Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.

LAMPIRAN C

BORANG TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN : OKTOBER 2022

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : NORFAIZAH BINTI SUHAIMI

No. Kad Pengenalan : 840625-03-5732

Jawatan : PEGAWAI SAINS

Gred : C44

No. Akaun Bank : 154110-004402

Nama / Alamat Bank : MAYBANK ISLAMIK BANK AYER KEROH MELAKA

Gaji : 5,837.57

Pendapatan (RM) Elaun-elaun : 1,050.00

Jumlah : 6,887.57

Jenis/ Model : N/A

Kenderaan
No. Pendaftaran : N/A

JABATAN KIMIA MALAYSIA NEGERI MELAKA, JLN TUN

Alamat Pejabat
KUDU 75450 BUKIT KATIL MELAKA

NO.31 JLN SAUJANA 2/17 TMN SAUJANA SEKSYEN 2, 75450

Alamat Rumah Pegawai
BUKIT KATIL MELAKA

Alamat Rumah
Pemandu/Juruiring/
N/A
Rapat/ Pengawal
Peribadi*
Alamat Rumah Majikan
(Anggota
Pentadbiran/Pegawai
N/A
Pengurusan Tertinggi
Gred JUSA B dan ke
atas)*
*Diisi oleh pegawai yang layak membuat tuntutan Perjalanan di bawah PP WP1.6.
GUNA HURUF BESAR

TIADA BERKENAAN
TIADA BERKENAAN
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jarak
Tarikh Butiran Tuntutan
Bertolak Sampai (km)

26/10/2022 13:30 21:00 Perjalanan dari Jabatan Kimia Negeri Melaka ke

Jabatan Kimia Caw. Sibu dengan menaiki
kapal terbang bagi mengikuti Program Hari OSH
2022
(Surat dikepilkan)
Program bermula pada 27.10.2022.

Penginapan :-
Kingwood Hotel
96000 Sibu, Sarawak
Elaun Harian - 1 hari

28/10/2022 17:00 Bertolak balik ke Jabatan Kimia Negeri Melaka.

29/10/2022 0:30

Jumlah 0
Catatan:
*Butiran tuntutan: Pegawai perlu menyatakan dengan jelas butiran tuntutan seperti perincian berikut:
1. Tempat bertolak dari mana;
2. Destinasi yang dituju;
3. Tujuan perjalanan;
4. Caj/bayaran parkir sekiranya ada;
5. Caj/bayaran tol sekiranya ada;
6. Elaun makan/harian sekiranya ada;
7. Tuntutan hotel/lojing sekiranya ada; dan
8. Lain-lain tuntutan sekiranya ada.
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Kiraan Kilometer Jarak Kadar Sekilometer Jumlah (RM)

500 km pertama 0 RM 0.85 sen/km 0.00

501 km dan seterusnya 0 RM 0.75 sen/km 0.00

Jumlah 0.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi/Kereta Sewa [Resit ……….…….…………………………..............] RM

Bas [Resit …..………….………………………..……................................] RM

Kereta Api [Resit .………………………………...……..............................] RM

Feri [Resit ..….……..…………………….…….………..............................] RM

Lain-Lain [Resit…………………………………….…................................] RM

Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN

(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK/ LABUAN)

RM RM
• Sarapan Pagi • Sarapan Pagi

• Makan Tengah Hari • Makan Tengah Hari 32.50

• Makan Malam • Makan Malam

RM RM
• Sarapan Pagi • Sarapan Pagi

• Makan Tengah Hari • Makan Tengah Hari

• Makan Malam • Makan Malam

Jumlah RM 0.00 Jumlah RM 32.50

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/

ELAUN LOJING (SEMENANJUNG MALAYSIA) ELAUN LOJING (SABAH/ SARAWAK /LABUAN)

RM RM
……….............. x BSH sebanyak 1 x BSH sebanyak

RM ……………………./hari. RM ……160.00………………./hari.

(Termasuk Bayaran Perkhidmatan (Termasuk Bayaran Perkhidmatan 160.00

& Cukai Perkhidmatan) & Cukai Perkhidmatan)

[Resit ……………………………...] [Resit: 662794 ]

RM RM
……….............. x BSH sebanyak ……….............. x BSH sebanyak

RM ……………………./hari. RM ……………………./hari.

(Termasuk Bayaran Perkhidmatan (Termasuk Bayaran Perkhidmatan

& Cukai Perkhidmatan) & Cukai Perkhidmatan)

[Resit ……………………………...] [Resit ……………………………...]

……….............. x BSH sebanyak ……….............. x BSH sebanyak

RM ……………………./hari. RM ……………………./hari.

(Termasuk Bayaran Perkhidmatan RM (Termasuk Bayaran Perkhidmatan RM

& Cukai Perkhidmatan) & Cukai Perkhidmatan)

[Resit ……………………………...] [Resit ……………………………...]

RM RM
……….............. x Elaun Lojing ……….............. x Elaun Lojing

sebanyak RM ………….../hari. sebanyak RM ………….../hari.

Alamat Lojing: Alamat Lojing:

Jumlah RM 0.00 Jumlah RM 160.00
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BELANJA PELBAGAI

Telefon, Telegram , Faks [Resit …………………….………...............................] RM

Pos [Resit …………………………………………………....................................] RM

Dobi [Resit ….………………………………….………….....................................] RM

Cukai Lapangan Terbang [ Resit…………………………...................................] RM

Lebihan Bagasi [ Resit……………………………………....................................] RM

Tempat Letak Kereta [Resit/Penyata Touch&Go/Lain-lain……………………...] RM

Tol [Resit/Penyata Touch&Go/RFID/Lain-lain……………………………….......] RM

Jumlah RM 0.00

JUMLAH TUNTUTAN RM 192.50

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan
bertugas rasmi yang berkuat kuasa dan/atau peraturan berkursus yang berkuat kuasa;

(c) perbelanjaan yang tidak disokong dengan resit berjumlah sebanyak RM ……………………. telah
sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; dan

(d) semua butiran yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: ………………………………. ….. ……………………………………..

(Tandatangan Pemohon)
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: …………………………….. ………………………………..

(Tandatangan)

………………………………..
(Nama)

………………………………..
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika Ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak: Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

CATATAN:

- Permohonan tuntutan perjalanan adalah disarankan untuk dibuat melalui Sistem Pengurusan Maklumat
Sumber Manusia (HRMIS).