LAMPIRAN “A”

PENYATA TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN JULAI / 2018
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar ) : HENG AI CHING

No. Kad Pengenalan : 790801085702
No. Gaji : 12613295
No Akaun : 162124252483

Nama & Cawangan : MAYBANK SEKINCHAN

Bank
Gred/Kategori/
:
 Kumpulan (*) 

Jawatan : PPP

Gaji : RM 3660.15

PENDAPATAN Elaun-elaun : RM 1125.00

Jumlah : RM 4785.15

Jenis/ Model : NISSAN ALMERA

: WYV 5323
No. Pendaftaran
KENDERAAN : 1.5 CC
Kuasa (C.C)
: A
Kelas Tuntutan

SJK(C) SELAYANG BARU

JALAN 45, SELAYANG BARU,
ALAMAT PEJABAT 68100 BATU CAVES,
SELANGOR DARUL EHSAN.

2-1, JALAN EMPAT OFF, TAMAN SELAYANG BARU

ALAMAT RUMAH 68100 BATU CAVES, SELANGOR
 KENYATAAN TUNTUTAN

-2-

Waktu Tujuan/Tempat TEKSI JARAK

Bertolak Sampai (RM) (KM)
KURSUS PENINGKATAN TEKNIK
PEMBELAJARAN DAN PENGAJARAN
UNTUK GURU-GURU BAHASA CINA
SEKOLAH RENDAH DAN SEKOLAH
MENENGAH
41km
11.7.2018 7.15pg 8.00pg Dari sekolah ke tempat taklimat
41km
18.8.2015 2.00ptg 3.00ptg Pulang ke sekolah setelah selesai.

5km

5km

92KM

Jumlah Besar :
 -3

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :

500 km Pertama 20 km. X 0.70 sen/km : RM 14.00

501 km hingga 1000 km : km. X sen/km : RM
1001 km hingga 1700 km : km. X sen/km : RM
1701 km seterusnya …….. km. X sen/km : RM

Jumlah : 14.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi …………………………………………………… :
Bas  Resit …………………………………………….. : RM

Kereta Api  Resit ……………………………………. : RM

Feri  Resit …………………………………………….. : RM

Lain-lain  ………………………………………………. : RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

…..X Elaun Makan Sebanyak RM / hari : RM

…..X Elaun Harian Sebanyak RM / hari : RM

Jumlah : RM

Jumlah : RM
 -4-

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

……X BSH sebanyak RM / hari : RM

 Resit ……………………………………………..
Catatan :
Bayaran(*)
Perkhidmatan
- jika pegawaidan Cukai
memilih Kerajaan
untuk RM SSB
tidak menerima : RM
(**) - potong mana yang tidak berkenaan

……X Elaun Lojin sebanyak RM / hari : RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol  Resit ……… X ……. …………………………….  : RM

Tempat Letak Kereta  Resit ……………………………..  : RM

Dobi  Resit ……………………………………….  : RM

Pos  Resit ………………………………………… : RM

Yuran Pendaftaran Kursus Induksi  Resit DU 097533  : RM

Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3 % ) : RM

Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan
Brunei Darusalam sahaja 

JUMLAH TUNTUTAN : RM 14.00

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi
pegawal bertugas rasmi/ atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa ;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah RM 14.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;
 -5-

(d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi ; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh : ………………………………..
(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ……………………………….
(Tandatangan)

………………………………
(Nama)

………………………………
(Jawatan)
b.p Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI( Jika ada )

Pendahuluan Diri diberi : RM

Tolak : Tuntutan sekarang : RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik : RM

Catatan :
(*) – Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) – Potong mana yang tidak berkenaan