LAMPIRAN “A”

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

Bagi ................. / 2017

(Bulan) (Tahun)

KENYATAAN TUNTUTAN

WAKTU
TARIKH BERTOLAK SAMPAI TUJUAN / TEMPAT JARAK
(KM) / RM

... ......... ....... DARI RUMAH KE .................... .... KM

........... PETANG PETANG UNTUK ................
2017
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

500 Km Pertama (500) km x 0.70sen/km RM

501 – 1000 Km (500) km x 0.65 sen/km RM
1001 – 1700 Km (700) km x 0.55 sen/km RM
1701 Km seterusnya km x 0.50 sen/km RM
JUMLAH RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi Resit No.: 1) RM

RM

Bas Resit No.: 1) RM

RM
Keretapi / Erl / Lrt Resit No.: RM
Feri Resit No.: RM
Kapal Terbang Resit No.: RM
JUMLAH RM
 TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

......... X elaun makan sebanyak ............................./hari RM

........ X elaun harian sebanyak .........................../hari RM
JUMLAH RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL / ELAUN LOJING

........ X sewa hotel sebanyak -/hari RM

........ X elaun lojing sebanyak .........................../hari RM
JUMLAH RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol Resit No.: RM

Touch & Go
Tempat Letak Kereta Resit No.: RM
Dobi Resit No.: RM
Yuran Pendaftaran Resit No.: RM
Telefon, Teleks, Faks Resit No.: RM
Kerugian pertukaran (3%) X RM .......................... RM
matawang asing bagi
Singapuran, Selatan Thailand,
Kalimantan dan Brunei
Darussalam sahaja
JUMLAH RM
JUMLAH KESELURUHAN RM

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas
urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di
bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau
pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah RM telah sebenarnya

dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM 0 dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : 26 SEPTEMBER 2016 ______________________

Tandatangan

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

______________________ _____________________
Tandatangan Tandatangan
Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
Ketua Jabatan : b.p. Ketua Setiausaha /
Pegawai Pengawal
Tarikh :

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

Senarai semak :

Borang tuntutan yang lengkap ditandatangani oleh pemohon dan Ketua Jabatan

Surat arahan/jemputan/memo/panggilan kursus yang disahkan oleh Ketua Jabatan

Resit – resit yang disahkan oleh Ketua Jabatan

Borang permohonan bertugas di luar ibu pejabat yang lengkap ditandatangani oleh
pemohon dan Ketua Jabatan

Surat pengesahan tuntutan elaun perjalanan kenderaan di luar waktu

pejabat biasa (Pekeliling Perbendaharaan bil. 18 tahun 1982)