Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.

Lampiran C

BORANG TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI WP1.4

BAGI MAC 2023

Nama (Huruf Besar) : NOR IZZATI BINTI ROHAIMI

No. Kad Pengenalan : 881013-02-5032

Jawatan : GURU AKADEMIK

Gred : DG44
No. Akaun Bank : .-05049020230500.
Nama / Alamat Bank : BANK ISLAM PORT DICKSON.

No. Telefon (Pejabat/Bimbit) :012-8579278

Gaji (RM) 5,322.94

Pendapatan (RM) Elaun-elaun (RM) RM1,050.00

Jumlah (RM) RM6,372.94

Kereta Motosikal

Kenderaan Jenis/ Model : PRODUA ALZA Jenis/ Model :

No. Pendaftaran : KEN 8941 No. Pendaftaran :

SEKOLAH KEBANGSAAN TANJONG AGAS 71250 PASIR

Alamat Pejabat
PANJANG PORT DICKSON NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS.

VILLA SERI TANJONG, SK TANJONG AGAS, 71250 PASIR

Alamat Rumah Pegawai
PANJANG PORT DICKSON NEGERI SEMBILAN

Alamat Rumah
Pemandu/ Juruiring/
Rapat/ Pengawal Peribadi*

Alamat Rumah
Majikan (Anggota
Pentadbiran/Pegawai
Pengurusan Tertinggi
Gred JUSA B dan ke atas)*
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4
KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Jarak
Tarikh Butiran Tuntutan
Bertolak Sampai (km)

PAGE 2
 JUMLAH 0.00

PAGE 2
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4
KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Jarak
Tarikh Butiran Tuntutan
Bertolak Sampai (km)

16.03.2023 0200 PM 0230 PM DARI SK TANJONG AGAS KE PPD PORT DICKSON 32.4

KHAMIS 0515 PM 0540 PM DARI PPD PORT DICKSON KE SK TG AGAS 32.4

MENGGUNAKAN KENDERAAN SENDIRI.

\

JUMLAH KESELURUHAN 64.80

PAGE 2 (SAMBUNGAN)
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4
BAHAGIAN A
ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Kiraan
Jenis Kenderaan Jarak (KM) Kadar Sekilometer Jumlah (RM)
Kilometer

500 km
64.80 KM RM0.85 sen/km RM55.08
pertama
Kereta
501 km dan
RM sen/km
seterusnya

500 km
RM sen/km
pertama
Motosikal
501 km dan
RM sen/km
seterusnya
Jumlah RM55.08
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi/Kereta Sewa [Resit] RM
Bas [Resit] RM
Kereta Api [Resit] RM
Feri [Resit] RM
Lain-Lain [Resit] RM
Jumlah RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK/ LABUAN)
ELAUN MAKAN ELAUN MAKAN
Bil. Bil. Bil. Bil.
Bahagian Makan RM Bahagian Makan RM
Dituntut Hari Dituntut Hari
 Sarapan Pagi  Sarapan Pagi
 Makan Tengah Hari  Makan Tengah Hari
 Makan Malam  Makan Malam
Jumlah Jumlah

Elaun Makan x .…………sebanyak RM Elaun Makan x …………..sebanyak RM

/hari /hari
Jumlah (RM) ……………….. Jumlah (RM) ………………..

ELAUN HARIAN ELAUN HARIAN

Elaun Harian x …………sebanyak RM Elaun Harian x …………..sebanyak RM
/hari /hari
Jumlah (RM) …………………. Jumlah (RM) ………………….
Jumlah (RM) Jumlah (RM)
JUMLAH (BAHAGIAN A) RM55.08
- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN B

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK /LABUAN)

BSH x sebanyak BSH x sebanyak

RM RM
RM /hari. RM /hari.

(Termasuk Bayaran
(Termasuk Bayaran Perkhidmatan
Perkhidmatan & Cukai
& Cukai Perkhidmatan)
Perkhidmatan)
[Resit ]
[Resit ]

BSH x sebanyak BSH x sebanyak

RM RM
RM /hari. RM /hari.

(Termasuk Bayaran
(Termasuk Bayaran Perkhidmatan
Perkhidmatan & Cukai
& Cukai Perkhidmatan)
Perkhidmatan)
[Resit ]
[Resit ]

TUNTUTAN ELAUN LOJING (SEMENANJUNG TUNTUTAN ELAUN LOJING (SABAH/

MALAYSIA) SARAWAK /LABUAN)

Elaun Lojing x ……….............. Elaun Lojing x ………..............

RM RM
sebanyak RM /hari. sebanyak RM /hari

Tarikh Lojing: Alamat Lojing: Tarikh Lojing: Alamat Lojing:

Tarikh Lojing: Alamat Lojing: Tarikh Lojing: Alamat Lojing:

Jumlah RM Jumlah RM

JUMLAH (BAHAGIAN B) RM0.00

- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN C

BELANJA PELBAGAI

Telefon, Telegram , Faks [Resit] RM

Pos [Resit] RM

Dobi [Resit] RM

Cukai Lapangan Terbang [ Resit] RM

Lebihan Bagasi [ Resit] RM

Tempat Letak Kereta [ Resit] RM

Tol [Resit/Penyata Touch&Go/RFID/Lain-lain ] RM

JUMLAH (BAHAGIAN C)

JUMLAH KESELURUHAN TUNTUTAN (BAHAGIAN A+B+C) RM55.08

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan
bertugas rasmi yang berkuat kuasa dan/atau peraturan berkursus yang berkuat kuasa;
(c) perbelanjaan yang tidak disokong dengan resit berjumlah sebanyak RM 55.08 telah sebenarnya
dilakukan dan dibayar oleh saya;
(d) semua butiran yang dinyatakan di atas adalah tepat dan benar dan saya bertanggungjawab
terhadap semua maklumat yang dinyatakan;
(e) sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah
Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan
dengan maksud untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen); dan
(f) saya bertanggungjawab untuk menyimpan dokumen sokongan asal (fizikal) dalam tempoh tujuh
(7) tahun bagi tujuan pembuktian dan rujukan pihak berkepentingan.

Tarikh:01.04.2023 ……………………………………..
(Tandatangan Pemohon)
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4
PENGESAHAN

Berdasarkan pengakuan yang dinyatakan oleh pegawai yang memohon, adalah disahkan bahawa
perjalanan tersebut telah dilaksanakan atas urusan rasmi dan kelayakan tuntutan pegawai adalah
tertakluk mematuhi peraturan kewangan yang berkuat kuasa.

……………………………………..
Tarikh : 01 APRIL 2023
(Tandatangan)

……………………………………..

……………………………………..
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/ Pegawai
Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (JIKA ADA)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak: Tuntutan sekarang RM
Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

CATATAN :
- Tuntutan perjalanan boleh dilaksanakan melalui Sistem Pengurusan Maklumat Sumber Manusia (HRMIS) tertakluk
kepada arahan yang ditetapkan dari semasa ke semasa.