LAMPIRAN `A'

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI : NOVEMBER 2017
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) MARLIANA MOHAMED DESA

No. Kad Pengenalan (Baru) 800718025510 No. Gaji : 20192098

Nama Bank & No. Akaun

Alamat
MAYBANK 1152 1163 2290
Bank:

Gred /
Jawatan PPP DG 44
Kategori :
e-Mail marlianadesa@gmail.com

Gaji : RM 4,452.00

Pendapatan (RM) Elaun-Elaun : RM 950.00

Jumlah : RM 5,402.00

Jenis /Model : SAGA BLM

No. Pendaftaran : PHX 591

Kenderaan
Kuasa (cc) : 1300

Kelas Tuntutan : B

SK SELAMA
Alamat Pejabat / Sekolah JALAN MAHANG
09810 SERDANG KEDAH

No. Telefon Sekolah/Pejabat 05 8391031 No. Fax : 05 8391031

F22 KG KUALA DINGIN

Alamat Rumah
09800 SERDANG
KEDAH

Alamat Lojing
TIADA

ms 1
 KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Tujuan / Tempat Jarak km
Tarikh Bertolak Sampai

5.11.2017 7.15 9.00 Bertolak pergi dari SK Selama ke SK Teluk Wang untuk menghadiri Bengkel 80 km
penghasilan bahan bagi program TS25 bagi subjek Sains 2017.

5.11.2017 4.45 6.30 Bertolak pulang dari SK Teluk Wang ke SK Selama 80 km

12.11.2017 7.15 9.00 Bertolak pergi dari SK Selama ke SK Taman Intan untuk menghadiri Bengkel 80 km
pemurnian bahan bagi TS25 bagi subjek Sains 2017

12.11.2017 4.45 6.30 Bertolak pulang dari SK Taman Intan ke SK Selama 80 km

ms 2
 JUMLAH 320 km

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Tujuan / Tempat Jarak km
Tarikh Bertolak Sampai

ms 2
 Jumlah dari muka surat 1 320
Jumlah muka surat ini 0
JUMLAH BESAR 320 km

ms 2
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :
500 Km pertama : 320 Km x 0.60 sen/km : RM 192.00

501 Km - 1,000 Km 0 Km x sen/km : RM -

1,001 Km - 1,700 Km 0 Km x sen/km : RM -

1,701 km dan seterusnya 0 Km x sen/km : RM -

320 JUMLAH : RM 192.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [Resit : ] : RM
Bas [Resit : ] : RM -
Kereta Api [Resit : ] : RM -
Feri [Resit : ] : RM -
Lain-lain [Resit : ] : RM -

JUMLAH : RM -

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

X Elaun Makan Sebanyak RM / hari : RM -

Tarikh [ ]
X Elaun Harian RM 0.00 / hari : RM -
Tarikh [ ]
JUMLAH : RM -

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH ) / ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM ./ hari : RM -

[Resit : ]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM -

x Elaun Lojing sebanyak RM ./ hari : RM -

JUMLAH : RM -

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [Resit : ]: RM -
Tempat Letak Kereta [Resit : ]: RM -
Dobi [Resit : ]: RM -
Pos [Resit : ]: RM -
Telefon, Teleks Faks [Resit : ]: RM -

Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) : RM -

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
dan Brunei Darussalam sahaja]

ms 3
 JUMLAH TUNTUTAN : RM 192.00

ms 3
 PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) tuntutan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di
bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai
berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 192.00 telah

sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM - dibuat atas urusan rasmi ; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya ber-
tanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : 23.11.2017
(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :
( Tandatangan )

( Nama )

( Jawatan )
b.p Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( Jika Ada )

Pendahuluan Diri diberi RM -

Tolak : Tuntutan sekarang RM -

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM 192.00

Catatan :
* Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
** Potong mana yang tidak berkenaan.

ms 4
RESIT TOL

Nama :
Alamat Sekolah :