WP1.

LAMPIRAN ‘A’

KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN.............................

MAKLUMAT PEGAWAI

NAMA (HURUF BESAR) :

NO. KAD PENGENALAN :

JAWATAN :

GRED :

NO. AKAUN BANK :

:
NAMA & ALAMAT BANK

NO. TELEFON (PEJABAT/ BIMBIT) :

GAJI : RM

PENDAPATAN
ELAUN : RM

JUMLAH : RM

JENIS/MODEL :
KENDERAAN

NO.PENDAFTARAN :

ALAMAT PEJABAT

ALAMAT RUMAH

Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.

 KENYATAAN TUNTUTAN

WAKTU
TARIKH TUJUAN/TEMPAT KM

BERTOLAK SAMPAI

Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.

Catatan:
*Butiran tuntutan: Pegawai perlu menyatakan dengan jelas butiran tuntutan seperti perincian berikut:
1. Tempat bertolak dari mana;
2. Destinasi yang dituju;
3. Tujuan perjalanan;
4. Caj/bayaran parkir sekiranya ada;
5. Caj/bayaran tol sekiranya ada;
6. Elaun makan/harian sekiranya ada;
7. Tuntutan hotel/lojing sekiranya ada; dan
8. Lain-lain tuntutan sekiranya ada.
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

BAYARAN ELAUN PERJALANAN PETUGAS-PETUGAS PILIHAN RAYA

SECARA LUMP SUM
(Rujuk Jadual Tuntutan Elaun Perjalanan Kenderaan dibawah )

Jumlah Keseluruhan Jarak Perjalanan Untuk Urusan SPR Bayaran Lump Sum

Jumlah Keseluruhan Jarak (KM) Jumlah (RM)

JADUAL TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN PEMBAYARAN SECARA LUMP SUM

20 km atau kurang RM 14

21 - 40 km RM 28

41 - 60 km RM 42

61 - 80 km RM 56

81 - 100 km RM 70

101 - 120 km RM 84

Petugas pilihan raya yang melakukan jumlah perjalanan melebihi 120 km dibenarkan membuat
mengikut kelayakan masing-masing seperti dalam Perkeliling Perbendaharaan Bil. 3 Tahun 2003
atau pindaannya

Petugas pilihan raya yang dibayar elaun perjalanan secara lump sum ini tidak lagi layak membuat
tuntutan perjalanan mengikut Perkeliling Perbendaharaan Bil. 3 Tahun 2003 atau pindaannya

( Selepas 120 KM perkiraan dibawah digunapakai )

Bagi :

500 km pertama km x sen/km : RM

501 km dan seterus km x sen/km : RM

Kadar
Jenis Kenderaan (sen/ km)

Kereta Motosikal

500 km pertama 85 sen/km 55 sen/km

501 km dan seterus 75 sen/km 45 sen/km

JUMLAH : RM
 TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit No. ] ....................................................................... : RM

Teksi [ Tanpa Resit ] .......................................................................... : RM

Bas [ Resit ] ............................................................................................ : RM

ERL [ Resit ] ........................................................................................... : RM

Lain-Lain [ Tanpa Resit ] ....................................................................... : RM

JUMLAH : RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

X Elaun Makan ( ) X RM /hari : RM

X Elaun Harian ( ) X RM / hari : RM

JUMLAH : RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN LOJING

X BSH Sebanyak RM / hari

[ Resit ] ......................................................................................................... : RM

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

: RM
X Elaun Lojing Sebanyak RM / hari

JUMLAH : RM
 TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [ Resit ] ............................................................................................................ : RM

Tempat Letak Kereta [ Resit Disertakan ] ............................................................ : RM

Dobi [ Resit ] .......................................................................................................... : RM

Bayaran Pendaftaran Kursus [ Resit ...................................................................... : RM

Telefon, Teleks, Faks [ Resit ] ............................................................................... : RM

Kerugian Pertukaran Matawang Asing (@ 3%)

(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
Dan Brunei Darussalam sahaja)

JUMLAH TUNTUTAN : RM
 PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

1. perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas
urusan rasmi ;

2. tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan
dibawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau
pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa ;

3. perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM *

telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya ; dan

4. butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya

bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : .............................................
TANDATANGAN
 PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :..................................

......................................................
(Tandatangan)

......................................................
(Nama)

......................................................
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha /
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (JIKA ADA)

Pendahuluan Diri Diberi RM

RM
Tolak : Tuntutan Sekarang

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM