Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.

LAMPIRAN C

BORANG TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN NOVEMBER 2022

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : MELISA ANAK JELANI

No. Kad Pengenalan : 830515135880

Jawatan : PPP (GPKI)

Gred : DG 44

No. Akaun Bank : 161136287693

Nama / Alamat Bank : MAYBANK ISLAMIC BERHAD

No. Telefon (Pejabat/Bimbit) : 014-8772668

Gaji (RM) : 4,972.94

Pendapatan (RM) Elaun-elaun (RM) : 1,795.94

Jumlah (RM) : 6,768.88

Kereta Motosikal
Jenis/ Model :TOYOTA COROLLA
Kenderaan CROSS 1.8 V A/T Jenis/ Model :

No. Pendaftaran : QCN 9809 No. Pendaftaran :

SEKOLAH KEBANGSAAN NANGA PAKAN, D/A PEJABAT PENDIDIKAN

Alamat Pejabat
DAERAH JULAU,DAERAH JULAU,96600 JULAU.

Alamat Rumah Pegawai NO. 6 TAMAN JASMINE,REPOK ROAD,96100 SARIKEI

Alamat Rumah Pemandu/

Juruiring/ Rapat/ Pengawal TIADA
Peribadi*

Alamat Rumah Majikan

(Anggota Pentadbiran/
Pegawai Pengurusan Tertinggi TIADA
Gred JUSA B dan ke atas)*

- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.

* Ruangan ini diisi oleh pegawai yang layak membuat tuntutan perjalanan di bawah PP W1.6.
 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jarak
Tarikh Butiran Tuntutan
Bertolak Sampai (km)

BENGKEL STRATEGI PENGAJARAN DAN

PEMBELAJARAN MURID BERKEPERLUAN
PENDIDIKAN KHAS DISLEKSIA

10.00 A.M 11.30 A.M PERJALANAN DARI SEKOLAH KE LAPANGAN

11/15/2022 TERBANG SIBU DENGAN KERETA SENDIRI 85 KM

01.35 P.M 02.15 P.M PENERBANGAN AIRASIA DARI SIBU KE KUCHING

NO. FLIGHT : AK6465

02.30 P.M 03.00 P.M PERJALANAN DARI LAPANGAN TERBANG KUCHING

KE SERAPI VERDURE HOTEL DENGAN TEKSI

01.00 P.M 01.30 P.M PERJALANAN DARI SERAPI VERDURE HOTEL KE

LAPANGAN TERBANG KUCHING DENGAN TEKSI

11/17/2022
07.05 P.M 07.45 P.M PENERBANGAN AIRASIA DARI KUCHING KE SIBU
NO . FLIGHT : AK 6460

08.00 P.M 09.30 P.M PERJALANAN BALIK DARI LAPANGAN TERBANG SIBU 85 KM
KE STESEN BERTUGAS

JUMLAH 170 KM

- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.

Pegawai perlu menyatakan dengan jelas butiran tuntutan di kenyataan tuntutan seperti berikut;
Perjalanan pergi dan pulang:
1. Lokasi tempat bertolak.
2. Lokasi tempat dituju.
3. Tujuan perjalanan.
4. Lain-lain tuntutan (sekiranya ada):
a) Caj/ bayaran parkir;
b) Caj/ bayaran tol sekiranya ada;
c) Elaun makan/harian sekiranya ada;
d) Tuntutan hotel/lojing sekiranya ada; dan/atau
e) Lain-lain tuntutan sekiranya ada.
 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN A

ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Jenis Kenderaan Kiraan Kilometer Jarak (KM) Kadar Sekilometer Jumlah (RM)

500 km
170 KM RM 0.85 sen/km RM144.50
pertama
Kereta
501 km dan
RM sen/km
seterusnya
500 km
RM sen/km
pertama
Motosikal
501 km dan
RM sen/km
seterusnya
Jumlah 144.50

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi/ Kereta Sewa [Resit …Teksi………………………………………………..………………………….] RM 60.00

Bas [Resit ………………………………………………………………………..……………………....] RM

Kereta Api [Resit ………………………………………………………………………………...………] RM

Feri [Resit ………………………………………………………………………..……………………....] RM

Lain-Lain [Resit ……Kapal terbang………………………………………………………………………………………………………….……………………………

RM 429.17

Jumlah RM 489.17
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK/ LABUAN)
ELAUN MAKAN ELAUN MAKAN
Bil. Bil. Bil. Bil.
Bahagian Makan RM Bahagian Makan RM
Dituntut Hari Dituntut Hari

● Sarapan Pagi (20%) ● Sarapan Pagi (20%)

● Makan Tengah Hari (40%) ● Makan Tengah Hari (40%)

● Makan Malam (40%) ● Makan Malam (40%)

Jumlah Jumlah

Elaun Makan x ………...… sebanyak RM …………../hari Elaun Makan x ………...… sebanyak RM …………../hari

Jumlah (RM) ……………. Jumlah (RM) …………..…

ELAUN HARIAN ELAUN HARIAN

Elaun Harian x ………...… sebanyak RM …………../hari Elaun Harian x ………...… sebanyak RM …………../hari

Jumlah (RM) ……………. Jumlah (RM) …………..…

Jumlah (RM) Jumlah (RM)

JUMLAH (BAHAGIAN A) RM 633.67

- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi
 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN B

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK/ LABUAN)

BSH x ………………... sebanyak RM BSH x 1 hari sebanyak RM

RM……………….../ hari. RM / hari.

(Termasuk Bayaran Perkhidmatan (Termasuk Bayaran Perkhidmatan

& Cukai Perkhidmatan) & Cukai Perkhidmatan)

[Resit : ……………………………. ] [Resit : ]

BSH x ………………... sebanyak RM BSH x 1 hari sebanyak RM

RM …………………../ hari. RM 135.00 / hari.

(Termasuk Bayaran Perkhidmatan (Termasuk Bayaran Perkhidmatan

& Cukai Perkhidmatan) & Cukai Perkhidmatan)

[Resit ………………………………] [Resit : ……………………………. ]

TUNTUTAN ELAUN LOJING TUNTUTAN ELAUN LOJING

(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK/ LABUAN)

Elaun Lojing x …………………… RM Elaun Lojing x …………………… RM

sebanyak RM ……………. / hari. sebanyak RM ……………. / hari.

Tarikh Lojing : Tarikh Lojing :

Alamat Lojing : Alamat Lojing:

Tarikh Lojing : Tarikh Lojing :

Alamat Lojing : Alamat Lojing :

Jumlah RM Jumlah RM 0.00

JUMLAH (BAHAGIAN B) RM -

- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi

 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN C

BELANJA PELBAGAI

Telefon, Telegram, Faks [Resit ……………………………………….………………………] RM

Pos [Resit ……………………………………………………………………...……………….] RM

Dobi [Resit ………………………………...…………………………………………………....] RM

Cukai Lapangan Terbang [Resit ……………………...……………………..……………......] RM

Lebihan Bagasi [Resit ………………...………………………………………........................] RM

Tempat Letak Kereta [Resit/Touch&Go/Lain-lain …………………….…...…………..……] RM

Tol/Penyata [Resit/Touch&Go/RFID/Lain-lain…………………………….………………....] RM

JUMLAH (BAHAGIAN C) RM 0.00

JUMLAH KESULURUHAN TUNTUTAN (BAHAGIAN A+B+C) RM 633.67

- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan bertugas rasmi
yang berkuat kuasa dan/atau peraturan berkursus yang berkuat kuasa;

(c) perbelanjaan yang tidak disokong dengan resit berjumlah sebanyak RM ………..……….… telah
sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) semua butiran yang dinyatakan di atas adalah tepat dan benar dan saya bertanggungjawab terhadap
semua maklumat yang dinyatakan; dan

(e) sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18,
Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud untuk
memperdayakan prinsipal oleh ejen).

Tarikh :
(Tandatangan Pemohon)
 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

PENGESAHAN

Berdasarkan pengakuan yang dinyatakan oleh pegawai memohon, adalah disahkan bahawa perjalanan
tersebut telah dilaksanakan atas urusan rasmi dan kelayakan tuntutan pegawai adalah mematuhi peraturan
kewangan yang berkuat kuasa.

Tarikh :
(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)
b.p Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika ada)

Pendahuluan diri diberi RM

Tolak: Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

CATATAN:

- Tuntutan perjalanan boleh dilaksanakan melalui Sistem Pengurusan Maklumat Sumber Manusia (HRMIS)
tertakluk kepada arahan yang telah ditetapkan dari semasa ke semasa.