Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 1.

4
Lampiran C

BORANG TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN OKTOBER 2020 ..

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) : MOHD FARIZ BIN ROSLAN

No. Kad Pengenalan : 830209-04-5019

Jawatan : PEMBANTU OPERASI

Gred : N11
No. Akaun Bank : 114160691970
Nama / Alamat Bank : MAYBANK

Gaji : RM1,718.14

Pendapatan (RM) Elaun-elaun : RM745.00

Jumlah : RM2,463.14

Jenis/ Model : NISSAN ALMERA 1.5

Kenderaan
No. Pendaftaran : WA 2708 V

SEKOLAH KEBANGSAAN JALAN GURNEY (2), JALAN GURNEY SATU

Alamat Pejabat
54000 KUALA LUMPUR.

Alamat Rumah Pegawai B-9-16 FLAT TAMAN DANAU KOTA, 53300 SETAPAK, KUALA LUMPUR.

Alamat Rumah
Pemandu/ Juruiring/
Pengiring Rapat/
Pengawal Peribadi
Peribadi**

Alamat Rumah Majikan

(Anggota Pentadbiran/
Pegawai Pengurusan
Tertinggi Gred JUSA
B dan ke atas)**

**Diisi oleh pegawai yang layak membuat tuntutan Perjalanan di bawah PP WP1.6 - KEMUDAHAN TUNTUTAN
ELAUN PERJALANAN KENDERAAN BAGI PEMANDU KEPADA ANGGOTA PENTADBIRAN DAN PEGAWAI
PENGURUSAN TERTINGGI GRED JUSA B DAN KE ATAS SERTA JURUIRING/PENGIRING RAPAT/PENGAWAL PERIBADI
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 1.4
Lampiran C

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Jarak
Tarikh Butiran Tuntutan
(KM)
Bertolak Sampai

1/10/2020 11:00 AM 11.15 am Dari SK Jalan Gurney 2 ke PPW Keramat. 1km

11.40am 12.00pm Dari PPW Keramat ke JPWPKL. 10km
12.30pm 12.50pm Dari JPWPKL ke SK Jalan gurney 2 13km

6/10/2020 11:00 AM 11.15 am Dari SK Jalan Gurney 2 ke PPW Keramat. 1km

11.40am 12.00pm Dari PPW Keramat ke JPWPKL. 10km
12.30pm 12.50pm Dari JPWPKL ke SK Jalan gurney 2 13km

8/10/2020 11:00 AM 11.15 am Dari SK Jalan Gurney 2 ke PPW Keramat. 1km

11.40am 12.00pm Dari PPW Keramat ke JPWPKL. 10km
12.30pm 12.50pm Dari JPWPKL ke SK Jalan gurney 2 13km

13/10/2020 11:00 AM 11.15 am Dari SK Jalan Gurney 2 ke PPW Keramat. 1km

11.40am 12.00pm Dari PPW Keramat ke JPWPKL. 10km
12.30pm 12.50pm Dari JPWPKL ke SK Jalan gurney 2 13km

15/10/2020 11:00 AM 11.15 am Dari SK Jalan Gurney 2 ke PPW Keramat. 1km

11.40am 12.00pm Dari PPW Keramat ke JPWPKL. 10km
12.30pm 12.50pm Dari JPWPKL ke SK Jalan gurney 2 13km

20/10/2020 11:00 AM 11.15 am Dari SK Jalan Gurney 2 ke PPW Keramat. 1km

11.40am 12.00pm Dari PPW Keramat ke JPWPKL. 10km
12.30pm 12.50pm Dari JPWPKL ke SK Jalan gurney 2 13km

22/10/2020 11:00 AM 11.15 am Dari SK Jalan Gurney 2 ke PPW Keramat. 1km

11.40am 12.00pm Dari PPW Keramat ke JPWPKL. 10km
12.30pm 12.50pm Dari JPWPKL ke SK Jalan gurney 2 13km

27/10/2020 11:00 AM 11.15 am Dari SK Jalan Gurney 2 ke PPW Keramat. 1km

11.40am 12.00pm Dari PPW Keramat ke JPWPKL. 10km
12.30pm 12.50pm Dari JPWPKL ke SK Jalan gurney 2 13km

Jumlah 168 KM
Catatan:
*Butiran tuntutan: Pegawai perlu menyatakan dengan jelas butiran tuntutan seperti perincian berikut:
1. Tempat bertolak dari mana;
2. Destinasi yang dituju;
3. Tujuan perjalanan;
4. Caj/bayaran parkir sekiranya ada;
5. Caj/bayaran tol sekiranya ada;
6. Elaun makan/harian sekiranya ada;
7. Tuntutan hotel/lojing sekiranya ada; dan
8. Lain-lain tuntutan sekiranya ada.
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 1.4
Lampiran C

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Kiraan Kilometer Jarak (KM) Kadar Sekilometer Jumlah (RM)
500 km pertama 168km 0.85 sen/km 142.80
501 km dan seterusnya sen/km
Jumlah (RM) 142.80
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi/Kereta Sewa [No. Resit …...……………..….………………….………………………….............] RM
Bas [No. Resit .…………..…………..…………….………………………..……................................] RM
Kereta Api [No. Resit …………..…….……………………………………………..............................] RM
Feri [No. Resit …………..……………………..…………………….…….………..............................] RM
Lain-Lain [No. Resit…………………………………………………………….…...............................] RM
Jumlah RM -
TUNTUTAN ELAUN MAKAN TUNTUTAN ELAUN MAKAN
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK/ LABUAN)
KADAR % BIL. HARI Jumlah KADAR % Jumlah
BIL. HARI
(RM) (RM) (RM) (RM)
(c )
(a) (b) (c ) (a)x(b)x(c ) (a) (b) (a)x(b)x(c )
• Sarapan Pagi 20% - • Sarapan Pagi 20% -
• Makan Tghari 40% - • Makan Tghari 40% -
• Makan Mlm 40% - • Makan Mlm 40% -
TUNTUTAN ELAUN HARIAN TUNTUTAN ELAUN HARIAN
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK/ LABUAN)

KADAR BIL. HARI Jumlah KADAR BIL. HARI Jumlah

(RM) (RM) (RM) (RM)
(a) (b ) (a)x(b) (a) (b) (a)x(b)

Elaun Harian - Elaun Harian -

Jumlah (RM) - Jumlah (RM) -
TUNTUTAN ELAUN MAKAN TUNTUTAN ELAUN MAKAN
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK/ LABUAN)
KADAR % BIL. HARI Jumlah KADAR % Jumlah
BIL. HARI
(RM) (RM) (RM) (RM)
(c )
(a) (b) (c ) (a)x(b)x(c ) (a) (b) (a)x(b)x(c )
• Sarapan Pagi 20% - • Sarapan Pagi 20% -
• Makan Tghari 40% - • Makan Tghari 40% -
• Makan Mlm 40% - • Makan Mlm 40% -
TUNTUTAN ELAUN HARIAN TUNTUTAN ELAUN HARIAN
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK/ LABUAN)
KADAR BIL. HARI Jumlah KADAR BIL. HARI Jumlah
(RM) (RM) (RM) (RM)
(a) (b ) (a)x(b) (a) (b) (a)x(b)
Elaun Harian - Elaun Harian -
Jumlah (RM) - Jumlah (RM) -
TUNTUTAN ELAUN MAKAN TUNTUTAN ELAUN MAKAN
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK/ LABUAN)
KADAR % BIL. HARI Jumlah KADAR % Jumlah
BIL. HARI
(RM) (RM) (RM) (RM)
(c )
(a) (b) (c ) (a)x(b)x(c ) (a) (b) (a)x(b)x(c )
• Sarapan Pagi 20% - • Sarapan Pagi 20% -
• Makan Tghari 40% - • Makan Tghari 40% -
• Makan Mlm 40% - • Makan Mlm 40% -
TUNTUTAN ELAUN HARIAN TUNTUTAN ELAUN HARIAN
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK/ LABUAN)
KADAR BIL. HARI Jumlah KADAR BIL. HARI Jumlah
(RM) (RM) (RM) (RM)
(a) (b ) (a)x(b) (a) (b) (a)x(b)
Elaun Harian - Elaun Harian -
Jumlah (RM) - Jumlah (RM) -
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 1.4
Lampiran C

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ ELAUN LOJING TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ ELAUN LOJING
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK/ LABUAN)

BIL. HARI KADAR JUMLAH BIL. HARI KADAR JUMLAH

FORMULA SEHARI (RM) FORMULA SEHARI (RM)
(a) (b) (a)x(b) (a) (b) (a)x(b)

Bayaran sewa hotel Bayaran sewa hotel

(Termasuk Bayaran (Termasuk Bayaran
Perkhidmatan Perkhidmatan
& Cukai Perkhidmatan) RM - & Cukai Perkhidmatan) RM -
X Jumlah Hari X Jumlah Hari
[No. Resit :…. [No. Resit :….
……………..] ……………..]

Bayaran sewa hotel Bayaran sewa hotel

(Termasuk Bayaran (Termasuk Bayaran
Perkhidmatan Perkhidmatan
& Cukai Perkhidmatan) RM - & Cukai Perkhidmatan) RM -
X Jumlah Hari X Jumlah Hari
[No. Resit :…. [No. Resit :….
……………..] ……………..]

Bayaran sewa hotel Bayaran sewa hotel

(Termasuk Bayaran (Termasuk Bayaran
Perkhidmatan Perkhidmatan
& Cukai Perkhidmatan) RM - & Cukai Perkhidmatan) RM -
X Jumlah Hari X Jumlah Hari
[No. Resit :…. [No. Resit :….
……………..] ……………..]

Elaun Lojing X Jumlah Hari RM - Elaun Lojing X Jumlah Hari RM -

Alamat Lojing: Alamat Lojing:

Jumlah (RM) - Jumlah (RM) -

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 1.4
Lampiran C

BELANJA PELBAGAI

Telefon, Telegram, Faks [No. Resit :………………………………………………………………………….] RM

Pos [No. Resit :…………………………………………………………….…………………………………………….] RM

Dobi [No. Resit :…………………………………………………………………..…………………………………….] RM

Cukai Lapangan Terbang [No. Resit :…………………………………………………………..…………….] RM

Lebihan Bagasi [No. Resit :………………….…………………………………………………………………….] RM

Tempat Letak Kereta [No. Resit/Penyata Touch&Go/Lain-lain..…………………………….] RM

Tol [No. Resit/Penyata Touch&Go/RFID/Lain-lain..…………………….………………………….] RM

Jumlah RM -

JUMLAH TUNTUTAN RM 142.80

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan
bertugas rasmi yang berkuat kuasa dan/atau peraturan berkursus yang berkuat kuasa;

(c) perbelanjaan yang disokong dengan resit berjumlah sebanyak RM 142.80 Telah
sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; dan

(d) semua butiran yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: 5/11/2020 . …………………………..

(Tandatangan Pemohon)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: …………………………………..
…………………………………………
(Tandatangan)

b.p.Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika Ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak: Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

 Lampiran A1

Lampiran Khas
Maklumat Akaun Bank Terkini
(dilampirkan bersama setiap baucar jurnal)

Nama Penerima MOHD ZARIZI BIN MUDA

No. Kad Pengenalan 7 9 0 7 1 1 0 3 5 3 8 1

No. Akaun Bank 1 6 2 7 7 7 2 7 2 0 5 7

Nama Bank MAYBANK

Cawangan Bank MBB PUCHONG PRIMA

Nombor Telefon 0 3 2 6 9 8 8 4 7 5

Nombor Faks 0 3 2 6 9 4 1 9 4 6

Alamat Email mohdzarizi626@gmail.com

Dengan ini saya mengesahkan maklumat tersebut adalah betul dan akaun bank masih aktif

…………………………………………….
( )
Tandatangan Penerima

Nota:

#1 Pastikan nombor kad pengenalan dan akuan tiada sengkang (-)

Sila catitkan maklumat email dan nombor faks bagi penyemakan bayaran secara EFT

Sila lampirkan salinan buku / penyata bank yang jelas dan terkini