LAMPIRAN C

BORANG TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN FEBRUARI 2020

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) : AZHAN BIN ABD.MAJID
No. Kad Pengenalan : 700202-02-5343
Jawatan : GURU PENOLONG
Gred : 42
No. Akaun Bank : 110068159851
Nama / Alamat Bank : Maybank, 63-D, Jalan Badlishah, 09100 Baling, Kedah
Gaji : RM5,647.78
Pendapatan (RM) Elaun-elaun : RM750.00
Jumlah : RM6,397.78
Jenis/Model: Perodua Alza
Kenderaan No.
PLS9596
Pendaftaran

SEKOLAH MODEL KHAS BALING, JALAN BUKIT, CHARUK NAU, 09100

Alamat Pejabat
BALING, KEDAH

Alamat Rumah Pegawai NO. 31 & 32, LORONG MAHAMERU, TAMAN MAHAMERU,
09100 BALING, KEDAH.

Alamat Rumah Pemandu/

Juruiring/ Rapat/ Pengawal
Peribadi

Alamat Rumah Majikan

(Anggota Pentadbiran /
Pegawai Pengurusan
Tertinggi Gred JUSA B dan ke
atas)
 KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jarak
Tarikh Butiran Tuntutan
(km)
Bertolak Sampai

Kejohanan Golf MSSK 2020

24.02.2020 06.00am 08.30am Dari rumah ke Kelab Golf dan Rekreasi UUM Sintok Kedah 146

4.00pm 4.30pm Dari Kelab Golf dan Rekreasi UUM ke Taman Beringin Fasa 2 5
Changlun

25.02.2020 6.45am 7.00am Dari Taman Beringin Fasa 2 ke Kelab Golf dan Rekreasi UUM 5

4.00pm 4.30pm Dari Kelab Golf dan Rekreasi UUM ke Taman Beringin Fasa 2 5
Changlun

26.02.2020 6.45am 7.00am Dari Taman Beringin Fasa 2 ke Kelab Golf dan Rekreasi UUM 5

4.00pm 4.30pm Dari Kelab Golf dan Rekreasi UUM ke Taman Beringin Fasa 2 5
Changlun

27.02.2020 6.45am 7.00am Dari Taman Beringin Fasa 2 ke Kelab Golf dan Rekreasi UUM 5

5.00pm 7.30pm Dari Kelab Golf dan Rekreasi UUM Sintok Kedah ke rumah 146
Jumlah 322
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN
KENDERAAN

Kiraan Kilometer Jarak Kadar Sekilometer Jumlah (RM)

500 km pertama 322 RM0.85 sen/km 273.7

501 km dan seterusnya RM0.75 sen/km 0

Jumlah 273.7

TUNTUTAN TAMBANG
PENGANGKUTAN AWAM

Teksi/Kereta Sewa [Resit …………………………………………………………………………………….]

RM
Bas [Resit……………………………………………………………………………………………………………...]
RM
Kereta Api [Resit………………………………………………………………………………………………....]
RM
Feri [Resit…………………………………………………………………………………………………………....]
RM
Lain-lain [Resit………………………………………………………………………………………………..…...]
RM
Jumlah RM 0

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN (SABAH/
(SEMENANJUNG MALAYSIA) SARAWAK/LABUAN)

RM
• Sarapan Pagi RM • Sarapan Pagi

• Makan Tengah Hari • Makan Tengah Hari

• Makan Malam • Makan Malam

RM
• Sarapan Pagi RM • Sarapan Pagi

• Makan Tengah Hari • Makan Tengah Hari

• Makan Malam • Makan Malam

Jumlah RM 0 Jumlah RM
 TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN
LOJING (SEMENANJUNG MALAYSIA) LOJING (SABAH/ SARAWAK/ LABUAN)

……………… x BSH RM ……………… x BSH RM

sebanyak RM……../hari. sebanyak RM……../hari.

(Termasuk Bayaran (Termasuk Bayaran

Perkhidmatan & Cukai Perkhidmatan & Cukai
Perkhidmatan) Perkhidmatan)

[Resit………………………….] [Resit………………………….]

……………… x BSH RM ……………… x BSH RM

sebanyak RM……../hari. sebanyak RM……../hari.

(Termasuk Bayaran (Termasuk Bayaran

Perkhidmatan & Cukai Perkhidmatan & Cukai
Perkhidmatan) Perkhidmatan)

[Resit………………………….] [Resit………………………….]

……………… x BSH RM ……………… x BSH RM

sebanyak RM……../hari. sebanyak RM……../hari.

(Termasuk Bayaran (Termasuk Bayaran

Perkhidmatan & Cukai Perkhidmatan & Cukai
Perkhidmatan) Perkhidmatan)

[Resit………………………….] [Resit………………………….]

3 X Elaun Lojing RM 165 …….. X Elaun Lojing RM

sebanyak RM55.00 / hari. sebanyak RM…….. / hari.

Alamat Lojing : Alamat Lojing :

N0.92,Taman Beringin Fasa 2
0600 Changlun
Kedah

Jumlah RM 165 Jumlah RM 0

 BELANJA PELBAGAI

Telefon, Telegram, Faks [Resit………………………………………………………………………………....] RM

Pos [Resit……………………..…………………………………………………………………………………………...] RM

Dobi [Resit……………………………………………………...………………………………………………………...] RM

Cukai Lapangan Terbang [Resit…………………………….…………………………………………………...] RM

Lebihan Bagasi [Resit…………………………….……………………………………………………..…………...] RM

Tempat Letak Kereta [ Resit/Penyata Touch&Go/Lain-lain………………………………….….] RM

Tol [ Resit/Penyata Touch&Go/RFID/Lain-lain……………………………………………………..….] RM

Jumlah RM 0

JUMLAH TUNTUTAN RM 438.70

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan
rasmi ;

(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan bertugas rasmi yang berkuat kuasa dan/atau peraturan berkursus
yang berkuat kuasa;

( c)perbelanjaan yang tidak disokong dengan resit berjumlah sebanyak RM……………

telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; dan

(d) semua butiran yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh :………………………………… ……………………………………………..

(Tandatangan Pemohon)
 PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : …………………………….. ………………………………… (Tandatangan)

………………………………… (Nama)

…………………………………
(Jawatan) b.p.
Ketua Setiausaha / Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika Ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM