Lampiran "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI NOVEMBER / 2017

( Bulan ) ( Tahun )

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) THANALETCHUMY A/P RETNAM

Sekolah: 04-4212266
No. Kad Pengenalan 711020-02-5274 No Telefon
Rumah:
Gred/Kategori/ No. Akaun: 6-0533970-14
[ Kumpulan (*) ] : DG 44 Nama Bank : PUBLIC BANK
Cawangan: KULIM
Jawatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH

Gaji : ### No. Faks 04-4255549

Pendapatan Elaun-elaun : ### No. Gaji 33758996
Jumlah : ### E-mail thanaretnam@gmail.com

Jenis/Model : WIRA
Kenderaan No Pendaftaran : JKU 8490
Kuasa (C.C) : 1.5 CC
KelasTuntutan :A

SMK ST THERESA
08000 SUNGAI PETANI Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat /
Alamat Pejabat:
KEDAH DARUL AMAN
kursus 8 kilometer.

10, LRG BERANGAN 3/1,

TMN BERANGAN INDAH, Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat /
Alamat Rumah:
08000 SG. PETANI
KEDAH DARUL AMAN kursus 11 kilometer.
 KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Tujuan / Tempat Km RM
Tarikh Bertolak Sampai

16.11.17 1.00 tgh 1.30 tgh Bertolak dari rumah ke pusat peperiksaan SMK Bandar untuk 11
menjalankan tugas sebagai pengawas peperiksaan SPM

4.45 ptg 5.15 ptg Bertolak dari SMK Bandar Sungai Petani ke rumah tamat selesai 11
menjalankan tugas sebagai pengawas peperiksaan

20.11.17 6.40 pagi 7.15 pagi Bertolak dari rumah ke pusat peperiksaan SMK Bandar untuk 11
menjalankan tugas sebagai pengawas peperiksaan SPM

11.30 pagi 12.00tgh Bertolak dari SMK Bandar Sungai Petani ke rumah tamat selesai 11
menjalankan tugas sebagai pengawas peperiksaan

21.11.17 6.40 pagi 7.15 pagi Bertolak dari rumah ke pusat peperiksaan SMK Bandar untuk 11
menjalankan tugas sebagai pengawas peperiksaan SPM

1.00 tgh 1.30tgh Bertolak dari SMK Bandar Sungai Petani ke rumah tamat selesai 11
menjalankan tugas sebagai pengawas peperiksaan

23.11.17 6.40 pagi 7.15 pagi Bertolak dari rumah ke pusat peperiksaan SMK Bandar untuk 11
menjalankan tugas sebagai pengawas peperiksaan SPM

1.00 tgh 1.30tgh Bertolak dari SMK Bandar Sungai Petani ke rumah tamat selesai 11
menjalankan tugas sebagai pengawas peperiksaan

Jumlah muka surat ini 88 0

Jumlah dari muka surat 2 181 0
JUMLAH BESAR 269 0
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :
500 Km pertama : 269 Km x ### sen/km : RM 188.30
501 Km - 1,000 Km - Km x ### sen/km : RM -
1,001 Km - 1,700 Km - Km x ### sen/km : RM -
1,701 km dan seterusnya - Km x ### sen/km : RM -

269 JUMLAH : RM 188.30

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [Resit : ] : RM
Bas [Resit : ] : RM -
Kereta Api [Resit : ] : RM -
Feri [Resit : ] : RM
Lain-lain [Resit : ] : RM

JUMLAH : RM -

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

X Elaun Makan Sebanyak RM 45.00 / hari : RM -

Tarikh [ ]
X Elaun Harian RM 22.50 / hari : RM -
Tarikh [ ]
JUMLAH : RM -

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH ) / ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM ./ hari : RM -

[Resit : ]

x BSH sebanyak RM ./ hari : RM -

[Resit : ]
x BSH sebanyak RM ./ hari : RM -
[Resit : ]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM
x Elaun Lojing sebanyak RM ./ hari : RM -

JUMLAH : RM -

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [Resit : ]: RM
Tempat Letak Kereta [Resit : ]: RM
Dobi [Resit : ]: RM -
Pos [Resit : ]: RM -
Telefon, Teleks Faks [Resit : ]: RM -

Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) : RM -

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
dan Brunei Darussalam sahaja]

JUMLAH TUNTUTAN : RM 188.30

 PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) tuntutan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di
bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai
berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 188.30 telah

sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi ; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya ber-
tanggungjawab terhadapnya.

Tarikh :
(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :
( Tandatangan )

( Nama )

( Jawatan )
b.p Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( Jika Ada )

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

Catatan :
* Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
** Potong mana yang tidak berkenaan.
 LP/Am 17A
LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA IKH
TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS
SPM 2017
Peperiksaan.Tahun..
1. Nama Penuh : 711020-02-5274
2. No. Kad Pengenalan : 711020
(Dalam Huruf Besar)
THANALETCHUMY A/P RETNAM 3. No.Fail Cukai Pendapatan : SG 05327144-00(0)

4.Jawatan : PPP SISWAZAH 5.Gred : DG 44 6. Gaji Pokok : RM 5138.40 7. No Gaji : 33758996

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : 9. No Tel.Pej : 04 - 4212266 10. No.Akaun Bank : 6-0533970-14

SMK ST THERESA 9.1 No Tel. Bimbit : 016-4444150

08000 SUNGAI PETANI, KEDAH 9.2 No Faksimili : 04 - 4255549 10.1 Nama Bank : PUBLIC BANK

11. Alamat Rumah : 10, LRG BERANGAN 3/1, 9.3 Alamat E-mail : thanaretnam@gmail.com

TMN BERANGAN INDAH, 08000 SUNGAI PETANI, KEDAH 10.2 Caw.Bank: KULIM

12. Nama Matapelajaran : 13. Kod Kertas : 14. No.Kod Pemeriksa :

15. Nama Pusat/ Tempat :* SMK BANDAR, 08000 SUNGAI PETANI, KEDAH 16. No. Pusat : KJ 104

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

17. Bayaran Pengelola : Kod Ringgit Sen

17.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas/Timbalan pengawas/Pengawas RM..

Jumlah Kecil (17.1 + 17.2 ) [225 + (1S*12)] A 2 3 70 0
18.Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir B

19. Bayaran pemeriksaan:

19.1 kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM. senaskah
(seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM......

19.1.1 .. Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM.... senaskah
(seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM......

19.2 kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM.. senaskah
(seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19)-RM...

19.1.2 . Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM..
C
Jumlah Kecil (19.1 + 19.2)

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama:

20.1 Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM bagi setiap Pasukan -RM

20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa-RM. D

21. Bayaran Ketua Pasukan:

. Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM. Bagi setiap Penolong Pemeriksa E

22. Jumlah tuntutan : Ringgit Malaysia Dua Ratus Tiga Puluh Tujuh Sahaja 2 3 7 0 0

23. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar

.
Tandatangan yang membuat tuntutan
THANALETCHUMY A/P RETNAM
(Nama : Tarikh : 28.11.2017

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

.
Tandatangan Disemak oleh ....
Nama : Tarikh ....

Jawatan : Tarikh :
* Potong yang tidak berkenaan
**Nyatakan sama ada Pengarah /Ketua Unit/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab