Lampiran A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI / ________
(Bulan) (Tahun)

Kategori Petugas: Perkhidmatan Persekutuan

Perkhidmatan Negeri / PBT
Swasta / Bekerja Sendiri

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) :

No. Kad Pengenalan :

Gred : Jawatan :

Emel (Rasmi) : No. HP :

No. Gaji : RM
Gaji : RM
Pendapatan (RM) Elaun-Elaun : RM
Jumlah : RM

Jenis Model :
No. Pendaftaran :
Kenderaan
Kuasa (c.c) :

Nama Bank :
Maklumat Bank
(Sebagaimana bank akaun gaji) No. Akaun :

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

KENYATAAN TUNTUTAN

Kadar
Tarikh Waktu Waktu Tempat Tujuan Jarak Jumlah
Bertolak (RM)
Sampai (km) (RM)

TAJUK TAKLIMAT :
KTM \ KPMU \ PPM,KPDP&PAPM

LOKASI :
Bertolak dari rumah/pejabat ke lokasi dengan
…../…./2022 ……….. menaiki Kenderaan Jabatan/Kenderaan Sendiri/ ………… ………..
Teksi.
Bertolak dari lokasi ke rumah/pejabat dengan ………… …………
……….. menaiki Kenderaan Jabatan/Kenderaan Sendiri/
Teksi.

JUMLAH
 TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi : [Resit : ..................................(pergi)] :[Resit....................................(balik)] - - RM ……

TUNTUTAN PELBAGAI
- -
Tol : [Resit :..........................................] : RM …….

JUMLAH KESELURUHAN RM ……………………

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai-pegawai
bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM ……… telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; dan

(d) Butir-butir seperti yang dinyatakan diatas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : …………………….. …………………………………

(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut atas urusan rasmi.

Tarikh : …………………….. ……………………………

(Tandatangan)

…………………………………
(Nama)

………………………………
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

Catatan :
(*) Sekiranya menggunakan Touch&Go, sila lampirkan Penyata Touch & Go atas
talian

a) Sila kemukakan SALINAN IC, SURAT PANGGILAN TUGAS RASMI dan SALINAN AKAUN
BANK (atas nama sendiri)
b) Tuntutan tambang pengangkutan awam hanya dibayar jika disertakan resit asal
c) Borang yang tidak menyatakan jenis pekerjaan akan dibayar pada kadar
paling minimum