-1-

LAMPIRAN ' A '

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI MAC / 2015

(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar) : ABCDEFGH BIN IJKL

No Kad Pengenalan : 810815-01-5778

Gred/Kategori/ DH32
[ Kumpulan ( * ) ] KUMPULAN SOKONGAN 1
Jawatan : PENSYARAH

Gaji : 3516.59
Elaun-elaun : 640.00

Jumlah : 4156.59

Jenis / Model : TOYOTA VIOS

Kenderaan No. Pendaftaran : JLP 76

Kuasa ( C.C ) : 1.5

Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E ( ** ) : A

POLITEKNIK IBRAHIM SULTAN

Alamat Pejabat KM 10,
JALAN KONG KONG
81700 PASIR GUDANG
NO.38, JALAN SEROJA 1
Alamat Rumah TAMAN FLORA HEIGHTS
81700 PASIR GUDANG
JOHOR
Jabatan / Unit UKPA

NO. AKAUN BANK 1 5 1 0 7 0 0 0 3 2 3 9

KOD BANK : M B B E M Y K L
NAMA BANK : MALAYAN BANKING BERHAD CAWANGAN KOTA TINGGI

SENARAI SEMAK - DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN:

1. Penyata tuntutan yang telah di T.T oleh yang menuntut dan T.T pengesahan
oleh KETUA JABATAN dan cop jawatan .
2. Dokumen sokongan telah disahkan.

3. Resit-resit berkaitan telah disusun mengikut kumpulan/ jenisnya, serta

disusun berturutan tarikhnya dan ditampal pada kertas A4 juga dijumlahkan.

4. Jika TNT rawatan - sila sertakan salinan surat rujukan pertama dari hospital
tempatan ke Hospital luar dan salinan kad rawatan semasa yang telah disahkan.
 -2.1-

KENYATAAN TUNTUTAN

Tuntutan Tuntutan
TARIKH WAKTU Tujuan, tempat, tempoh dan tuntutan Teksi Perbatuan
BERTOLAK SAMPAI RM (km)

MESYUARAT PENYELARASAN PRESTASI PERBELANJAAN

ASET POLITEKNIK

15.10.14 08.00 pg 12.30 ptg Bertolak dari rumah (Tman Flora Heights) ke TERENGGANU 700
dengan menaiki kenderaan sendiri

17.04.14 06.00 ptg 11.00 mlm Bertolak dari TERENGGANU ke rumah (Tam,an Flora Heights)
dengan menaiki kenderaan sendiri 700

2 X ELAUM MAKAN = RM40.00

1 X ELAUN HARIAN = RM20.00
JUMLAH 0.00 1400
 -2.2-

KENYATAAN TUNTUTAN

Tuntutan Tuntutan
TARIKH WAKTU Tujuan, tempat, tempoh dan tuntutan Teksi Perbatuan
BERTOLAK SAMPAI RM (km)
Jumlah dibawa kehadapan 0.00 1400

JUMLAH BESAR 0.00 1400

 -3-

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi 1400 KM
500 km pertama 500 km x 0.70 sen/km RM 350.00
501 km hingga 1000KM 500 km x 0.65 sen/km RM 325.00
1001 km hingga 1700KM 400 km x 0.60 sen/km RM 240.00
1701 km dan seterusnya 0 km x 0.55 sen/km RM 0.00

KELAS GAJI POKOK SUKATAN SELINDER

(tidak termasuk elaun) KENDERAAN (S.S)
A Tidak kurang dari RM2625.45 sebulan 1400s.s dan ke atas.
B Tidak kurang dari RM2333.00 sebulan 1000s.s. dan ke atas.
C Tidak kurang dari RM1820.75 sebulan Di bawah 1000s.s.
D Kurang dari RM1820.75 sebulan. Tidak kurang 175s.s.
E Kurang dari RM1820.75 sebulan. Dibawah 175s.s.

Jarak KM Kelas (Kadar mengikut sen)

Sebulan A B C D E
500 km pertama 70 60 50 45 40
5001 - 1,000 km 65 55 45 40 35
1,001 - 1,700 km 55 50 40 35 30
1,701 km dan seterusnya 50 45 35 30 25

Jumlah RM 915.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit RM 0.00

Bas [ Resit RM

Kereta Api [ Resit RM

Feri [ Resit RM

Lain-lain RM

Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

2 x Elaun Makan sebanyak RM 45.00 / hari RM 90.00

(Semenanjung Malaysia)
2 x Elaun Makan sebanyak RM 65.00 / hari RM 130.00
(Sabah / Sarawak / Labuan)
1 x Elaun Harian sebanyak RM 22.50 / hari RM 22.50
(Semenanjung Malaysia)
1 x Elaun Harian sebanyak RM 32.50 / hari RM 32.50
(Sabah / Sarawak / Labuan)
Jumlah RM 275.00
 -4-

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

2 X BSH sebanyak RM 200.00 / hari RM 400.00

X BSH sebanyak RM / hari RM 0.00
X BSH sebanyak RM / hari RM 0.00
[ Resit ]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RM

1 x Elaun Lojing sebanyak RM 55.00 / hari RM 55.00

(Semanjung Malaysia)
1 x Elaun Lojing sebanyak RM 65.00 / hari RM 65.00
(Sabah / Sarawak / Labuan)

Jumlah RM 520.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [ Resit RUJUK LAMPIRAN RM

Tempat Letak Kereta [ Resit RM

Dobi [ Resit RM

Pos [ Resit RM

Pendaftaran Kursus [ Resit RM

Kerugian pertukaran matawang asing - @ 3%) RM

(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
dan Brunei Darussalam sahaja.)
Jumlah RM 0.00

JUMLAH BESAR TUNTUTAN RM 1,710.00

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-
peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa
semasa;

(C) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 1,710.00 telah

sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;
 -5-

(d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi, dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan diatas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh: 31.03.2015 …………………………..

(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh …………………………..
(Tandatangan)

(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

 Maklumat penerima bayaran Perseorangan / Individu

No.Kad Pengenalan Baru : 810815-01-5778 No.Kad Pengenalan Lama :

No.Siri Pembekal :

Jenis Penerima :

Kod bahagian :

Kod Jabatan Bayar : 213

Kod PTJ Bayar : 320102

Nama : ABCDEFGH BIN IJKL

Gelaran : EN.

Alamat : NO. 38, JALAN SEROJA 1

TAMAN FLORA HEIGHTS

Poskod : 81700 PASIR GUDANG

Bandar : PASIR GUDANG

No.Telefon : 07-2612488 Sambungan :

No.Tel.Bimbit : 013-7819711 No.Faks : 07-2612402

Emel : abcdef@moe.gov.my Jawatan : PENSYARAH

No.Gaji : 111111 Tangga Gaji :

Kod Bank : MBBEMYKL Akaun Bank : 151070003239

Nama Bank dan Alamat Bank : MALAYAN BANKING BERHAD

CAWANGAN KOTA TINGGI

Catatan : - Status : BERKAHWIN

Bangsa : MELAYU Jantina : LELAKI

Warga : MALAYSIA Agama : ISLAM