
Perawatan mayat segar tanpa pemandian & pengkafanan Tindakan 125,000
Perawatan mayat membusuk tanpa pemandian & pengkafanan Tindakan 150,000
Perawatan mayat segar dg pemandian & pengkafanan Tindakan 175,000
Perawatan mayat membusuk dg pemandian & pengkafanan Tindakan 220,000
Mayat segar dengan luka ringan - sedang (remondelling) Tindakan 65,000
Mayat segar dengan luka berat (remondelling) Tindakan 125,000
Mayat membusuk dengan luka ringan-sedang (remondelling) Tindakan 90,000
Mayat membusuk dengan luka berat (remondelling) Tindakan 150,000
Pengawetan mayat Tindakan 600,000
1 2 3 4 5

BUPATI KAPUAS HULU,

FRANSISKUS DIAAN
 TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS BESERTA JARINGANNYA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

B. PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS BESERTA JARINGANNYA

TUJUAN : WILAYAH SE- KABUPATEN KAPUAS HULU
KOMPONEN TARIF
BBM/LITER
NOMOR JALUR JARAK/ KM JASA SARANA JASA SUPIR/MOTORIS JASA PARAMEDIS KETERANGAN
(PERGI) (PERGI) (PERGI) (PULANG PERGI)
1 DARAT 0 s/d 10 15.000 20.000 30.000 1 Ltr : 4,5 KM
2 DARAT 11s/d 50 500 / km 2.500 / km 3.500 / km 1 Ltr : 4,5 KM *BBM MENYESUAIKAN HARGA PASAR DI
SPBU/KIOS BBM * CARTER
3 DARAT 51 s/d 100 500 / km 1.500 / km 2.500 / km 1 Ltr : 4,5 KM
MENYESUAIKAN HARGA PASAR
4 DARAT 101 s/d 200 1.000 / km 1.500 / km 2.000 / km 1 Ltr : 4,5 KM DITAMBAH JASA PARAMEDIS
5 DARAT > 200 1.000 / km 1.500 / km 2.000 / km 1 Ltr : 4,5 KM
100.000/
BUNUT HILIR 250000/RUJUKAN 300.000/RUJUKAN JUMLAH BBM MENYESUAIKAN PADA
AIR (AMBULAN RUJUKAN BBM MENYESUAIKAN HARGA PASAR DI
6 PERATURAN BUPATI TENTANG KETENTUAN DAN
PUSKESMAS) SPBU/KIOS BBM
100.000/ STANDAR PERJALANAN DINAS
EMBALOH HILIR 200.000/RUJUKAN 250.000/RUJUKAN
RUJUKAN
BUNUT HILIR 300.000/RUJUKAN
7 AIR (CARTER) CARTER MENYESUAIKAN HARGA PASAR
EMBALOH HILIR 250.000/RUJUKAN

BUPATI KAPUAS HULU,

FRANSISKUS DIAAN
 TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS BESERTA JARINGANNYA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

C. PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS BESERTA JARINGANNYA

TUJUAN : SINTANG, MELAWI, SEKADAU, SANGGAU, WILAYAH PONTIANAK, SINGKAWANG
KOMPONEN TARIF
BBM/LITER
NOMOR JARAK/ KM JASA SARANA JASA SUPIR/MOTORIS JASA PARAMEDIS
(PERGI) (PERGI) (PERGI) (PULANG PERGI)
1 0 s/d 50 500 / km 2.500 / km 3.500 / km 1 Ltr : 4,5 KM

2 51 s/d 100 500 / km 1.500 / km 2.500 / km 1 Ltr : 4,5 KM

3 101 s/d 200 500 / km 1.500 / km 2.000 / km 1 Ltr : 4,5 KM

4 > 200 500 / km 1.500 / km 2.000 / km 1 Ltr : 4,5 KM

IBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS BESERTA JARINGANNYA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

S BESERTA JARINGANNYA

KETERANGAN

*BBM MENYESUAIKAN HARGA PASAR DI

SPBU/KIOS BBM *JIKA CARTER
MENYESUAIKAN HARGA PASAR
DITAMBAH JASA PARAMEDIS

BUPATI KAPUAS HULU,

FRANSISKUS DIAAN
A. PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT TIPE D BESERTA JARINGANNYA

BESARAN TARIF
NO JENIS LAYANAN SATUAN KETERANGAN
(Rp)

I Pendaftaran/Kartu Berobat
1 Pendaftaran Pasien Baru Per pasien 20,000
Hanya dikenakan tarif
2 Pendaftaran Pasien Lama Per pasien 10,000
satu kali
3 Pasien Hilang Kartu Berobat Per pasien 5,000
II Visum Et Repertum Dan Perawatan Jenazah
1. Visum Et Repertum
a. Jenazah (Pemeriksaan Luar) 300,000
b. Jenazah (Pemeriksaan Dalam) 800,000
c. Laka Lantas 200,000
d. KDRT 200,000
e. Pencabulan (Bercak Darah / Mani / Swab Vagina) 200,000
f. Persetubuhan (Bercak Mani / Swab Vagina) 200,000
2. Perawatan jenazah
a. Pemulasaran Jenazah Bayi/Anak 355,000
b. Pemulasaran Jenazah Dewasa 475,000
c. Tindakan Formalin Jenazah Anak 885,000
d. Tindakan Formalin Jenazah Dewasa 1,500,000
III Tarif Ruang Perawatan (Minimal 1 Hari) diluar tindakan dan jasa tenaga kesehatan

1. ICU Hari 950,000 tanpa obat

2. One Day Care ( > 4 jam ) Hari 400,000 tanpa obat
3. VIP Hari 500,000 tanpa obat
4. Kelas I Hari 400,000 tanpa obat
5. Kelas II Hari 300,000 tanpa obat
6. Kelas III Hari 250,000 tanpa obat
7. Perinatologi Hari 250,000 tanpa obat
8. Kamar Operasi:
a. Operasi Kecil Hari 500,000 tanpa obat
b. Operasi Sedang Hari 1,200,000 tanpa obat
c. Operasi Berat Hari 3,500,000 tanpa obat
9. Kamar Jenazah
a. Penyimpanan Jenazah Ruangan Biasa Hari 100,000
b. Penyimpanan Jenazah Ruangan Cool Storage Per 24 Jam Hari 250,000
10. Incubator 75,000

Tarif Jasa Konsultasi (Dokter Umum/ gigi, Spesialis, Konsultasi Gizi, Psikologi) dan Jasa
IV
Visit Dokter
1 Konsultasi dokter Umum (Poli Umum) Kali Per Pasien 50,000 tanpa obat
2 Konsultasi dokter Umum (IGD) Kali Per Pasien 75,000 tanpa obat
3 Konsultasi dokter Gigi Kali Per Pasien 50,000 tanpa obat
4 Konsultasi Gizi/Visite Kali Per Pasien 30,000 tanpa obat
5 Konsultasi Gigi Kali Per Pasien 30,000 tanpa obat
6 Konsultasi Psikologi Kali Per Pasien 50,000 tanpa obat
7 Konsultasi dokter Spesialis Kali Per Pasien 100,000 tanpa obat
8 Visit dokter Umum / Kali / Pasien tanpa obat
a. VIP Kali Per Pasien 125,000 tanpa obat
b. Kelas I Kali Per Pasien 100,000 tanpa obat
c. Kelas II Kali Per Pasien 75,000 tanpa obat
d. Kelas III Kali Per Pasien 50,000 tanpa obat
9 Visit dokter spesialis / Kali / Pasien
a. VIP Kali Per Pasien 175,000 tanpa obat
b. Kelas I Kali Per Pasien 150,000 tanpa obat
c. Kelas II Kali Per Pasien 125,000 tanpa obat
d. Kelas III Kali Per Pasien 100,000 tanpa obat

V Tindakan Keperawatan dan Gawat Darurat

1. Tindakan Keperawatan
a Pemberian Obat Injeksi / Kali Tindakan 15,000 tanpa obat
b Pemasangan Infus Dewasa Tindakan 50,000 tanpa obat
c Pemasangan Infus Bayi / Anak < 18 Tahun Tindakan 75,000 tanpa obat
d Pemasangan NGT / OGT Tindakan 85,000 tanpa obat
e Lepas NGT / OGT Tindakan 45,000 tanpa obat
f Skin test Tindakan 15,000 tanpa obat
g Pemasangan Kateter Tindakan 85,000 tanpa obat
h Lepas Kateter Tindakan 45,000 tanpa obat
i Nebulizer / Pemakaian Tindakan 60,000 tanpa obat
j Perawatan Luka Kecil/ TINDAKAN Tindakan 20,000 tanpa obat
k Perawatan Luka Sedang/ TINDAKAN Tindakan 30,000 tanpa obat
l Perawatan Luka Besar/ TINDAKAN Tindakan 80,000 tanpa obat
m Pasang collar Neck Tindakan 50,000 tanpa obat
 BESARAN TARIF
NO JENIS LAYANAN SATUAN KETERANGAN
(Rp)

n Suction Tindakan 40,000 tanpa obat

o Irigasi Mata Tindakan 25,000 tanpa obat
p Irigasi Telinga Tindakan 25,000 tanpa obat
q Pemberian Makanan Lewat Sonde/ NGT Tindakan 20,000 tanpa obat
r Pasang WSD Tindakan 450,000 tanpa obat
s Pasang Gips Tindakan 150,000 tanpa obat
t Buka WSD Tindakan 75,000 tanpa obat
u Buka Gips Tindakan 75,000 tanpa obat
v Sirkumsisi Tindakan 400,000 tanpa obat
w Heacting 1-5 jahitan Tindakan 68,000 tanpa obat
x Heacting 6-10 jahitan Tindakan 108,000 tanpa obat
y Heacting 11-20 jahitan Tindakan 204,000 tanpa obat
z Heacting Berat > 20 jahitan Tindakan 340,000 tanpa obat
z Heacting Berat > 50 jahitan Tindakan 1,000,000 tanpa obat
aa Aff heacting perjahitan Tindakan 7,000 tanpa obat
bb Insisi abses Tindakan 200,000 tanpa obat
cc Lepas drain Tindakan 50,000 tanpa obat
dd Pemasangan tampon epitaksis Tindakan 50,000 tanpa obat
ee Angkat cropus alienum Tindakan 95,000 tanpa obat
ff Pasang elastis perban,ARM Sling,Ransel Verban Tindakan 30,000 tanpa obat
gg Perawatan luka bakar <5% Tindakan 65,000 tanpa obat
hh Perawatan luka bakar 6-10% Tindakan 95,000 tanpa obat
ii Perawatan luka bakar >10% Tindakan 115,000 tanpa obat
jj Necrotomi Tindakan 75,000 tanpa obat
kk Ekstraksi kuku Tindakan 200,000 tanpa obat
ll Drainase Tindakan 150,000 tanpa obat
mm Pasang Spalak Tindakan 25,000 tanpa obat
nn Punksi Abses Tindakan 25,000 tanpa obat
oo Punksi Ascites Tindakan 225,000 tanpa obat
pp Punksi Pleura Tindakan 150,000 tanpa obat
qq Punksi Lumbal Tindakan 150,000 tanpa obat
rr Punksi Vesika Urinaria Tindakan 150,000 tanpa obat
ss Kumbah Lambung Tindakan 95,000 tanpa obat
tt Blast Punksi Tindakan 80,000 tanpa obat
uu Spooling Blast Tindakan 80,000 tanpa obat
vv Dilatasi Phimosis Tindakan 80,000 tanpa obat
ww Ekstraksi Serumen Tindakan 48,000 tanpa obat
xx Personal Hygiene Tindakan
zz Suspeck Covid-19 Tindakan 786,000 tanpa obat
aaa Konfirmasi Covid-19 Tindakan 786,000 tanpa obat
1) Memandikan, cuci rambut dan sikat gigi / hari Tindakan 30,000 tanpa obat
2) BAB dan BAK / hari Tindakan 30,000 tanpa obat
3) Perawatan Kebersihan Telinga dan Gigi Tindakan 30,000 tanpa obat

2. Tindakan Gawat Darurat dan Anesthesi Non Bedah

a. Sederhana, terdiri dari tindakan antara lain: Tindakan 100,000

tanpa obat
1) Pemasangan Infus
2) Selang Hidung/Oral
b. Kecil, terdiri dari tindakan antara Iain : Tindakan 325,000
tanpa obat
1) Pemasangan Balon Esofagus
2) Resusitasi neonatus dan Penggunaan Resusitator
3) Resusitasi dengan Intubasi
4) Pemasangan CVP Catheter
5) Bilas Lambung
6) Resusitasi CPR + Defibrilator
VI Tindakan Medik Anesthesi Operatif

= 1 / 3 X Tindakan Bedah Yang Dilakukan

VII Tindakan Bedah Umum

1. TINDAKAN SEDERHANA :
a. Angkat Jahitan Tindakan 175,000 tanpa obat
 BESARAN TARIF
NO JENIS LAYANAN SATUAN KETERANGAN
(Rp)

b. Cuci luka kecil / Ganti Balut Tindakan 175,000 tanpa obat

c. Necrotomy kecil Tindakan 175,000 tanpa obat
d. Pasang / Cabut Tampon Tindakan 175,000 tanpa obat
f. Jahit Luka Kecil (15 Jahitan) Tindakan 175,000 tanpa obat
g. Perawatan Luka Tanpa Jahitan Tindakan 175,000 tanpa obat
h. Biopsi Kecil Tindakan 175,000 tanpa obat
i. Ekstrasi Kuku Tindakan 175,000 tanpa obat
j. Eksisi Keloid s/ d < 5 cm Tindakan 175,000 tanpa obat
k. Insisi Abses Kecil Tindakan 175,000 tanpa obat
l. Injeksi vena cort/Ganglion Tindakan 175,000 tanpa obat
m. Eksisi Clavus Tindakan 175,000 tanpa obat
n. Ekstirpasi Tindakan 175,000 tanpa obat
O. Nekrotomi Sederhana Pasang Spalk Tindakan 175,000 tanpa obat

2. Kecil, terdiri dari tindakan antara lain : (per item) Tindakan 932,000
tanpa obat
a. Biopsi
b. Eksisi Keloid s d > 5cm
C. Jahit Luka Sedang > 10 cm
d. Insisi Furunkel / Abses sedang
e. Kista / Limpoma / Ganglion s / d 8 cm

3. Sedang, terdiri dari tindakan antara lain : (per item) Tindakan 6,250,000
tanpa obat
a. Perawatan Luka Bakar s / d < 10 %
b. Insisi Abses Glutea / mamae
c. Venasectie
d. Haemoroid Externa / Thrombectomi
e. Cysta Atherom
f. Amputasi jari
g. Injeksi Hemaroid
h. Skin Graf
i. Fibro Adenoma Mamae
j. Amputasi Jari Berat
k. Apendictomy / Herniotomy Sederhana
1. Ekstirpasi Kista Limpoma
m. Ganglion > 8cm
n. Eksisi Keloid > 8 cm
O. Kolostomi
p Ganglion dengan Anesthesi Umum
q Mastectomy Sederhana Excisi Tumor
r. Hemioraphy
s. Cimino Shunt A V Shunt Paerifer
t. Varises Hemaroid Internal
u. Hematum
v. Dermabrasi
w. Gastroscopy/Concloncopy pro kauterbiopsi
x. Drain Heater Pecutaneous
y. Repair Luka Robek pada Wajah

4. Besar, terdiri dari tindakan antara lain : (per item) Tindakan 10,100,000
tanpa obat
a. Kanker Kulit
b. Extirpasi Kista Struma Parotis Superfisial
c. Dermoid Besar
d. Kista Besar
e. Limpoma Besar
f. Stoma pada Gastar
g. Fistulectomi Perianal Umbilical
h. Sub Total Strumectomi
i. Unilateral Strumectomi
j. Mastectom Extended
k. Hernia dengan Komplikasi Inkarserata
l. Andenectomy Imperporated
m. Colectomy, cholecystectomy, spelenectomy
n. Palatoplasty dan Labio Du lex Total
O. Herniotomi Bilateral
p. Embolectomy
q. Hemicoletomy
r. Glassectomy
S. Lobectomy
t. Risksi Usus Gestericolon
 BESARAN TARIF
NO JENIS LAYANAN SATUAN KETERANGAN
(Rp)

u. Neurofibroma Multiple
v. Kelainan Bawaan dimuka
w. Apendektomi dengan laparatomy
x. Thorakotomi
Repair Veskuler
z. Reseksi Mandibula Pada Tumor C ste Skin
aa. Graffin Luas
bb Wide Excisi Pada CA
cc Subtotal Strumectomi
dd Splenektomi
ee Laparotomi Eksplorasi
ff Debridemen dengan Necrotomic

5. Khusus, terdiri dari tindakan antara lain : (per item) Tindakan 15,285,000
tanpa obat
a. Hemicolectomi
b. Peumactomi
c. Portal Hepertermi
d. Total Mandibulectomi
e. Regional Perfusi
f. Graffin Vaskular
g. Transeksi
h. Riseksi Hepar
i. Gastrostomi Bilroth 1 & 2
j. Mega Kolon Hierchprung
k. Pangkreaktomi
1. Reseksi Osofagus + Inteosisi Kolon
m. Operasi Laparoskopi
n. Coronary By Pass
o. Miles Operation
p. Atrasia Esofagus
q Aplenektomi Partial
VIII Tindakan Medik Bedah Orthopedik (per item)
1. Sederhana, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan 621,000 tanpa obat
a. Pasang Gip
b. Pasang Rangsel
c. Buka Gip
2. Kecil, terdiri dari tindakan antara lain : (per item) Tindakan 2,680,000 tanpa obat
a. Pasan Traksi
b. Gip Koreksi
c. Cabut Keira/Pin
d. Reposisi Luar dengan Lokal
e. Amputasi Kecil
f. Reposisi Frakture Tertutu Sederhana
g. Reposoisi Dislokasi Sendi Kecil Tertutup
h. Jahit Tendon Alagia
i. Perawatan Luka Otot (Luas)
3. Sedang, terdiri dari tindakan antara lain : (per item) Tindakan 6,870,000
tanpa obat
a. Ganglion Poplitea
b. Fiksasi Eksternal/Internal Sederhana
c. Debridement Frakture Terbuka
d. Kelainan Jari /Ekstrimitas
e. Disertikulasi
f. Fraktur Terbuka
g. Luka Besar pada Otot
h. Reposisi Dislokasi Sendi Tertutup
4. Besar, terdiri dari tindakan antara lain : (per item) Tindakan 11,410,000 tanpa obat
a. Os Clavikula
b. Amputasi Sedang
c. Jahit Rupture Tendo Multiple
d. Technoplasty
e. Eksisi Synomoma/Bursitis
f. Open Reduksi Pada Dislokasi
g. Fraktur Cruris Open Reduksi
h. Amputasi Besar
i. Koreksi CTEV
j. Laminektomi dengan Fiksasi Interna Sternal
k. Riseksi Tulang
1. Rekonstruksi Defek / Kelainan Tubuh yang Komplek
m. Salvaging Operasi Mikro
n. Skingrafing Yang Luas
o. Kontraktur Yang Komplek
 BESARAN TARIF
NO JENIS LAYANAN SATUAN KETERANGAN
(Rp)

p. Fraktur Shaft Femur

q. Amputasi Transmedular

5. Khusus, terdiri dari tindakan antara lain : (per item) Tindakan 13,417,000
tanpa obat
a. Athroscopy
b. Amputasi Forequater
c. Amputasi Hind quarter
d. Frakture Yang Komplek
e. Ganti Sendi (Total Knee)
f. Microsurgery
g. Scoliosis
h. Spondilitis
i. Bone Graff Transplantasi
IX Tindakan Medik Urologi

1. Sederhana, terdiri dari tindakan antara lain (per item) : Tindakan 85,000
tanpa obat
a. Pasang Kateter
b. Water Dringking Test

2. Kecil, terdiri dari tindakan antara lain (per item) : Tindakan 950,000
tanpa obat
a. Sirkumsisi
b. Spooling Kateter Uretra
c. Businasi
d. Dorsumsisi
e. Vasektomi
f. Meototomi
g. Sirkumsisi dengan Phymosisi
3. Sedang, terdiri dari tindakan antara lain (per item) : Tindakan 5,900,000 tanpa obat
a. Hydrocle
b. Sectio Alta
c. Cystoscopy
d. Biopsi Jarum pada Testis
e. Biopsi Jarum pada Prostat
f. Suprapubik Sistostomi
g. Urethrostomi
h. Urethtrolitomi
i. Dekompresi Pismus dengan Anesthesi Lokal

4. Besar, terdiri dari tindakan antara lain(per item) : Tindakan 9,925,000

tanpa obat
a. Open Renal Biopsi
b. Impant Penis
c. Operasi Palemo
d. Lithotrypsi
e. TUR Turno Uretra
f. Businasi Ureter
g. Nefrostomi Percutan
h. Eksisi Tumor Ganas Penis
i. Operasi Yonhanson I dan Il
j. Hipospedia Tipe Penil Distal
k. Orchidektomi
1. Spermatocele
m. Drainage Periureter
n. Torsio Testis
o. Orchidektomi Extended
p. Prostatektomi Terbuka
q. Litetriple Batu Kandung Kencing
r. Divertikulektomi Besar
s. Operasi Urachus Persisten
t. Revisi Ruptura Kandung Kencing
u. Ureterolitotomi
v. Neoimplantasi Ureter
w. Tranutero-Uterostomi
x. Nefrostomi Terbuka
y. Nefrostomi Sederhana
z. Nefrostomi Partial
aa. Heminefrotomi
bb. Rekonstruksi Rupture Ginjal
cc. Riseksi Kista Ginjal
dd. Pyololithotomi
 BESARAN TARIF
NO JENIS LAYANAN SATUAN KETERANGAN
(Rp)
ee. Cystectomi
ff. Uretrotomi Interna (Sachae)
gg. HipuspadiaTipe Sakrotal Perineal
hh. Bivalve Nefrotomi
ii. Percutan nefrolitrhrotripsi
jj. Urethroplasi
kk. Prostestic Testis
5. Khusus, terdiri dari tindakan antara lain (per item) : Tindakan 13,715,000
tanpa obat
a. Tur Prostata
b. Tur Tumor Buli-Buli
c. ESWL
d. Vasectomi Mikroskopis
e. Emaskulinasi
f. Retroperitoneal
g. Lytadenektomi
h. Pemasangan Alloplastik Spermatokel
i. Prostatektomi Ektrovia Vesika
j. Radikal Nefrektomi
k. Nefroureterektomi den an Riseksi vesika
1. Operasi phechrmasitoma
m. Operasi Sindroma Addison
n. Transplantasi Ginjal
o. Radikal Cystostomi
p. Uretroplasty
q. Explorasi Testis Mikro Surgery
r. Mikrosurgery Ligasi vena Spermatika Ileal condoit
s. Longtodinal Nefrolithotomi
X Tindakan Medik Kebidanan dan Penyakit Kandungan
USG 2 Dimensi tanpa obat
1. Tindakan 250,000
(Dokter Spesialis) tanpa obat
USG 2 Dimensi tanpa obat
Tindakan 200,000
(Dokter Umum) tanpa obat
USG 2 Doppler tanpa obat
Tindakan 200,000
(Dokter Spesialis) tanpa obat
USG 2 Doppler tanpa obat
Tindakan 150,000
(Dokter Umum) tanpa obat
USG 3-4 Dimensi tanpa obat
Tindakan 325,000
(Dokter Spesialis) tanpa obat
USG 3-4 Dimensi tanpa obat
Tindakan 300,000
(Dokter Umum) tanpa obat
USG Transvaginal tanpa obat
Tindakan 275,000
(Dokter Spesialis) tanpa obat
USG Transvaginal tanpa obat
Tindakan 225,000
(Dokter Umum) tanpa obat

2. Sederhana, terdiri dari tindakan antara lain (per item) :

a Pap Smear
Tindakan 655,000
(Dokter Spesialis) tanpa obat
Pap Smear 600,000
Tindakan
b (Dokter Umum) tanpa obat
Pemeriksaan IVA 250,000
Tindakan
(Dokter Umum) tanpa obat
c Pasang/Extraksi IUD 655,000
Tindakan
(Dokter Spesialis)
tanpa obat
d Pasang/Extraksi IUD 600,000
Tindakan
(Dokter Umum)
tanpa obat
e Pasang/Cabut Implant 655,000
Tindakan
(Dokter Spesialis)
tanpa obat
f Pasang/Cabut Implant 500,000
Tindakan
(Dokter Umum) tanpa obat
g Suntik 3 Bulan (Depo) Tindakan 50,000 tanpa obat
h. Suntik 1 Bulan (cyclo) Tindakan 50,000 tanpa obat
j Kauterisasi Condiloma Tindakan 655,000 tanpa obat
k Biopsi Servik Tindakan 655,000 tanpa obat
l Pasang Pesarium Tindakan 655,000 tanpa obat
m. Inspekulo Tindakan 50,000 tanpa obat

3. Kecil, terdiri dari tindakan antara lain (per item) : Tindakan 2,200,000
tanpa obat
a. Mikro Kuret
b. Ekstirpasi Condiloma
c. Ekstirpasi Kista Vagina
d. Ekstirpasi IUD yang sulie
 BESARAN TARIF
NO JENIS LAYANAN SATUAN KETERANGAN
(Rp)
e. Doulas Functie
f. Kolpottomi Posterior
g. Plasenta Manual
h. Parineal hecting pada rupture total
h. Kuretase dengan Narcose Umum
Tindakan per
4. Sedang, terdiri dari tindakan antara lain : 5,950,000
pasien tanpa obat
a. Insisi Abses Bartholini
b. Embriotomi
c. Servik incompleiant
d. Dilatasi Servik dengan Narcose
e. Kuretase Molahidatidosa
f. Othsusen Sesponeal
g. Kuretase Missed Abortion
h. Heacting Abdominal
i. Laparotomi Percobaan
j. Eksplorasi Vagina
k. Adhesiolisis
1. Parineal Heacting Pada Ructure Total
m. Sectio Caeseria
n. Translokasi IUD
o. Sirklase Serviks
p. Eksisi Konisasi
Tindakan per
5. Besar, terdiri dari tindakan antara lain : 9,925,000
pasien tanpa obat

a. Sectio Caesaria dengan Penyulit

b. Hyterektomi
c. Kehamilan Etopik Terganggu
d. Laparotomi Pada Rupture
e. Uterus SC Klasik
f. Kista Vagina
g. Manchester Fortegil
h. Miomektomi
i. Repair Fistel
j Salfingoforectomi
k. Operasi Tumor Jinak Ovarium
1. Reseksi Adenamiosis
m. Salfingektomi
n. Kistektomi
Tindakan per
6. Khusus, terdiri dari tindakan antara lain : 12,550,000
pasien tanpa obat
a. Tubo Plastik Mikroskopi
b. Panhyterektomi
c. Operasio-operasi Radikal
d. Debulking
e. Laparaskopy Operatif
f. Operasi Tumor Ganas Ovarium
g. Surgical Starging
h. Vulvektomi
XI Tindakan Khusus
1. Ruang Bayi
a. Aspirasi Sumsum Tulang Tindakan 750,000 tanpa obat
b. Lumbal Punksi Tindakan 750,000 tanpa obat
c. Transfusi Tukar Tindakan 550,000 tanpa obat
d. Umbilical Catheter Tindakan 350,000 tanpa obat
e Perawatan Tali Pusat Tindakan 60,000 tanpa obat
f. Cairan Intra Oseus Tindakan 310,000 tanpa obat
g. Perawatan Bayi baru lahir Tindakan 200,000 tanpa obat
h. Menghangatkan bayi dengan infant warmer Tindakan 58,750 tanpa obat
j Tindakan Resusitasi / Suction Tindakan 160,000 tanpa obat
k. Monitor Sp02 Tindakan 155,000 tanpa obat
l. Pemasangan CPAP Sederhana Tindakan 50,000 tanpa obat
m. Pemasangan NIV, CPAP Tindakan 131,500 tanpa obat
n. Injeksi Vitamin Kl Neo K Tindakan 60,000 tanpa obat
o. Salap Mata kanan kiri/ tetes Tindakan 30,000 tanpa obat
p. Pemasangan 02 pasien selama dirawat Tindakan 75,000 tanpa obat
q. Injeksi HBO Tindakan 60,000 tanpa obat
r Pemeriksaan SHK Tindakan 60,000 tanpa obat
s Tindik Telinga Tindakan 50,000 tanpa obat
XII Tindakan Medik Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorokan
1. Sederhana, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan 155,000 tanpa obat
a. Spooling Serumen Telinga
b. Paracintese Telinga
c. Pengobatan Epistaxsis
 BESARAN TARIF
NO JENIS LAYANAN SATUAN KETERANGAN
(Rp)
d. Ekstraksi Corpus Alienum
2. Kecil, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan 1,085,000 tanpa obat
a. Extraksi Corpus Alienum dengan penyulit
b. Cuci Sinus
c. Labulaplasti 1 Telinga
d. Pemasangan Tampon Bulog
e. Insisi Mastoid Abses
f. Explorasi Nasapharing
g. Pengambilan Cerumen Prob di OK
h. Kaustik pada THT
i. Cyrosurgery
j. Lobuloplasti 2 Telinga
k. Audiometri
l. Impedence Audiometri
m. Free Field Test
3. Sedang, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan 6,550,000 tanpa obat
a. Extirpasi Polip
b. laryngoscopy
c. Antrosthomi Sinus
d. Oeseophagoscopi pro inspeksi
e. Resposisi Hidung Lokal
f. Tonsilektomi
g. Turbinektomi
h. Conchotomi Septum Reseksi
i. Adeniodektomi
j. Polipektomi Hidung
k. Sobloxatio Concha
l. Reposisi Os nasal dengan Bius
m. Laryngoscopy pada Anak
n. Tracheastomy
o. Dekamulasi Postrceotomy
p. Bronchoscopy Pro Extrasi
q. Septum Reseksi
r. Lingouplasty
4. Besar, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan 8,950,000 tanpa obat
a. Mastodektomi
b. Operasi Caldweeil Lud
c. Fronto Ethomidektomi Extranase
d. Rhinoplasty
e. Rekonstruksi Hidung
f. Operasi Tumor Cavum Nasi / Sinus Paranasal
g. Tympenoskopi Mikroskopik
h. Explorasi Tumor telinga Dalam
i. Bedah Mikro laryng
j. Dekrompresi Facialis
k. Lanringotissue
1. Operasi Angiofibroma
m. Fare Head Flap
n. Eksplorasi Laring
o. Mastoidektomi Radikal
p. Neurektomi Saraf Vidian
q. Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal)
r. Rinotomi Lateral
5. Khusus, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan 11,850,000 tanpa obat
a. Maxillektomi
b. Mandilektomi Totalis
C. tympanoplastik
d. Transplantasi Cochlea
e. Fungsional Endoscopy Sinus Surgery
f. Glisktomi Total
g. Myocutaneus Flap
h. Radikal Neck Desection
i. Stapedektomi
j. Temporal Bone Resections
k. Timpano Plastik
XIII Tindakan Penyakit Dalam
1. Kecil, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan 911,000 tanpa obat
a. Punksi Acitaes/Hepar
b. Gastroscopy Pro Diagnostik
c. Step Master Test (Kardiologi)
d. Tes Kulit Untuk Susce tebil
e. Tes Kulit Untuk Hypersensityf
f. Tes Basal Metabolisme
g. Punksi Pleura
2. Besar, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan 2,550,000 tanpa obat
a. Test Fungsi Jantung Yang Tidak Termasuk Elektromedik
 BESARAN TARIF
NO JENIS LAYANAN SATUAN KETERANGAN
(Rp)

b. Tindakan Emergency Jantung Resusitasi O en Resusitasi

c. Tes Alergi (10 Test)
3. Khusus, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan 5,743,000 tanpa obat
Semua Jenis Pemeriksaan Endoscopi
XIV Tindakan Medik Penyakit Paru-Paru
1. Sederhana, terdiri dari tindakan antara lain :
Nebulizer Pemakaian Tindakan 60,000 tanpa obat
2. Kecil, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan 755,000 tanpa obat
a. Test Spirometri
b. Test Fungsi Paru
c. Punksi Pleura
d. IPPB
3. Besar, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan 2,875,000 tanpa obat
a. WSD
b. Bronchocopy
XV Tindakan Penyakit Mata
1. Sederhana, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan 145,000 tanpa obat
a. Test Visus
b. Tonometri
c. Spoling Bola Mata
d. Epilasi Bulu Mata
e. Funduscopy
f. Pemeriksaan fokus Mata
2. Kecil, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan 755,000 tanpa obat
a. Kalasion
b. Granolum/Cystsa
c. Milium
d. Papilon
e. Hordeulum
f. Extraksi Corpus Allenum
g. Extraksi ca. Oxalat
h. Jahit Luka Kecil Palpebra
i. Pinguicula
j. Biopsi Adneksa
k. Probing Ductus Naso Lacrimalis
l. Canthirapi/Tansorapi/Tansotomi
3. Sedang, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan 2,725,000 tanpa obat
a. Pterigium
b. Entropion
c. Parasintesis
d. Eviserasi
e. Klap Conyunctive
f. Rekanalisasi Ruptur Canal

4. Besar, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan 4,750,000

tanpa obat
a. Katarak
b. Enuklessi
c. Trabulektomi
d. Strabimus
e. Blepa Roplastik
f. Ablassio
g. Cyolodialise
h. Daedorhinostomi
i. Ptosis Plastik Rekonstruksi
j. Excenterasi
k. Heacting Cornea
1. Destroyed eye
5. Khusus, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan 9,725,000 tanpa obat
a. Vitrektomi
b. Laser
c. Orbitotomi
d. Korpol dengan Fluoroskop
e. Tranplantasi Cornea/Keratoplasty
XVI Tindakan Bedah Syaraf
1. Besar, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan 12,775,000
tanpa obat
a. Boorgat Cranial
b. Countinuous Verticuler Drainage
c. Ekterpasi kista dermoid/epidermaoid cranial
d. Riseksi Ligamentum carpi Trausversum
e. Reposisi/Koreksi Impresi Kecil Tanpa subturnal
f. Hematom
g. Trepanasi Hematoma Epidural Subdural
h. Eksplorasi Plexus servicalis, Branchialis, lumbusacralis
 BESARAN TARIF
NO JENIS LAYANAN SATUAN KETERANGAN
(Rp)

i. Sympathectomi Saraf Vertebrata

j. Larinestomi Larinostomi
k. Operasi Arteri Carotis
l. Tranposisi saraf Perifer
m. Reposisi Fraktur Cranium
n. Ekstracranial drainase Liquar Verticulo eritoneal
o. Chordotomi

2. Khusus, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan 18,015,000

tanpa obat
a. Cranitomi Eksplorasi proses desak
b. Ruang Kepala (Tumor Intra cranium)
c. Cranium Sub-Occipital
d. Craniplasty
e. Rekonstruksi Craniocerebral Traumatik
f. Rekonstruksi Menigoe neophalocelemyelocele (Sfina Bifida)
h. Ekstrakeranial drainase liquar : Ventrikulo Fusi Corpus Vertebrace
i Neorocanastomosis/transplantasi Rekonstruksi saraf Perifer
k Craniotomi Duraplasy
l. Neuro Vasculer Decompresi Trigeminal
m Clipping Aneurisma, AV, Malformasi
XVII Tindakan Bedah Mulut Tindakan 9,805,000 tanpa obat
1. Kista Jaringan Lunak Enuklesi
2. Kista Jaringan Lunak Marsupilalisasi
3. Kista Jaringan Keras Enuldeasi
4. Fraktur Maxila le Fort Reposisi Imobilisasi
5. Eksisi Hyper Plastikmukosa
6. Penutupan Fisatula Oro Riseksi Rahang Bawah hemimandibulektomi
7. Marginal Segmental
8. Riseksi Rahan Atas
9. Antral, Tumor meos
10. Ostemyelitis
11. Condilektomi
12. Fraktur mandibula reposisi
13. Insersi Implant
14. Condilektomi
15. Arthoplasy
16. Glusektomi Total
17. Eksesi Tumor anak secara Intoto
18. Eksesi Tumor Jaringan Keras
19. Rekonstruksi Velopharyngeal
20. Rekonstruksi Palatum Durum
21. Craft Tulang
22. Fraktur Rahang
23. Micrati
24. Anelcelasloma
25. Fistula Vestellar
26. Fistula Oronassal
XVIII Tindakan Gigi dan Mulut
1. Sederhana, terdiri dari tindakan antara lain (per item) :
a. Cabut Gigi tetap 1 elemen Tindakan 75,000 tanpa obat

b. Insisi Abses Sederhana Tindakan 75,000

tanpa obat

c. Scallinplak kalkulus/Scalling Plack Kalkulus Tindakan 75,000

tanpa obat

d. Aplikasi flour per kuadran Tindakan 50,000

tanpa obat

e. Cabut gigi susu atau gigi sulung 1 elemen Tindakan 35,000

tanpa obat

f. Tambalan Sementara Tanpa Perawatan Syaraf Tindakan 45,000

tanpa obat

g. Tambalan Sementara Dengan Perawatan Syaraf Tindakan 80,000

tanpa obat

h. Kuratase Ginggiva Ringan Tindakan 90,000

tanpa obat

i Tumpatan Permanen gigi Susu perkapita Tindakan 100,000

tanpa obat

j. Tumpatan Permanen gigi tetap perkapita Tindakan 100,000

tanpa obat

k Tindakan 100,000
Mumifikasi/Pulphim perelemen tanpa obat
 BESARAN TARIF
NO JENIS LAYANAN SATUAN KETERANGAN
(Rp)

2. Kecil, terdiri dari tindakan antara lain (per item) : Tindakan 150,000
tanpa obat
a. Cabut dengan Penyulit 1 elemen
b. Tambal Estetis 1 kavita
c. Perawatan saluran akar per kali kunjungan
d. Insisi Abses Kecil
e. Alveolektomi Kecil
f. Scallin Plak kalkulus stain 1 sektan

g. Kontrol Perawatan dan Pasca bedah

3. Kecil Khusus,terdiri dari tindakan antara lain (per item) : Tindakan 200,000
tanpa obat
a. Tambal estetis 1 kavita

b. Penata Laksana traumatik yang berhubungan dengan prothesa persektan

4. Besar, terdiri dari tindakan antara lain (per item) : Tindakan 2,700,000
tanpa obat
a. Odontektomi impaksi 1 Elemen
b. Olveolektomi
c. Apeksi Riseksi, Eksisi, Biopsi dan Insisi abses sedan
d. Fraktur Dental Sederhana Tanpa Kom likasi
e. Reparasi Prostesa
f. Dislokasi Sendi Mandibula
g. Eksisi Biopsi
h. Emudessi Kista kecil
i. Freanektomi
j. Apeks Riseksi
k. Odontektomi lmpaksi
l. Eksisi Biopsi
m. Insisi Abses Besar
n. Curetase
o. Obtutor
p. Penatalaksanaan Infeksi Kelenjar ludah
q. Dento Alveolar Fraktur
s. Pengelolaan Luka Memar
t. Pengelolaan Fistula Intra Oral
u. Osteomyelitis
v. Osteotis
w. Pengelolaan infeksi jaringan lunak
x. Insisi Biopsi
5. Khusus, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan 5,845,000
tanpa obat
a. Protease Lengkap , Removable Fixed
b. Orthodone le as
c. Mahkota dan Jambatan er elemen
d. Fraktur Rahan sederhana
e. Odotektomi I > 1 elemen dengan Anesthesi
f. Umum
g. Seosterectomi
h. Reposisi Tertutup Pasca Frakture Mandibula
i. Pengangkatan Plat Mandibula ekstosisi
j. Sallomomi
k. Alveo Lasty
l. Transplantasi Gigi
m. Reimplantasi Gi
n. Sousterectomi
o. Odontetom Imbeded
XIX Tindakan Rehabilitasi
1. Fisioterapi
a. Pemeriksaan Fisik Diagnostik Tindakan 50,000 tanpa obat
b. Sederhana, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan
1 Galvanisasi Tindakan 65,000 tanpa obat
2 Hot Pec Ice Pack Tindakan 65,000 tanpa obat
3 Infra Red Tindakan 50,000 tanpa obat
4 Interferential Therapi Tindakan 65,000 tanpa obat
5 TENS Tindakan 65,000 tanpa obat
6 Terapi Latihan Tindakan 65,000 tanpa obat
7 Traksi Cervikal Lumbal Tindakan 65,000 tanpa obat
8 UKG Tindakan 65,000 tanpa obat
9 Ultra Sonic Tindakan 65,000 tanpa obat
 BESARAN TARIF
NO JENIS LAYANAN SATUAN KETERANGAN
(Rp)
c. Sedang, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan
1 Treadmill Tindakan 250,000 tanpa obat
2 Hidro Terapi Tindakan 150,000 tanpa obat
3 Solno Terapi Tindakan 150,000 tanpa obat
4 Faradisasi Tindakan 150,000 tanpa obat
5 Terapi Latihan Tindakan 150,000 tanpa obat
6 Manual Muscle Testin Tindakan 65,000 tanpa obat
7 Elektroterafi ( Galvanisasi dan Faradisasi) Tindakan 65,000 tanpa obat
8 Short Wave Diathermi Tindakan 100,000 tanpa obat
9 Microwave Diathermi Tindakan 100,000 tanpa obat
2. Terapi Wicara Tindakan tanpa obat
a. Assessment Tindakan 50,000 tanpa obat
b. Semua Jenis Pemulihan Tindakan 75,000 tanpa obat
c. Fungsi Pendengaran Tindakan 75,000 tanpa obat
d. Terapi Okupasi Tindakan tanpa obat
e. Assessment Tindakan 50,000 tanpa obat
f. Semua Jenis Pelayanan Okupasi Tindakan 75,000 tanpa obat
3. Psikologi Tindakan tanpa obat
a. Konsultasi / Konseling (Tanpa Pemeriksaan Tindakan 40,000 tanpa obat
b. Terapi anak Jam Tindakan 50,000 tanpa obat
c. Psikotes Kepribadian Tindakan tanpa obat
1 Tes Berbentuk Inventori Tindakan 20,000 tanpa obat
2 Tes Proyektif Sederhana Tindakan 20,000 tanpa obat
3 Tes Proyektif Kompleks Tindakan 35,000 tanpa obat
4 Inventori MMPI
4. Psikotes Kognitif
a. Raven dan CFIT Tindakan 30,000 tanpa obat
b. Weschler Tindakan tanpa obat
c. Stanford Binet Tindakan 45,000 tanpa obat
d. 1ST Tindakan 45,000 tanpa obat
5. Observasi Pelaku CBCL dan VSMS Tindakan 35,000 tanpa obat
Tes Paket 1ST, Kraeplin, Wartegg, BAUM dan DAP, RMIB (SMA) / EPPS (Kerja) + tanpa obat
6. Tindakan 300,000
Konsul 1 Jam
tanpa obat
7. Ortholtic Prosthetic
a. Sederhana, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan 175,000 tanpa obat
1 Beck Splint
2 Korset Betis
3 Korset Paha
4 Korset Walker
5 Korset Lengan Bawah
6 Korset Lengan Atas
b. Sedang, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan 1,750,000 tanpa obat
1 Prolthese Jari jari
2 Rolcker Leg 1 Buah
3 Sepatu Lutut
4 Cook Up Splint
5 Brace Knee Joint 6) Toe Raising Brace
6 Thermos Walker
7 Prood Hand
8 Tripod
9 Quadripod
10 Axifar Cructh
11 Aero Plane Splint
c. Khusus, terdiri dari tindakan antara lain : Tindakan 5,750,000 tanpa obat
1 Prothesa Lengan
2 Prothesa Bawah Siku
3 Prothesa Atas Siku
4 Prothesa Syrne
5 Prothesa Chopart
6 Mitwauke Brace
7 Bostosh Brace
8 Spinal Korset
9 Prothese Atas Otot
10 Prothese Atas Lutut
11 Prothese Bawah Lutut
12 Prothese Disartikulasi
XX Tindakan Medik dan Diagnostik
1. Persalinan Normal Bidan Tindakan 1,000,000 tanpa obat
2. Persalinan Normal dr. Spesialis Tindakan 2,125,000 tanpa obat
 BESARAN TARIF
NO JENIS LAYANAN SATUAN KETERANGAN
(Rp)
3. Persalinan Abnormal Tindakan 3,550,000 tanpa obat
4 Vakum Ekstraksi/Forceps Tindakan 1,272,000 tanpa obat
5 Kuretase Tindakan 2,600,000 tanpa obat
6 Hecting Perinium Tk.1 Tindakan 80,000 tanpa obat
7 Hecting Perinium Tk.2 Tindakan 120,000 tanpa obat
8 Hecting Perinium Tk.3 Tindakan 180,000 tanpa obat
9 Tubektomi Tindakan 3,000,000 tanpa obat
10 Anusco Tindakan 185,000 tanpa obat
11 Huknah Tindakan 185,000 tanpa obat
12 Peritonial Dialisis Tindakan 155,000 tanpa obat
13 Punksi Acitis Tindakan 950,000 tanpa obat
14 Punksi Pleura Tindakan 1,100,000 tanpa obat
15 Parasintesis Pericardial Tindakan 1,650,000 tanpa obat
16 Pemeriksaan Lakmus Bidan Tindakan 15,000 tanpa obat
17 Vulva Hyigine Tindakan 30,000 tanpa obat
18 Pemantauan Masa Nifas Tindakan 50,000 tanpa obat
19 Pemansangan Tampon Pervaginam Tindakan 20,000 tanpa obat
20 Kompresi Bimanual Interna Tindakan 50,000 tanpa obat
21 Kompresi intra uterin dengan kondom Kateter Tindakan 85,000 tanpa obat
22 Episotomi Tindakan 20,000 tanpa obat
23
Hemodialisa Tindakan
1. Aff Double Lumen Tindakan 250,000 tanpa obat
2. Pasang Double Lumen Tindakan 400,000 tanpa obat
3. Hamodialisa Re-Use Tindakan 650,000 tanpa obat
4. Hamodialisa Tindakan 800,000 tanpa obat
5. Hamodialisa Emergency Tindakan 900,000 tanpa obat
XXI Pengujian Kesehatan
1. Pengujian Kesehatan Umum / Surat Keterangan Kesehatan

a. Tindakan pemeriksaan Buta Warna Tindakan 35,000

tanpa obat
b. Tindakan pelayanan kesehatan- keterangan kelahiran Tindakan 35,000
tanpa obat

c. Tindakan pelayanan kesehatan- keterangan kematian Tindakan 35,000

tanpa obat

d. Tindakan pemeriksaan kesehatan-keterangan sakit Tindakan 35,000

tanpa obat

e. Tindakan pemeriksaan kesehatan-keterangan sehat Tindakan 35,000

tanpa obat

f. Tindakan pelayanan kesehatan- keterangan TT Catin Tindakan 35,000

tanpa obat

g. Tindakan pelayanan kesehatan- keterangan untuk asuransi Tindakan 35,000

tanpa obat

h. Tindakan pelayanan kesehatan- keterangan cuti bersalin Tindakan 35,000

tanpa obat
2. Pengujian Kesehatan Sederhana Tindakan 825,000 tanpa obat

Pemeriksaan normal meliputi tekanan darah, berat badan, tinggi Badan, buta
a.
warna dan tes mata sederhana

b. Urin Lengkap
c. Sedimen Urin
d. Darah Lengkap + LED
e. Ureum Kreatinin Asam Urat
f. Kolesterol, Trigliserid, HDL Kol, LDL Kol
g. Glukosa Puasa, Glukosa 2 PP
h. SGOT, SGPT
i. Kesimpulan dan Rekomendasi Medik
3. Pengujian Kesehatan Sedang Tindakan 1,300,000 tanpa obat

Pemeriksaan normal meliputi tekanan darah, berat badan, tinggi badan, buta
a.
warna dan tes mata sederhana

b. Urin Lengkap

c. Sedimen Urin

d. Darah Lengkap + LED

e. Ureum Kreatinin, Asam Urat

f. Kolesterol, Trigliserid HDL Kol, LDL Kol

g. Glukosa Puasa Glukosa 2 PP

h. SGOT SGPT

i. HbsAg

j Foto Thorax
 BESARAN TARIF
NO JENIS LAYANAN SATUAN KETERANGAN
(Rp)

k. EKG

l Treadmill
n. Kesimpulan dan Rekomendasi Medik

4. Pengujian Kesehatan Lengkap Tindakan 1,800,000 tanpa obat

Pemeriksaan normal meliputi tekanan darah, berat badan, tinggi badan, dan
a.
body mass index
b. Dokter Mata

c. Dokter Gigi

d. Dokter THT

e. Urin Lengkap

f. Sedimen Urin

g. Darah Lengkap + LED

j Bilirubin Total

k Ureum Kreatinin, Asarn Urat

1. Kolesterol, Trigliserid, HDL Kol, LDL Kol

m. Glukosa Puasa, Glukosa 2 PP

n. SGOT, SGPT

o. HbsAg

p Foto Thorax

q USG Abdomen

r EKG

s Treadmill
t Kesimpulan dan Rekomendasi Medik

5. Pengujian Kesehatan Khusus Tindakan 3,085,000 tanpa obat

Pemeriksaan normal meliputi tekanan darah, berat badan, tinggi badan, dan
a.
body mass index

b. Dokter Mata

C. Dokter Gigi

d. Dokter THT

e. Urin Lengkap

f. Sedimen Urin

g. Darah Lengkap + LED

h. Bilirubin Total

i. Ureum Kreatinin, Asam Urat

j Kolesterol, Trigliserid, HDL Kol, LDL Kol

k Glukosa Puasa, Glukosa 2 PP

l SGOT, SGPT

m. HbsAg

n. Gamma GT

o. Alkali Fosfatase

p. CEA

q PSA / PAP'S Smear

s. Foto Thorax

t. USG Abdomen

u EKG

v Treadmill

w Konsumsi

x Kesimpulan dan Rekomendasi Medik

XXII Tarif Laboratorium

a. Tarif Pemeriksaan Laboratorium

1 ACA 1 G Tindakan 450,000 tanpa obat
 BESARAN TARIF
NO JENIS LAYANAN SATUAN KETERANGAN
(Rp)

2 ACA 1 M Tindakan 450,000 tanpa obat

3 AFP Tindakan 185,000 tanpa obat
4 Albumin Tindakan 50,000 tanpa obat
5 Alkali Fosfatase Tindakan 50,000 tanpa obat
6 Amphetamine Tindakan 75,000 tanpa obat
7 Amilase Tindakan 110,000 tanpa obat
8 Anti Rubella I G Tindakan 260,000 tanpa obat
9 ANA Tindakan 300,000 tanpa obat
10 Analisa Hb Tindakan 320,000 tanpa obat
11 Analisa Batu Tindakan 210,000 tanpa obat
12 Analisa Gas darah Tindakan 385,000 tanpa obat
13 Analisa Sperma Tindakan 150,000 tanpa obat
14 Anti CMV 1 M Tindakan 290,000 tanpa obat
15 Anti dsDNA Tindakan 325,000 tanpa obat
16 Anti HAVI M Tindakan 290,000 tanpa obat
17 Anti HAV Total Tindakan 290,000 tanpa obat
18 Anti Rubella 1 M Tindakan 260,000 tanpa obat
19 Anti CMV 1 G Tindakan 235,000 tanpa obat
20 Anti HBs Tindakan 90,000 tanpa obat
21 Anti HbsA ELISA Tindakan 185,000 tanpa obat

22 Anti HCV ELISA Tindakan 135,000

tanpa obat
23 Anti HIV Tindakan 60,000 tanpa obat
24 Anti HIV 12 ELISA Tindakan 235,000 tanpa obat
25 Anti HSV 1 1 G Tindakan 235,000 tanpa obat
26 Anti HSV 1 1 M Tindakan 235,000 tanpa obat
27 Anti HSV 2 1 G Tindakan 235,000 tanpa obat
28 Anti HSV 2 1 M Tindakan 235,000 tanpa obat
29 Anti TB 1gG Titer Tindakan 290,000 tanpa obat
30 Anti Toxsoplasma IgG ELISA Tindakan 235,000 tanpa obat
31 Anti Toxoplasma IgM Elisa Tindakan 235,000 tanpa obat
32 Antigen Covid Tindakan 85,000 tanpa obat
33 A 0B Tindakan 185,000 tanpa obat
34 A rr Tindakan 125,000 tanpa obat
35 Asam Urat Tindakan 30,000 tanpa obat
36 Asam Urat Urine 24 Jam Tindakan 55,000 tanpa obat
37 Asam Folat Tindakan 575,000 tanpa obat
38 ASTO Tindakan 50,000 tanpa obat
39 Agregasi Trombosit Tindakan 160,000 tanpa obat
40 Benzodiazepine Tindakan 75,000 tanpa obat

41 Bersihan Kreatinin Urine 24 Jam Tindakan 85,000

tanpa obat
42 Beta hCG Serum Tindakan 325,000 tanpa obat
43 Beta hCG Urine Tindakan 50,000 tanpa obat
44 Biliribin Indirect Tindakan 55,000 tanpa obat
45 Bilirubin Direct Tindakan 45,000 tanpa obat
46 Bilirubin Total Tindakan 45,000 tanpa obat
47 BTA Tindakan 35,000 tanpa obat
48 C3 Komplemen Tindakan 385,000 tanpa obat
49 C4 Komplemen Tindakan 385,000 tanpa obat

50 Ca 153 Payudara Tindakan 385,000

tanpa obat
51 Ca 724 Lambung Tindakan 575,000 tanpa obat
52 Cal 25 Ovarium Tindakan 445,000 tanpa obat
53 Ca 199 Pankreas Tindakan 445,000 tanpa obat
54 Calcium Ion Tindakan 325,000 tanpa obat
55 Calcium Total Tindakan 70,000 tanpa obat
56 Calcium Urine Tindakan 75,000 tanpa obat
57 CD4 Tindakan 175,000 tanpa obat
58 CD8 Tindakan 175,000 tanpa obat
59 CEA Tindakan 185,000 tanpa obat
60 Chlorida Tindakan 115,000 tanpa obat
61 CKMB Tindakan 75,000 tanpa obat
62 CK Nac Tindakan 70,000 tanpa obat
63 Comb Test Tindakan 385,000 tanpa obat
64 Cortisol Tindakan 325,000 tanpa obat
65 CPeptide Tindakan 325,000 tanpa obat
66 CRP Tindakan 125,000 tanpa obat
67 CRP Kuantitatif Tindakan 260,000 tanpa obat
68 CYFRA 21-1 Paru Tindakan 385,000 tanpa obat
69 D Dimer Tindakan 160,000 tanpa obat
70 Darah Lengkap (Darah Rutin+ Hitung •jenis+E+NER+LED Tindakan 110,000 tanpa obat
71 Darah Rutin Hb+Ht+Leuko+Trombo Tindakan 85,000 tanpa obat
72 Dengue Antigen NS 1 Tindakan 100,000 tanpa obat
 BESARAN TARIF
NO JENIS LAYANAN SATUAN KETERANGAN
(Rp)
73 Dengue lgG dan lgM Tindakan 100,000 tanpa obat
74 Elektolit Darah Tindakan 260,000 tanpa obat
75 Elektrolit Na, K, Tindakan 135,000 tanpa obat
76 Elektrolit Urine Tindakan 235,000 tanpa obat
77 Eosinofil Tindakan 30,000 tanpa obat
78 Estradiol Tindakan 325,000 tanpa obat
79 Faktor Vlll Tindakan 325,000 tanpa obat
80 Feritin Tindakan 210,000 tanpa obat
81 Feses Lengkap Tindakan 60,000 tanpa obat
82 Feses Rutin Tindakan 30,000 tanpa obat
83 Fibrinogen Tindakan 200,000 tanpa obat
84 Filaria Tindakan 30,000 tanpa obat
85 Free T4 Tindakan 165,000 tanpa obat
86 FSH Tindakan 295,000 tanpa obat
87 G6PD Tindakan 185,000 tanpa obat
88 Gambaran Darah Tepi Tindakan 115,000 tanpa obat
89 Gamma GT Tindakan 65,000 tanpa obat
90 Globulin Tindakan 15,000 tanpa obat
91 Glukosa 2 Jam PP Tindakan 30,000 tanpa obat
92 Glukosa Sewaktu Tindakan 30,000 tanpa obat
93 Glukosa Puasa Tindakan 30,000 tanpa obat
94 Glukosa Darah Strip Tindakan 30,000 tanpa obat
95 Golongan Darah + Rhesus Tindakan 20,000 tanpa obat
96 Hitung Jenis Leukosit Tindakan 115,000 tanpa obat
97 Hba1C Tindakan 210,000 tanpa obat
98 HbsAg Rapid Tindakan 80,000 tanpa obat
99 HbsA gELISA Tindakan 160,000 tanpa obat
100 Anti HCV Rapid Tindakan 85,000 tanpa obat
101 HDL Tindakan 85,000 tanpa obat
102 IDT, ICT Tindakan 290,000 tanpa obat
103 1gE Total Tindakan 290,000 tanpa obat
104 ITRatio Tindakan 115,000 tanpa obat

105 Kalium Tindakan 110,000

tanpa obat
106 Kolesterol Total Tindakan 45,000 tanpa obat
107 Kolinesterase Tindakan 110,000 tanpa obat
108 Kreatinin Tindakan 50,000 tanpa obat
109 Kreatinin Urine 24 Jam Tindakan 55,000 tanpa obat
110 Kultur MO + Resistensi Anaerob Tindakan 385,000 tanpa obat
111 LCS Sel Liquar Tindakan 150,000 tanpa obat
112 LDH Tindakan 55,000 tanpa obat
113 LDL Tindakan 55,000 tanpa obat
114 LED Tindakan 25,000 tanpa obat
115 Leptospira I Tindakan 110,000 tanpa obat
116 Magnesium Tindakan 70,000 tanpa obat
117 Magnesium Urine Tindakan 75,000 tanpa obat
118 Malaria Slide Tindakan 55,000 tanpa obat
119 Malaria Rapid Tindakan 80,000 tanpa obat
120 Marijuana Tindakan 75,000 tanpa obat
121 MCA Pavudara Tindakan 290,000 tanpa obat
122 Measles I Tindakan 885,000 tanpa obat
123 Measles I M Tindakan 885,000 tanpa obat
124 Mikro Albumin Urin 24 Jam Tindakan 160,000 tanpa obat
125 Mikro Organisme Slide Tindakan 15,000 tanpa obat
126 Morfin Opiat Tindakan 75,000 tanpa obat
127 Mycotec TB Tindakan 250,000 tanpa obat
128 Natrium Tindakan 110,000 tanpa obat
129 Narkoba Test Tindakan 260,000 tanpa obat
130 Nesseria Slide Tindakan 15,000 tanpa obat
131 PCR Polimerase Chain Reaction Tindakan 900,000 tanpa obat
132 Peroksidase Tindakan 210,000 tanpa obat
133 Pewarnaan Gram Tindakan 20,000 tanpa obat
134 Phospor Tindakan 75,000 tanpa obat
135 Phospor Urine Tindakan 75,000 tanpa obat
136 Progesteron Tindakan 325,000 tanpa obat
137 Prolactin Tindakan 290,000 tanpa obat
138 Protein C Tindakan 635,000 tanpa obat
139 Protein S Tindakan 635,000 tanpa obat
140 Protein Total Tindakan 45,000 tanpa obat
141 Salmonella I G Tindakan 50,000 tanpa obat
142 PSA total Tindakan 325,000 tanpa obat
143 PT & INR Tindakan 150,000 tanpa obat
144 Rapid Test Antigen SARS cov-2 Tindakan 85,000 tanpa obat
145 Retikulosit Tindakan 30,000 tanpa obat
146 Rheumatoid Faktor Tindakan 55,000 tanpa obat
147 RPR Tindakan 70,000 tanpa obat
148 Salmonella IgG Tindakan 325,000 tanpa obat
 BESARAN TARIF
NO JENIS LAYANAN SATUAN KETERANGAN
(Rp)
149 Salmonella IgM Tindakan 135,000 tanpa obat
150 Sediaan BTA MH Tindakan 50,000 tanpa obat
151 Sediaan Jamur KOH Tindakan 30,000 tanpa obat
152 Sedimen Urine Tindakan 30,000 tanpa obat
153 Serum Iron Tindakan 135,000 tanpa obat
154 SGOT Tindakan 50,000 tanpa obat
155 Sgpt Tindakan 50,000 tanpa obat
156 SGPT Tindakan 290,000 tanpa obat
157 Syphilis Tindakan 85,000 tanpa obat
158 Tes Cepat Molekuler tanpa Cartridge subsidi hibah Tindakan 75,000 tanpa obat
159 Tes Cepat Molekuler dengan Cartridge (TBRO, Hepatitis Tindakan 325,000 tanpa obat
160 Tes EID RNA DNA Tindakan 510,000 tanpa obat

161 Tes Kehamilan Rapid (HCG Urin Kualitatif) Tindakan 30,000

tanpa obat
162 Testosteron Tindakan 325,000 tanpa obat
163 TIBC Tindakan 135,000 tanpa obat
164 Toxo I G Tindakan 110,000 tanpa obat
165 Toxo l M Tindakan 155,000 tanpa obat
166 TPHA Tindakan 110,000 tanpa obat
167 Transferin Tindakan 290,000 tanpa obat
168 Transudat Exudat (Analisa Cairan) Tindakan 150,000 tanpa obat
169 Trigliserida Tindakan 40,000 tanpa obat
170 Trombin Time Tindakan 135,000 tanpa obat
171 Troponin T Tindakan 235,000 tanpa obat
172 Troponin I Tindakan 230,000 tanpa obat
173 TSH Tindakan 160,000 tanpa obat
174 ITGO Tindakan 75,000 tanpa obat
175 Ureum Tindakan 50,000 tanpa obat
176 Ureum Urine 24 Jam Tindakan 55,000 tanpa obat
177 Urine Rutin Tindakan 30,000 tanpa obat
178 VDRL Tindakan 60,000 tanpa obat
179 Viral Load HI Tindakan 1,250,000 tanpa obat
180 Waktu Pembekuan Tindakan 20,000 tanpa obat
181 Waktu Perdarahan Tindakan 18,000 tanpa obat
182 Western Blood Tindakan 1,250,000 tanpa obat
183 Hemoglobin Stik Tindakan 25,000 tanpa obat
184 Widal Tindakan 60,000 tanpa obat

2. Unit Transfusi Darah/Bank Darah

1 Biaya Penggantian Pengolahan Darah Tindakan 360,000 tanpa obat

2 Biaya Titip Darah Tindakan 40,000 tanpa obat
3 Ice Packed Tindakan 40,000 tanpa obat
4 Pemeriksaan Golongan Darah Metode Slide Tindakan 40,000 tanpa obat
5 Cool Box Lengkap Tindakan 65,000 tanpa obat
6 Biaya Cross Match Tindakan 85,000 tanpa obat
7 Buku Formulir Permintaan Darah Rangkap 4 Tindakan 85,000 tanpa obat
8 Pemeriksaan Golongan Darah Metode Tabun Tindakan 85,000 tanpa obat
9 Sel Panel Kecil untuk Skrining Antibodi Tindakan 105,000 tanpa obat
10 Fresh Frozen Plasma (FEP) Tindakan 285,000 tanpa obat
11 Packed Red Blood cell (PRC) Tindakan 285,000 tanpa obat
12 Trornbocvt Concentrate (TC) Tindakan 285,000 tanpa obat
13 Wash Eritrocyt (WE) Tindakan 285,000 tanpa obat
14 Whole Blood (WB) Tindakan 285,000 tanpa obat
15 Pemeriksaan Rhesus Typing Tindakan 390,000 tanpa obat
16 Pemeriksaan Comb Test Tindakan 450,000 tanpa obat
17 Pemeriksaan Incompatible Tindakan 450,000 tanpa obat
18 Sel Panel Besar untuk Identifikasi Antibodi Tindakan 615,000 tanpa obat
19 Sel Panel Lengkap yaitu Sel Panel Besar dan Kecil Tindakan 670,000 tanpa obat
20 Darah NAT Tindakan 890,000 tanpa obat
XXIII Tarif Radiologi
1. Ekspertisi Spesialis Radiologi Per Foto Foto 15,000 tanpa obat
2. Pemeriksaan Konvensional
a. Foto Kepala :

1) Foto Skull / Cranium AP Tindakan 48,000

tanpa obat
2) Foto Skull/ CraniumLateral Tindakan 48,000 tanpa obat
3) Foto Skull AN Ratio Tindakan 130,000 tanpa obat
4) Foto Orbita Tindakan 120,000 tanpa obat

5) Foto Sinus Paranasal (3 Posisi) Tindakan 96,000

tanpa obat
6) Foto Waters Tindakan 160,000 tanpa obat
 BESARAN TARIF
NO JENIS LAYANAN SATUAN KETERANGAN
(Rp)

7) Foto Mastoid Tindakan 160,000 tanpa obat

8) Foto TMJ Tindakan 96,000 tanpa obat
9) Foto Panoramik Tindakan 260,000 tanpa obat
10 Foto Gigi Dental Tindakan 120,000 tanpa obat
b. Foto Ekstremitas :

1) Foto Clavicula AP Tindakan 48,000

tanpa obat

2) Foto Scapula AP Tindakan 48,000

tanpa obat
3) Foto Y View Tindakan 160,000 tanpa obat
c. Foto Ekstremitas superior : tanpa obat
1) Foto Humerus AP Tindakan 48,000 tanpa obat

2) Foto Humerus Lat Tindakan 48,000

tanpa obat
3) Foto Elbow Joint AP Tindakan 48,000 tanpa obat
4) Foto Elbow Joint Lat Tindakan 48,000 tanpa obat
5) Foto Antebrachii AP Tindakan 48,000 tanpa obat
6) Foto Antebrachii Lat Tindakan 48,000 tanpa obat
7) Foto Wrist Joint AP Tindakan 48,000 tanpa obat
8) Foto Wrist Joint Lat Tindakan 48,000 tanpa obat
9) Foto Manus AP Tindakan 48,000 tanpa obat
10) Foto Manus Oblique Tindakan 48,000 tanpa obat
d. Foto Ekstremitas inferior .
1) Foto Pelvis dan Hip Joint Tindakan 52,000 tanpa obat
2) Foto Femur AP Tindakan 52,000 tanpa obat
3) Foto Femur Lat Tindakan 52,000 tanpa obat
4) Foto Genu AP Tindakan 52,000 tanpa obat
5) Foto Genu Lat Tindakan 52,000 tanpa obat
6) Foto Genu Sky line View Tindakan 52,000 tanpa obat
7) Foto Cruris AP Tindakan 52,000 tanpa obat
8) Foto Cruris Lat Tindakan 52,000 tanpa obat
9) Foto Ankle AP Tindakan 52,000 tanpa obat
10) Foto Ankle Lat Tindakan 52,000 tanpa obat
11) Foto Pedis AP Tindakan 52,000 tanpa obat
12) Foto Pedis Oblique Tindakan 52,000 tanpa obat
e. Foto Toraks
1) Foto Toraks PA/AP Tindakan 96,000 tanpa obat
2) Foto Toraks Lat Tindakan 96,000 tanpa obat
3) Foto Toraks Top Lordotic Tindakan 96,000 tanpa obat
f. Foto Abdomen
1) Foto BNO Per Posisi Tindakan 155,000 tanpa obat
2) Foto BNO 2 Posisi Tindakan 245,000 tanpa obat
3) Foto BNO 3 Posisi Tindakan 335,000 tanpa obat
4) Pemeriksaan BNO-Sonde Tindakan 155,000 tanpa obat
Foto Columna Vertebralis
1) Foto Cervical AP Tindakan 48,000 tanpa obat
2) Foto Cervical Lat Tindakan 48,000 tanpa obat
3) Foto Cervical Oblique Tindakan 48,000 tanpa obat
4) Foto Toracolumbal AP Tindakan 52,000 tanpa obat
5) Foto Toracolumbal Lat Tindakan 52,000 tanpa obat
6) Foto Toracolumbal Oblique Tindakan 52,000 tanpa obat
7) Foto Lumbosacral AP Tindakan 52,000 tanpa obat
8) Foto Lumboscaral Lat Tindakan 52,000 tanpa obat
9) Foto Lumbosacral Oblique Tindakan 52,000 tanpa obat
10) Foto Coccygeal AP Tindakan 52,000 tanpa obat
11) Foto Coccygeal Lat Tindakan 52,000 tanpa obat
g. Pemeriksaan Mammography Tindakan 500,000 tanpa obat
h. Pemeriksaan Bone Survey Tindakan 400,000 tanpa obat
i. Pemeriksaan Bone Age Tindakan 120,000 tanpa obat
j. Pemeriksaan Bone Mineral Density (BMD) Tindakan 450,000 tanpa obat
2. Pemeriksaan konvensional dengan kontras
a. Pemeriksaan Saluran cerna :
1) Esofagography Tindakan 350,000 tanpa obat
 BESARAN TARIF
NO JENIS LAYANAN SATUAN KETERANGAN
(Rp)

2) OMD Tindakan 500,000 tanpa obat

3) Barium Follow Through (Barium Meal) Tindakan 700,000 tanpa obat
4) Colon in loop (Barium Enema) Tindakan 900,000 tanpa obat
5) Lopography Tindakan 550,000 tanpa obat
6) Appendicography Tindakan 220,000 tanpa obat
b. Pemeriksaan Traktus Urinarius :
1) BNO - IVP Tindakan 875,000 tanpa obat
2) Cystography Tindakan 550,000 tanpa obat
3) Uretrography Tindakan 370,000 tanpa obat
4) BVCUG Tindakan 550,000 tanpa obat
5) APG (Antegrade Pyelography) Tindakan 775,000 tanpa obat
c. Pemeriksaan Sistema bilier
1) Cholestography Tindakan 600,000 tanpa obat
2) HSG (HisteroSalphingography) Tindakan 550,000 tanpa obat
3 Fistulography Tindakan 550,000 tanpa obat
3. Pemeriksaan Imaging Ultrasonografi
a. USG Kepala Bayi Tindakan 350,000 tanpa obat
b. USG Thyroid dan Colli Tindakan 400,000 tanpa obat
c. USG Toraks Marker Tindakan 250,000 tanpa obat
d. USG Mammae Tindakan 400,000 tanpa obat
e. USG Abdomen Tindakan 250,000 tanpa obat
f. USG Urologi Tindakan 250,000 tanpa obat
g. USG Scrotum Tindakan 250,000 tanpa obat
h. USG FAST Tindakan 350,000 tanpa obat
i. USG Soft tissue Tindakan 250,000 tanpa obat
j. USG Musculosceletal Tindakan 500,000 tanpa obat
k USG Doppler Ekstremitas Tindakan 500,000 tanpa obat
l. USG Doppler Carotis Tindakan 500,000 tanpa obat
m. USG Doppler Renal Tindakan 500,000 tanpa obat
n. USG Doppler Hepar Tindakan 500,000 tanpa obat
4. Pemeriksaan CT Scan
a. CT Scan Kepala tanpa kontras Tindakan 900,000 tanpa obat
b. CT Scan Kepala dengan kontras Tindakan 1,500,000 tanpa obat
c. CT Scan 3D Reconstruction Tindakan 1,500,000 tanpa obat
d. CT Scan Kepala-Leher tanpa kontras Tindakan 2,000,000 tanpa obat

e. CT Scan Kepala-Leher tanpa dan dengan kontras Tindakan 2,500,000

tanpa obat
f. CT Scan Toraks tanpa kontras Tindakan 2,500,000 tanpa obat
g. CT Scan Toraks tanpa dan dengan kontras Tindakan 3,000,000 tanpa obat
h. CT Scan Abdomen — Pelvis tanpa kontras Tindakan 3,000,000 tanpa obat
i. CT Scan Abdomen — Pelvis dengan kontras Tindakan 3,800,000 tanpa obat
j. CT Scan Endoscopy Tindakan 1,600,000 tanpa obat
k CT Scan Colonography Tindakan 1,600,000 tanpa obat
l. CT Scan Urologi tanpa kontras Tindakan 1,500,000 tanpa obat
m. CT Scan Urologi tanpa dan dengan kontras Tindakan 2,000,000 tanpa obat
n. CT Scan Columna Vertebralis tanpa kontras Tindakan 1,500,000 tanpa obat
o. CT Scan Columna Vertebralis dengan kontras Tindakan 2,150,000 tanpa obat
p CT Scan 3D Reconstruction Tindakan 1,500,000 tanpa obat
q CT Scan Ekstremitas tanpa kontras (soft tissue) Tindakan 1,500,000 tanpa obat
r Ct Scan Ekstremitas dengan kontras (soft tissue) Tindakan 2,000,000 tanpa obat
s. CT Angio Kepala Tindakan 3,790,000 tanpa obat
t. CT Angio Kepala — Leher Tindakan 3,790,000 tanpa obat
u. CT Angio Toracic Aorta Tindakan 3,790,000 tanpa obat
v. CT Angio Toracic-Abdominal Aorta Tindakan 4,775,000 tanpa obat
w. CT Angio Ekstemitas Superior Tindakan 3,500,000 tanpa obat
x. CT Angio Ekstremitas Inferior Tindakan 3,500,000 tanpa obat
z. CT Scan Dental Tindakan 1,000,000 tanpa obat
XXIV Pelayanan Penunjang Medik
1. Tarif Pemeriksaan Penunjang Elektromedik
a. EKG Tindakan 75,000 tanpa obat
b. ABI Tindakan 20,000 tanpa obat
c. EEG Tindakan 180,000 tanpa obat
2. Tarif Penggunaan Peralatan dan Penunjang Medik
a. Penggunaan Ventilator CAPV Tindakan 175,000 tanpa obat
b. Penggunaan Bedside Monitor/hari Tindakan 100,000 tanpa obat
c. Penggunaan Fototera in Blue Light Tindakan 175,000 tanpa obat
d. Penggunaan Spum Tindakan 75,000 tanpa obat
 BESARAN TARIF
NO JENIS LAYANAN SATUAN KETERANGAN
(Rp)
e. Penggunaan Infus Pump Tindakan 75,000 tanpa obat
f. Penggunaan CTG Mobile Tindakan 60,000 tanpa obat
3. Tarif Produksi Oksigen
a. 1 m3 m3 30,000 tanpa obat
b. 1,5 m3 m3 35,000 tanpa obat
c. 2 m3 m3 40,000 tanpa obat
d. 6 m3 m3 110,000 tanpa obat
e. Penggunaan Oksigen Konsentrat Tindakan 150,000 tanpa obat
f. Oksigen 1 - 3 liter Jam Jam 35,000 tanpa obat
g. Oksigen 4 - 6 liter Jam Jam 50,000 tanpa obat
h. Oksigen > 7 Liter Jam Jam 65,000 tanpa obat
i. Oksigen 1 - 3 liter Hari Hari 250,000 tanpa obat
j. Oksigen 4 - 6 liter Hari Hari 300,000 tanpa obat
k. Oksigen > 7 Liter / Hari Hari 350,000 tanpa obat
4. Tarif Biaya Pelayanan Farmasi
a. Validasi & Pelayanan Resep per resep Resep 5,000
tanpa obat
b. Penetapan Obat Tindakan 5,000 tanpa obat
c. Pembuatan Puyer Resep 10,000 tanpa obat
d. Pembuatan Kapsul Resep 10,000 tanpa obat
e. Konseling Obat (masuk pelayanan irna) Per Pasien 5,000 tanpa obat
f. Visit Apoteker (masuk pelayanan irna) Per Pasien 15,000 tanpa obat
5. Tarif Pengolahan Limbah
Pengolahan Limbah Padat/Limbah Medis (Per kilo) (50 liter x 18000/
a. Kg 60,000
kapasitas limbah) tanpa obat
Pengolahan Limbah Non Infeksius Per Kilo (50 liter x 18000/ kapasitas
b. Kg 60,000
limbah) tanpa obat

XXV Tarif Praktek, Magang, Penelitian, Kaji Terap dan Parkir

Praktek Klinik Mahasiswa, Ujian Mandiri Mahasiswa, Magang Mandiri

1.
Lulusan Baru/PeneIitian
a. Praktek Fakultas Kedokteran Per Orang / Hari Orang/Hari 125,000
tanpa obat

b. Praktek Kerja Keperawatan / Non Keperawatan Per Orang / Hari

1 SMK Sederajat Orang/Hari 25,000 tanpa obat
2 D-III Orang/Hari 45,000 tanpa obat
3 D-IV Orang/Hari 55,000 tanpa obat
4 SI Umum Orang/Hari 65,000 tanpa obat
5 Profesi Orang/Hari 75,000 tanpa obat
6 S-2 Orang/Hari 85,000 tanpa obat
7 S-3 Orang/Hari 95,000 tanpa obat
2. Magang Mandiri (Per Orang / Hari)
a. SMK Sederajat Orang/Hari 15,000 tanpa obat
b. D-III Orang/Hari 30,000 tanpa obat
c. D-IV Orang/Hari 35,000 tanpa obat
d. S1 Umum Orang/Hari 40,000 tanpa obat
e. Profesi Orang/Hari 45,000 tanpa obat
f. S-2 Orang/Hari 50,000 tanpa obat
3. Penelitian (Per Siklus / Penelitian, Maksimal 2 Bulan)
a. D-III Orang/Hari 300,000 tanpa obat
b. D-IV Orang/Hari 350,000 tanpa obat
c. S-1 Umum Orang/Hari 400,000 tanpa obat
d. Profesi Orang/Hari 450,000 tanpa obat
4. Pengambilan Data (Per Pengambilan Data) Orang/Hari 185,000 tanpa obat
5. Kegiatan Kaji Terap
a. Penerimaan Tim 10-15 Orang Tim 1,000,000 tanpa obat
b. Penerimaan Tim 16-20 Orang Tim 1,500,000 tanpa obat
c. Penerimaan Tim 20 Orang Tim 2,000,000 tanpa obat
d. Penerimaan Per Orang Orang 100,000 tanpa obat
e. Narasumber Orang 75,000 tanpa obat
f. Konsumsi Orang 35,000 tanpa obat

XXVI Tarif Pelayanan Lain

1 Pembakaran Sampah Medis (per kg) Per Kg 66,000 tanpa obat

2 Dokumen resume medik tambahan Dokumen 50,000 tanpa obat
3 Legalisir Dokumen Dokumen 5,000 tanpa obat
4 Sterilisasi 1 (satu) set kecil Set 51,000 tanpa obat
5 Sterilisasi 1 (satu) set sedang Set 98,000 tanpa obat
6 Sterilisasi 1 (satu) set besar Set 145,000 tanpa obat
7 Sterilisasi 1 (satu) linen Set 67,000 tanpa obat
8 Sterilisasi 1 (satu) kassa operasi per bungkus Bungkus 14,000 tanpa obat
 BESARAN TARIF
NO JENIS LAYANAN SATUAN KETERANGAN
(Rp)

9 Sterilisasi 1 (satu) kassa poli per bungkus Bungkus 8,000 tanpa obat
10 Sterilisasi Alat Medis (Per Paket) Paket 15,000 tanpa obat
11 Disenfeksi Tingkat Tinggi (DTT) per bungkus Bungkus 22,000 tanpa obat

BUPATI KAPUAS HULU,

FRANSISKUS DIAAN
B. TARIF AMBULANCE PELAYANAN RUMAH SAKIT TIPE D BESERTA JARINGANNYA

Kumpulan Tarif Ambulance Rujukan

Bahan Bakar
Pendamping Kendaraan
No Jenis Kendaraan Jarak /Km Sopir BBM/LTR (PP) Keterangan
Jasa Sarana Medis/ (BBM)
/Motoris
Paramedis (Pulang-
Pergi)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
RUJUKAN
0 s/d 10 Km 20,000 20,000 30,000 30,000 3
11 s/d 50 Km 1.000/Km 1.000/Km 1.000/Km 2.700/Km 1 lt: 4,5 Km BBM
Mobil Ambulance
disesuaikan
1 (Transportasi Jalur 51 s/d 100 Km 1.000/Km 1.100/Km 1.100/Km 2.700/Km 1 lt: 4,5 Km
dengan harga
Darat) 101s/d 200 Km 1.000/Km 1.200/Km 1.200/Km 2.700/Km 1 lt: 4,5 Km pasar
>200 Km 1.000/Km 1.500/Km 1.500/Km 2.700/Km 1 lt: 4,5 Km

Besar Biaya
Jarak Jasa Pelayanan
No Rute Ambulance Pendamping Total Biaya
Biaya BBM Jasa Sarana
KM PP (KM) Sopir Medis
Perawat/Bidan
1 Dalam Wilayah Kecamatan 15,000 20,000 20,000 30,000 85,000
2 Semitau - Putussibau 187 374 1,009,800 374,000 561,000 561,000 2,505,800
3 Semitau - Sintang 137 274 739,800 274,000 411,000 411,000 1,835,800
4 Semitau - Sekadau 210 420 1,134,000 420,000 630,000 630,000 2,814,000
5 Semitau - Sanggau 261 522 1,409,400 522,000 783,000 783,000 3,497,400
6 Semitau - Pontianak 514 1028 2,775,600 1,028,000 1,542,000 1,542,000 6,887,600
7 Semitau - Singkawang 559 1118 3,018,600 1,118,000 1,677,000 1,677,000 7,490,600
BUPATI KAPUAS HULU,

FRANSISKUS DIAAN