Lampiran A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BULAN : SEPTEMBER 2017

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar ) :

No Kad Pengenalan :

Tandatangan Pegawai yang menuntut:

No Akaun : (Pengesahan No. Akaun Bank yang tertera adalah betul)

Nama Bank :

Alamat Bank : Tarikh :

No Gaji : No Telefon Bimbit :

Emel:

Jawatan/Gred :

Gaji : RM

Pendapatan (RM) Elaun-Elaun : RM

Jumlah : RM 0

Jenis / Model :

No. Pendaftaran :
Kenderaan
Kuasa ( C.C ) :

Kelas Tuntutan :

PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KINTA

Alamat Pejabat LEBUH CATOR ,
30450 IPOH .

Alamat Rumah
 KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Jarak
Tarikh Bertolak Sampai Tempat / Tujuan Teksi
(Balik) km RM

0 0.00 0.00
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :

500 km pertama 0 km x 0.45 sen / km RM 0.00

501 - 1,000 km 0 km x 0.40 sen / km RM 0.00

1,000 - 1,700 km km x 0.35 sen / km RM 0.00

1,701 km dan seterusnya km x sen / km RM

Jumlah : RM 0.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN JALAN

Teksi ( Resit ……………………………………..) RM 0.00

Bas ( Resit ……………………………………..) RM

Keretapi ( Resit ……………………………………..) RM

Feri ( Resit ……………………………………..) RM

Tol ( Resit ……………………………………..) RM

Lain-Lain ( Resit ……Rujuk Lampiran.……………..) RM

Jumlah : RM 0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

0 hari x Elaun Makan sebanyak RM 40.00 hari RM 0.00

0 hari x Elaun Harian sebanyak RM 20.00 hari RM 0.00

0 hari x 40 %Elaun Makan sebanyak RM 40.00 hari RM

Jumlah: RM -

-3-
 TUNTUTAN LOGING/HOTEL KOD
SODO

hari x BSH sebanyak RM hari RM 21102

( No. Resit : )

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RM 21199

hari x Elaun Lojing sebanyak RM hari RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN PELBAGAI KOD

SODO

Elaun Pensyarah / Penceramah RM 29107

Bayaran Tol ( No. Resit : Disertakan ) ) RM 21199

Dobi ( No. Resit :……………. ) RM 21199

Tempat Letak Kereta ( No. Resit : DISERTAKAN ) RM 21199

Elaun Keraian RM 29104

Pos ( No. Resit :……………. ) RM 23101

Telefon, Teleks, Faks, ( No. Resit :………….. ) RM 23102

Kerugian Pertukaran matawang asing @ 3 % ( Bagi Singapura,
Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja) RM
-

JUMLAH TUNTUTAN KESELURUHAN: RM -

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut di atas dibuat atas urusan rasmi

(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah peraturan-
peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang semasa .

(c) Perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah sebanyak RM

telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya .

(d) Panggilan telefon sebanyak RM Dibuat atas urusan rasmi dan ;

(e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya .

Tarikh: 09.10.2017 …………………………………

-4-
Tandatangan

-4-
 PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh:

…………………………………………
Tandatangan

Tarikh: ( Jawatan )
b.p. Ketua Setiausaha /
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( Jika ada )

Pendahuluan Diri di beri RM

Tolak RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

Catatan :

(*) Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

-5-
( ** ) Potong mana yang tidak berkenaan

-5-
 KEMENTERIAN PELAJARAN

Nama Pegawai : RADHWAN ALIF BIN BANI AMI

Jabatan/Bahagian : PEJABAT PELAJARAN DAERAH KINTA, IPOH

Kepada Ketua Jabatan/Bahagian,

PEGAWAI PELAJARAN DAERAH KINTA,

PEJABAT PELAJARAN DAERAH KINTA,

LEBUH CATOR, 30450 IPOH

Saya, RADHWAN ALIF BIN BANI AMI dengan ini memohon kebenaran tuan untuk menggunakan
kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut
elaun hitungan batu kelas 'D' .

Hitung KM
Tarikh Tempat Dilawati Jenis Tugas
Pergi / Balik

Jumlah: 0

Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah :-

i) Menjalankan tugas rasmi.
ii) Menjimatkan masa perjalanan.

Tarikh : ………………………………..
Tandatangan Pegawai

( Dipenuhi Oleh Ketua Jabatan )

Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta
beliau dalam perjalanan tersebut di atas dan permohonan itu adalah diluluskan dengan
syarat berikut :-

i) Atas kepentingan perkhidmatan

........................................................
Tarikh : Tandatangan Ketua Bahagian / Jabatan
Nama :
Cop Rasmi :
PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KINTA,
LEBOH CATOR, 30450 IPOH. Tel : 05 2544877

Pegawai Pendidikan Daerah Kinta Utara Tarikh:

Leboh Cator
30450 Ipoh.

Tuan,

Memohon Kebenaran Menggunakan Kereta Sendiri

Semasa Menjalankan Tugas Rasmi Yang Melebihi 240 km Sehala

Dengan hormatnya saya merujuk perkara di atas.

2. Sukacita saya memohon kebenaran tuan untuk menggunakan kereta sendiri dalam menjalankan
tugas rasmi di tempat-tempat yang berikut dan menuntut elaun perjalanan kenderaan kelas “ D "

Tarikh Tempat Dilawati Jenis Tugas Jarak KM

3.               Saya sangat perlu menggunakan kereta kerana :

(i)           Menjalankan tugas rasmi.
(ii)         Menjimatkan masa perjalanan.
(iii) Membawa seorang peserta kursus dari PPD Tapah

Tarikh : …………………………………
Nama dan tandatangan pegawai
__________________________________________________________________________________________
( Kelulusan Ketua Jabatan )

Saya telah meneliti dan menimbangkan permohonan tuan berdasarkan sebab-sebab di atas.
Oleh itu saya berpendapat :

(i) Amat mustahak tuan menggunakan kereta sendiri dan permohonan diluluskan, atau

(ii) Tuan dibenarkan menuntut tambang gantian bersamaan tambang * kapal terbang/
kereta api/teksi dari ibu pejabat ke tempat yang dituju.

Sekian, terima kasih.

“ BERKHIDMAT UNTUK NEGARA “

Saya yang menurut perintah,

…………………………………………….
* Nota: Potong mana yang tidak berkenaan