(LPM/AM 18PIN 1/04)

Lampiran “A”
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
SEPTEMBER 2018
BAGI ………………………… / ………………
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : SITI HALIMAHTUN BINTI ZAINOL ABIDIN

No. Kad Pengenalan : 830106-08-6272 No. Akaun : 14-014-02-110550-7

Gred/Kategori/ Nama Bank : BANK ISLAM

DG41
(Kumpulan (*) : Cawangan : SRI GOMBAK

Jawatan : PPP

Gaji : RM4,247.94

Pendapatan (RM) Elaun-elaun : RM900.00

Jumlah : RM5,147.94

Jenis/Model : PROTON PREVE

No. Pendaftaran : VAL 6153

Kenderaan
Kuasa (C.C.) : 1600

Kelas Tuntutan :A

SK SRI DELIMA,
JALLAN SULTAN AZLAN SHAH Jarak dari pejabat ke tempat
Alamat Pejabat
52000 mesyuarat 5 kilometer.
KUALA LUMPUR

F11,LORONG ERLIAN 5 KAMPUNG

Jarak dari rumah ke tempat
Alamat Rumah MELAYU WIRA DAMAI 68100 BATU
mesyuarat 5 kilometer.
CAVES SELANGOR
 KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Jarak
Tarikh Tujuan / Tempat
Bertolak Sampai (KM)

18/09/2018 7.30 pagi 8.00 pagi Dari rumah ke SK La Salle (2) Jinjang untuk
menghadiri Taklimat Arahan Keselamatan, 15 km
Pengurusan dan Pengendalian Peperiksaan
UPSR 2018 Bersama Penyelia Kawasan
(PERGI)
15 km
4.00 ptg 5.00 ptg Dari SK La Salle (2) Jinjang ke rumah (BALIK)

24/09/2018 6.40 pagi 7.00 pagi Dari rumah ke Pusat Peperiksaan SK Batu 5 km
Muda (PERGI)

1.00 ptg 1.30 ptg Dari Pusat SK Batu Muda balik ke rumah 5 km
(BALIK)

25/09/2018 6.45 pg 7.00 pagi Dari rumah ke Pusat Peperiksaan SK Batu 5 km

Muda (PERGI)

1.00 ptg 1.30 ptg Dari Pusat SK Batu Muda balik ke rumah 5 km
(BALIK)

26/09/2018 6.45 pagi 7.00 pagi Dari rumah ke Pusat Peperiksaan SK Batu 5 km
Muda (PERGI)

1.00 ptg 1.30 ptg Dari Pusat SK Batu Muda balik ke rumah 5 km
(BALIK)

27/09/2018 6.45 pagi 7.00 pagi Dari rumah ke Pusat Peperiksaan SK Batu 5 km
Muda (PERGI)

1.00 ptg 1.30 ptg Dari Pusat SK Batu Muda balik ke rumah 5 km
(BALIK)
 70 km

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:
500 km pertama 70 km X 70 sen/km: RM 49.00

501 km - 1,000 km km X sen/km: RM

1,001 km - 1,700 km km X sen/km: RM

1,701 km dan seterusnya km X sen/km: RM

Jumlah RM 49.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit ……………………………………………………………………..]: RM

Bas [ Resit ……………………………………………………………………...]: RM
Kereta Api [ Resit ……………………………………………………………….]: RM
Feri [ Resit ……………………………………………………………………...]: RM
Lain-lain [ Tambang gantian kapal terbang ]: RM
Jumlah* RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

hari X Elaun Makan Sebanyak RM /hari RM

hari X Elaun Harian Sebanyak RM /hari RM

Jumlah RM
 TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

………… X BSH sebanyak RM ………..……………….. /hari RM

(Resit …………………………………………………………….)
Bayaran perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RM
…………. X Elaun Lojing sebanyak RM ……………../hari /hari RM
Jumlah* RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol Resit …………………………………………………….) RM

Tempat Letak Kereta (Resit ………………………………) RM
Dobi (Resit………………………………………………….) RM
Pos (Resit …………………………………………………..) RM
Telefon, Teleks, Faks (Resit ……………………………....) RM
Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) RM
(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darulsalam sahaja)
Jumlah Tuntutan RM

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah RM 49.00 telah sebenarnya dilakukan dan
dibayar oleh saya;
(d) panggilan telefon sebanyak RM ………………… dibuat atas urusan rasmi; dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: 27.9.2018 ………………………………..

(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ……………………… ……………………………….

(Tandatangan)

……………………………….
(Nama)
 ……………………………….
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika Ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik : RM

Catatan :
(*) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) potong mana yang tidak berkenaan