Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.

LAMPIRAN C

BORANG TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN : SEPTEMBER 2022

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : NORIZAN BIN CHE NORDIN

No. Kad Pengenalan : 890116295005

No. Akaun Bank : 164762120136

Nama / Alamat Bank : MAYBANK

No. Gaji : 20577577

No. Telefon/Fax : Tel: (P) / 093227955 (H/P) 01126120560 Fax:

E-mail : norizan_moral@yahoo.com

Gred / Kategori Kumpulan : DG 41

Jawatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

Gaji : RM3,841.94

Pendapatan (RM) Elaun-elaun : RM750.00

Jumlah : RM4,591.94

Jenis/ Model : PERODUA ALZA STD

Kenderaan
No. Pendaftaran : WC3475P

KM 13, JALAN LIPIS BENTA, KOLEJ VOKASIONAL SULTAN HAJI

Alamat Pejabat
AHMAD SHAH AL MUSTAIN BILLAH, KUALA LIPIS PAHANG

Alamat Rumah Pegawai BLOK B, KUARTERS GURU BATU 13, JALAN LIPIS BENTA 27300 BE

Alamat Rumah
Pemandu/Juruiring/ Rapat/ TIDAK BERKENAAN
Pengawal Peribadi*
Alamat Rumah Majikan
(Anggota
Pentadbiran/Pegawai TIDAK BERKENAAN
Pengurusan Tertinggi Gred
JUSA B dan ke atas)*

*Diisi oleh pegawai yang layak membuat tuntutan Perjalanan di bawah PP WP1.6.
GUNA HURUF BESAR YA

TIADA BERKENAAN
TIADA BERKENAAN
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jumlah Elaun Yang Di Tuntut

Jarak
Tarikh Butiran Tuntutan Teksi
Bertolak Sampai (km) EM EH SH EL
(RM)

(A) JUMLAH

Catatan :
* Butiran tuntutan .Pegawai perlu menyatakan dengan jelas butiran tuntutan seperti perincian berikut:
1.Tempat bertolak dari mana
2.Destinasi yang dituju;
3.Tujuan perjalanan
4.Caj /bayaran parkir sekiranya ada;
5.Caj/bayaran tol sekiranya ada
6.Elaun makan /harian sekiranya ada ;
7.Tuntutan hotel /lojing sekiranya ada ; dan
8. Lain-lain tuntutan sekiranya ada

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jumlah Elaun Yang Di Tuntut

Jarak
Tarikh Tempat/Tujuan
Bertolak Sampai (km) EM EH SH EL TEKSI
(RM)
 B - JUMLAH

(A+B) - JUMLAH
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

TUNTUTAN PERJALANAN KENDERAAN

Kiraan Kilometer Jarak Kadar Sekilometer Jumlah (RM)

500 km Pertama RM 0.85 sen /km

501 km dan seterusnya RM 0.75 sen /km

Jumlah

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi/Kereta Sewa [ No.Resit : RM

Bas [ No.Resit : RM

Keretapi [ No.Resit : RM

Bot/Feri [ No.Resit : RM

Lain-lain [ No.Resit : RM

Jumlah RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN /ELAUN HARIAN
TUNTUTAN ELAUN MAKAN /ELAUN HARIAN
(SEMENANJUNG
(SABAH /SARAWAK /LABUAN )
MALAYSIA )
● Sarapan Pagi ● Sarapan Pagi

● Makan Tengah Hari RM ● Makan Tengah Hari RM

● Makan Malam ● Makan Malam

● Sarapan Pagi ● Sarapan Pagi

● Makan Tengah Hari RM ● Makan Tengah Hari RM

● Makan Malam ● Makan Malam

x Elaun Harian …………… x Elaun Harian

RM RM
sebanyak RM…..…../hari sebanyak RM ………/hari
 RM RM

Jumlah RM Jumlah RM
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)
ELAUN LOJING (SEMENANJUNG MALAYSIA) ELAUN LOJING (SABAH /SARAWAK/LABUAN)

………………….. X BSH sebanyak ………………….. X BSH sebanyak

RM ………………………../hari RM ………………………../hari
RM RM
(Termasuk Bayaran Perkhidmatan (Termasuk Bayaran Perkhidmatan
& Cukai Perkhidmatan & Cukai Perkhidmatan
Resit ……………………………….) Resit ……………………………….)

………………….. X BSH sebanyak ………………….. X BSH sebanyak

RM ………………………../hari RM ………………………../hari
RM RM
(Termasuk Bayaran Perkhidmatan (Termasuk Bayaran Perkhidmatan
& Cukai Perkhidmatan & Cukai Perkhidmatan
Resit ……………………………….) Resit ……………………………….)

………………….. X BSH sebanyak ………………….. X BSH sebanyak

RM ………………………../hari RM ………………………../hari
RM RM
(Termasuk Bayaran Perkhidmatan (Termasuk Bayaran Perkhidmatan
& Cukai Perkhidmatan & Cukai Perkhidmatan
Resit ……………………………….) Resit ……………………………….)

……................... X Elaun Lojing RM …………………… X Elaun Lojing RM

sebanyak RM …………………/ hari sebanyak RM …………………/ hari

Alamat Lojing : Alamat Lojing :

Jumlah RM Jumlah RM
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BELANJA PELBAGAI

Telefon, Telegram ,Faks [ Resit RM

Pos [ Resit RM

Dobi [ Resit RM

Cukai Lapangan Terbang [ Resit RM

Lebihan Bagasi [ Resit RM

Tempat letak kereta [ Resit/Penyata Touch & Go /Lain -lain RM

Tol [ Resit/Penyata Touch & Go /RFID/Lain-lain RM

Jumlah RM

JUMLAH TUNTUTAN

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah di buat atas urusan rasmi

(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar atau syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan bertugas rasmi yang berkuatkuasa dan /atau peraturan kursus yang berkuatkuasa;

(c) Perbelanjaan yang tidak disokong dengan resit berjumlah sebanyak RM ………….. telah
sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya dan

(d) semua butiran yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya
Tarikh: …………………………………………………………..
(Tandatangan Pemohon)
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut atas urusan rasmi

Tarikh :……………………………………………….. ………………………………………………………….

( Tandatangan )

………………………………………………………….
( Nama)

………………………………………………………….
( Jawatan)
b.p Ketua Setiausaha /
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( JIKA ADA )

Pendahuluan Diri Diberi RM

Tolak : Tuntutan Sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

CATATAN:
- Permohona tuntutan perjalanan adalah disarankan untuk dibuat melalui Sistem
Pengurusan Maklumat Sumber Manusia (HRMIS)