SENARAI SEMAK DOKUMEN UNTUK TUNTUTAN PERJALANAN

(BORANG TUNTUTAN DAN DOKUMEN MESTI DIASINGKAN MENGIKUT BULAN)

1 Borang kenyataan tuntutan Lampiran A yang lengkap

2 Surat kebenaran membawa kenderan sendiri dan disahkan.
3 Surat lantikan yang diakui sah.
4 Surat panggilan mesyuarat/taklimat/memo pergerakan yang diakui sah.
(Setiap pergerakan / perjalanan keluar mesti ada surat / memo)
5 Resit tol (asal0 atau penyata Touch N Go yang diakui sah (jika berkaitan)
6 Salinan buku atau penyata akaun bank yang jelas dan aktyif yang di akui sah.

* Sila pastikan semua dokumen untuk tuntutan in LENGKAP.

* Permohonan tuntutan yang tidak lengkap akan menyebabkan kelewatan pembayaran.
* Semua tuntutan hendaklah di hantar ke Unit PBS pada atau sebelum 5 haribulan, bulan berikutnya.

Sila hantar ke
Unit PBS Data Dan Analisis
Sektor Pengurusan Penilaian Dan Peperiksaan,
Jabatan Pendidikan Negeri Perak,
Jalan Tun Abdul Razak,
30640 Ipoh.
 (LPM/AM 18 PIN 1/04)
Lampiran "A"
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI OGOS / 2017

(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : ARIF BIN ARIFIN

Pejabat : 05-99999999
No. Kad Pengenalan : 000000-08-0000 No. Telefon
Rumah/HP : 019-9999999
Gred/Kategori/[Kumpulan (*) ] : DG41

Jawatan : GURU PENOLONG

Gaji : RM 4000.00 No. Akaun : 111111122222222

Pendapatan (RM) : Elaun-Elaun : RM 540.00 Nama Ban : CIMB

Jumlah : RM 4540.00 Alamat Bank : PARIT BUNTAR

Jenis/Model : TOYOTA LE
No. Pendaftaran : ND 2168
Kenderaan
Kuasa (c.c) : 1500 c.c.
Kelas Tuntutan : A

SK KAMPONG KEPAYANG Jarak dari

Alamat Pejabat
IPOH kilometer

113 JALAN PULAI JAYA 3 Jarak dari

Alamat Rumah
BANDAR PULAI JAYA, 31300 KG KEPAYANG ………… kilometer
 KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Jarak
Tarikh Tujuan/Tempat
Bertolak Sampai (km)

TAKLIMAT PENYELARASAN TUGASAN INSTRUMEN

PROKHAS 2 PASR ZON SELATAN & TENGAH

22 Ogos 2017 7.30 pagi 8.30 pagi Dari sekolah ke SK Seri Iskandar, Seri Iskandar untuk 40 km
taklimat di atas.
1.00 tgh 2.00 ptg Pulang ke Ipoh setelah selesai taklimat. 40 km

80
80 km
 Waktu Jarak
Tarikh Tujuan/Tempat (km)
Bertolak Sampai
JUMLAH : 80
80
Jarak
(km)
km
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :
500 km pertama : 80 km x 70 sen/km : RM 56.00
501 km hingga 1,000 km : 0 km x 65 sen/km : RM 0.00
1,001 km hingga 1,700 km : 0 km x 55 sen/km : RM 0.00
1,701 km dan seterusnya : 0 km x 50 sen/km : RM 0.00

80 Jumlah : RM 56.00
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN JALAN
Teksi ( Resit : ) RM
Bas ( Resit : ) RM
Kereta Api ( Resit : ) RM
Feri ( Resit : ) RM
Lain-lain RM

Jumlah RM 0.00
0.00
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

X Elaun Makan sebanyak RM 45.00 /hari : RM 0.00

X Elaun Harian sebanyak RM 22.50 /hari : RM 0.00

Jumlah : RM 0.00
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING
X BSH sebanyak RM 120.00 /hari RM 0.00
X BSH sebanyak RM 100.00 /hari RM 0.00
X BSH sebanyak RM 0.00 /hari RM 0.00
(Resit : )

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan :

X Elaun Lojing sebanyak RM 45.00 / hari : RM 0.00
Jumlah: RM 0.00
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol dan parking (Resit : RM 3.60
Bayaran Pendaftaran (Resit : ) RM
Dobi (Resit : ) RM
Pos (Resit : ) RM
Telefon, Teleks, Faxs (Resit : ) RM
Kerugian Pertukaran Matawang Asing @ 3% RM
[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]
Jumlah Tuntutan RM 59.60
 PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 59.60 telah sebenarnya
dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM ………..….. dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : /08/2017
(Tandatangan)
ARIF BIN ARIFIN

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :
(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri Diberi RM

Tolak Tuntutan Sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

Catatan :

( * ) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

( ** ) - potong mana yang tidak berkenaan
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN

Nama Pegawai : ARIF BIN ARIFIN Kenderaan Jenis: TOYOTA LE

Jabatan/Bahagian : SK KAMPONG KEPAYANG Nombor : ND 2168
IPOH Kuasa : 1500
Kelas : A
Kepada : Ketua Jabatan/Bahagian

Saya ARIF BIN ARIFIN dengan ini memohon kebenaran tuan

menggunakan kereta saya dalam menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat yang berikut
dan menuntut elaun hitungan km Kelas "A".

Hitungan
Tarikh Tempat Dilawati Jenis Tugasan
Pergi Balik

SK SERI ISKANDAR, TAKLIMAT PENYELARASAN TUGASAN INSTRUMEN PROKHAS

22/08/2017 80 km
SERI ISKANDAR 2 PASR ZON SELATAN & TENGAH

Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah :-

i) Untuk menjalankan tugas rasmi.
ii) Membawa peralatan / barang dan komputer.
iii) Memudahkan perjalanan ke tempat bertugas supaya kerja-kerja dapat dibereskan
pada masa yang ditetapkan

Tarikh: ### __________________________

Tandatangan Pegawai
ARIF BIN ARIFIN

(Dipenuhi oleh Ketua Jabatan)

Saya mengaku bahawa amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta dalam
perjalanan tersebut di atas dan permohonan itu adalah diluluskan dengan syarat berikut:-

i) Menggunakan kenderaan beliau sendiri bagi menjalankan tugas-tugas yang ada

hubungan dengan pejabat ini.
ii) Tidak dapat menggunakan lain-lain kenderaan yang lebih sesuai dan praktik selain
dari menggunakan kenderaan sendiri.

Tarikh: ____________________ __________________________

T.T. Ketua Bahagian/Jabatan
 RESIT TOL

1.80
1.80
RM 3.60