MPM/AM.

1/81(Pindaan 2020)

MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA

PENYATA TUNTUTAN PERJALANAN bagi bulan

Nama: Jenis Kenderaan:

No Kad Pengenalan: (i) Nama Model:
Jawatan: (ii) No. Pendaftaran:
Gred Jawatan: (iii) Keupayaan Enjin:
Jabatan/Bahagian: Alamat kediaman:

Jarak Jauh Tempat Bertugas: Dari Pejabat : km sehala ke Pusat Peperiksaan

: km sehala ke Bilik Kebal
km sehala*
Dari Rumah : km sehala ke Pusat Peperiksaan
: km sehala ke Bilik Kebal
: km sehala*

Bertolak Waktu Tuntutan

Butir Perjalanan Jenis Tugas Rasmi
Tarikh Waktu Tiba Km RM

.../2-
Nota:* untuk kegunaan kakitangan MPM sahaja.
Tuntutan Elaun Hitungan Kilometer (Pekeliling Perbendaharaan WP1.4)

Kereta Motosikal RM Sen

Perjalanan
(sen/km)
bagi 500 km pertama 85 55
bagi 501 km dan seterusnya 75 45
Jumlah

hari Elaun Makan sebanyak RM sehari = RM

hari Elaun Harian sebanyak RM sehari = RM
hari Elaun Hotel sebanyak RM sehari = RM
termasuk bayaran Perkhidmatan dan Cukai Perkhidmatan (Resit Hotel No. )
hari Elaun Lojing sebanyak RM sehari = RM

Tuntutan Pelbagai
Tambang Teksi/e-hailing (No. resit: ) = RM
Tambang Kapal Terbang (No. resit: ) = RM
Bayaran Tol (No. resit: ) = RM
Bayaran Letak Kereta (No. resit: ) = RM
Bayaran Dobi (No. resit: ) = RM
Bayaran Telefon (No. resit: ) = RM
Lain-lain (No. resit: ) = RM

Jumlah besar = RM
Tolak pendahuluan = RM

Jumlah tuntutan = RM

(RINGGIT MALAYSIA: )

...3/-
Saya mengaku bahawa:-

* (i) Jumlah tuntutan perjalanan sebanyak (Ringgit Malaysia: )

adalah benar dan atas Urusan Rasmi Kerajaan.

(ii) Tuntutan ini dibuat mengikut Pekeliling Perbendaharaan WP1.4 dan Perintah Am Bab ‘B’.

(iii) Perbelanjaan bertanda (*) berjumlah RM............................... telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya sendiri tetapi resit/bil/invois telah *hilang/tidak diperolehi dan bayaran belum pernah dibuat
atas resit/bil/invois ini. Saya bertanggungjawab memastikan bayaran tidak akan dibuat pada
resit/bil/invois asal jika *diterima/dijumpai dan kutipan balik akan dibuat sekiranya pembayaran lebih
dari sekali.

(iv) Panggilan telefon sebanyak RM............................................. adalah atas Urusan Rasmi Kerajaan.

(v) Tidak ada tuntutan perjalanan lain yang dibuat bagi bulan tersebut di atas.

(vi) Butir-butir dalam tuntutan saya ini adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

..............................................................
Tandatangan Pegawai Yang Menuntut
Tarikh:
*Nota: Ruangan ini wajib dilengkapkan oleh pegawai yang membuat tuntutan. Bahagian Pengurusan
Kewangan MPM berhak untuk menolak borang tuntutan sekiranya ruangan ini tidak diisikan
dengan lengkap.

Peringatan:
Mengikut Seksyen 18 Akta SPRM 2009, sesiapa yang bertanggungjawab atau terlibat
membuat tuntutan palsu boleh dipenjarakan tidak lebih 20 tahun dan denda tidak kurang
lima kali ganda nilai tuntutan atau denda RM10,000, mengikut mana yang lebih tinggi jika
sabit kesalahan.
Disahkan bahawa:
Pegawai ini dikehendaki berada di tempat-tempat yang tersebut di atas, atas Urusan Rasmi.

Tandatangan: .............................................
Nama Pegawai:
Jawatan:
Tarikh:

Sila pastikan borang tuntutan yang telah lengkap dikemukakan ke Bahagian Pengurusan
Kewangan tidak lewat daripada 10 hari bulan dalam bulan berikutnya.