PERMOHONAN MENGGUNAKAN KENDERAAN SENDIRI

BAGI TUNTUTAN PERJALANAN

(Perenggan 4.7.3 hingga 4.8.2 Pek.Perb.Bil.3 Tahun 2003 hendaklah dipatuhi)

Nama :
Jawatan : Gred : Kontrak
Jenis Kenderaan :
No. Pendaftaran Kenderaan : Kuasa : Kelas :

Kepada Ketua Jabatan ;

Saya ………………………………………. Dengan ini memohon kebenaran untuk menggunakan
kenderaan saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmi ke tempat berikut dan menuntut *
Elaun Perjalanan Kenderaan/Tambang Gantian.

Tarikh Tujuan Tempat Jarak(KM)

Sebab-sebab saya memerlukan kenderaan saya sendiri adalah:

1. Mudah melihat Perjalanan Jemaah Harian

Tarikh: Tandatangan Permohon

Untuk Kegunaan Ketua Jabatan

Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kenderaan
beliau dalam perjalanan tersebut di atas dan permohonan ini adalah diluluskan.Beliau
adalah dibenarkan untuk membuat tuntutan * Elaun Perjalanan Kenderaan / Tambang
Gantian.

Tarikh:…………………………. ……………………………………..
Tandatangan Ketua Jabatan
* Potongan yang tidak berkenaan
 LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN ------------------------------

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) :

No. Kad Pengenalan :

Gred/Kategori/ (Kumpulan (*)) :

Jawatan :

Pendapatan Gaji : RM :

Elaun Memangku : RM :

Elaun-elaun : RM :

Jumlah : RM :

Kenderaan Jenis/Model :

No. Pendaftaran :

Kuasa (c.c) :

Kelas Tuntutan :

Maklumat EFT Nama Bank :

No. Akaun Bank :

Tel. Bimbit :

E-mail :

No. Fax Pejabat :

Alamat Pejabat

Alamat Rumah
 KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Jarak
Tarikh Tujuan / Tempat
Bertolak Sampai (km)

JUMLAH
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:
500 km pertama ……….… km x …0.50.. sen/km: RM ……………..….……

501 – 1,000 km ……..….. km x …0.45.. sen/km: RM ………………………

1,001 – 1,700 km …….……. km x ..0.35… sen/km: RM ……………………….

1,700 km dan seterusnya ……….….. km x ……….… sen/km: RM …………………..……

Jumlah RM
Km

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi (Resit ………………………………….) RM …………………………

Bas (Resit ………………………………….) RM …………………………

Kereta Api (Resit ………………………………….) RM …………………………

Feri (Resit ………………………………….) RM …………………………

Lain-lain (Resit ………………………………….) RM …………………………

Jumlah RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

………………… x Elaun Makan sebanyak RM ……../hari (Semenanjung Malaysia) RM …………………………

………………… x Elaun Makan sebanyak RM ……../hari (Sabah/Sarawak/Labuan) RM …………………………

………………… x Elaun Harian sebanyak RM ……../hari (Semenanjung Malaysia) RM …………………………

………………… x Elaun Harian sebanyak RM ……../hari (Sabah/Sarawak/Labuan) RM …………………………

Jumlah RM
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING
 ………………………... x BSH sebanyak RM ...…………/hari RM …………………

………………………... x BSH sebanyak RM ……………/hari RM …………………

………………………... x BSH sebanyak RM ……………/hari RM …………………

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM

………………………... x Elaun Lojing sebanyak RM ……………/hari RM …………………

Jumlah RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol (Resit ………………………………………………………………………….) RM …………………

Tempat Letak Kereta (Resit ………………………………………………………………………….) RM …………………

Pendaftaran Kursus (Resit ………………………………………………………………………….) RM …………………

Dobi (Resit ………………………………………………………………………….) RM …………………

Pos (Resit ………………………………………………………………………….) RM …………………

Pos, Teleks, Faks (Resit ………………………………………………………………………….) RM …………………

Kerugian pertukaran mata wang asing @ 3%

RM …………………
(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja)

Jumlah Tuntutan RM

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-
peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c) Perbelanjaan yang bertanda dengan (*) berjumlah sebanyak RM ………….telah sebenarnya dilakukan
dan dibayar oleh saya;

(d) Panggilan telefon sebanyak RM ………………….. dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh: (Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh: Tandatangan : ………………………………………

Nama : ………………………………………

Jawatan
(b/p Ketua Jabatan/Pegawai : ………………………………………
Pengawal)

PENDAHULUAN DIRI (Jika Ada)

Pendahuluan Diri diberi RM …………………

Tolak: Tuntutan sekarang RM …………………

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM