KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN MEI TAHUN 2019

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama : TENGKU MOHD HILMI BIN TENGKU MUHAMMAD DAUD

No. Kad Pengenalan : 840413-11-5271

Gred/Kategori/Kumpulan : PPPS DG44

Jawatan : GURU PENOLONG

Nama Bank : BANK RAKYAT

No Akaun Bank : 221071071897

Pendapatan (RM) No Gaji : 20095009

Gaji : RM 4981.77

Elaun : RM 950.00

Jumlah : RM 5931.77

Jenis/Model : PERODUA ALZA

Kenderaan No. Pendaftaran : JPX 1141

Kuasa (c.c) : 1500

Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E (**)

Alamat Pejabat SMK AGAMA PAHANG, JALAN SEKOLAH,

26700 MUADZAM SHAH, PAHANG

No Tel. Pejabat 09-4523901

No Fax Pejabat 09-4525370

Alamat Rumah NO 1, JALAN ALAMANDA 2/3, DESA ALAMANDA,

26700 MUADZAM SHAH, PAHANG

No. Tel. Bimbit 019-9538402

Alamat E-mail quemie84@gmail.com

Nota: Semua ruangan perlu diisi lengkap (termasuk No. Tel. Bimbit dan Alamat E-Mel)

1
 KENYATAAN TUNTUTAN
Jarak
Tarikh Bertolak Sampai Tempat/Tujuan (KM)
(RM)
BENGKEL SEMAKAN,PEMBETULAN,
VERIFIKASI DAN PEMERAKUAN
DATA PESANAN BUKU TEKS
PEMBEKALAN TAHUN 2019
KEGUNAAN TAHUN 2020 NEGERI
PAHANG

TARIKH : 13 MEI HINGGA17 MEI

2019
TEMPAT : BILIK SERI BENTONG &
SERI RAUB,
BAHAGIAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN
13.05.201 07.00 am 08.55 am NEGERI (BTPN) PAHANG, KM 10, 119
8 JALAN KEMAMAN, KUANTAN
ISNIN 05.00 pm 05.30 pm 15
Dari rumah ke tempat tempat taklimat.

Dari tempat taklimat balik ke tempat

penginapan: No 177, Jalan Seri Setali 1,
Taman Air Putih Jaya, 25300 Kuantan.

14.05.201 07.00 am 07.30 am Dari tempat penginapan ke tempat 15

8 taklimat.
SELASA
05.00 pm 05.30 pm Dari tempat taklimat balik ke tempat 15
penginapan.

15.05.201 07.00 am 07.30 am Dari tempat penginapan ke tempat 15

8 taklimat.
RABU
05.00 pm 05.30 pm Dari tempat taklimat balik ke tempat 15
penginapan.

16.05.201 07.00 am 07.30 am Dari tempat penginapan ke tempat 15

8 taklimat.
KHAMIS
05.00 pm 05.30 pm Dari tempat taklimat balik ke tempat 15
penginapan.

17.05.201 07.00 am 07.30 am Dari tempat penginapan ke tempat 15

8 taklimat.
JUMAAT
05.00 pm 07.00 pm Dari tempat taklimat balik ke rumah 119

358

2
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi :
500 km pertama : 358 Km x 0.70 sen/km: RM 250.60
501 – 1,000 km Km x sen/km: RM
1,001 – 1,700 km Km x sen/km: RM
1,701 km dan Km x sen/km: RM
seterusnya
Jumlah : RM 250.60
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
: RM
Teksi [Resit ]
: RM
Bas [Resit ]
: RM
Kereta Api [Resit ]
Feri [Resit ] : RM
Lain-lain [ ] : RM
Jumlah : RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

5 x Elaun Makan sebanyak RM 45.00 / hari : RM 225.00

x Elaun Harian sebanyak RM / hari : RM
x Elaun Makan sebanyak RM / hari : RM
x Elaun harian sebanyak RM / hari : RM
Jumlah : RM 225.00
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING
…………x BSH sebanyak RM / hari
: RM

[Resit ……………………………………………]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RM x : RM

5 X Elaun Lojing sebanyak RM 55.00 x / hari : RM 275.00

Jumlah : RM 275.00

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [Resit dilampirkan ] : RM

Tempat Letak Kereta [Resit : RM

3
………………………………………………….. ]

Dobi [Resit : RM
…………………………………………………………………….]

Fax [Resit urusan rasmi : RM

……………………………………………………….]
Telefon, Teleks, Faks [Resit : RM
……………………………………………………………]
Kerugian pertukaran matawang asing @ 3%)
[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei : RM
Darussalam sahaja]
Jumlah : RM

Jumlah Tuntutan : RM 750.60

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan
rasmi;

(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang
berkuatkuasa semasa;

(c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 750.60 telah sebenarnya
dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) Panggilan telefon sebanyak RM ……………….. dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh : 17/5/2019 …………………………………………………

(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ________________ ………………………………………

4
 (Tandatangan)

………………………………………..
(Nama)

…………………………………………
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

Catatan:

(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.

(**) - potong mana yang tidak berkenaan.

LAMPIRAN A

BORANG KEBENARAN MEMBAWA KENDERAAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Nama : Tengku Mohd Hilmi B Jenis Kenderaan: Perodua Alza

5
 Tengku Muhammad Daud Nombor : JPX 1141

Jabatan/ : SMKA Pahang Kuasa : 1500 cc

Bahagian
------------------------------- Kelas :A

Kepada ketua Jabatan/Bahagian,

Saya Tengku Mohd Hilmi B Tengku Muhammad Daud dengan ini memohon kebenaran
puan untuk menggunakan kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmi ke tempat-
tempat berikut dan menuntut elaun hitungan KM Kelas A

Hitungan Km
Tarikh Tempat Dilawati Jenis Tugas
Pergi Dan Balik
9 Mei BAHAGIAN BENGKEL SEMAKAN,
2019 TEKNOLOGI PEMBETULAN, VERIFIKASI
PENDIDIKAN DAN PEMERAKUAN DATA 358 KM
NEGERI (BTPN) PESANAN BUKU TEKS
PAHANG, KM 10, PEMBEKALAN TAHUN 2019
JALAN KEMAMAN, KEGUNAAN TAHUN 2020
KUANTAN NEGERI PAHANG

Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah:

a) Tiada pengangkutan disediakan oleh pihak penganjur

b)

Tarikh: 9 Mei 2019 …….………………………………

Tanda Tangan Pegawai

Dipenuhkan oleh Ketua Jabatan:

Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta
beliau dalam perjalanan tersebut di atas dan permohonan itu adalah diluluskan dengan
syarat berikut:

i.

ii.

Tarikh :………………… …….……………………………………......

Tandatangan Ketua Bahagian/Jabatan

Nama :

Cop Rasmi :
SURAT PENGAKUAN DIRI

JUMLAH PERKARA TARIKH RESIT DI RESIT TIDAK

( RM ) SERTAKAN DI
() SERTAKAN
6
 ()

TOUCH N GO ATAU RESIT TOL

NO SIRI:…...........................….

PERGI
.………... ................ ……....….. …………...
DARI TOL..................................

KE TOL …......................……..
……….… DARI TOL................................. …….....….. ……..…..

KE TOL ….................................
…….....….. ………..
……….…
DARI TOL .................................

KE TOL …. ...............................

BALIK
.………… DAR TOL............... .................. ……...…… ………...

KE TOL… ..............................

………… DARI TOL................................. ……….….. ……..…..

KE TOL… ................................
……….….. ………….
……..…. DARI TOL ................................

KE TOL....................................

SEMUA RESIT PERJALANAN PERGI

DAN BALIK

( TEKSI, BAS, FERI, BOT EKSPRES, .. ……….. ………. ……… ………… …

ERL, KERETAPI, PARKING, RESIT
...……….. TIKET KAPAL TERBANG YANG DI
BAYAR SENDIRI DAN LAIN-LAIN
LAGI………………………………………)

Nota: Sila pastikan semua resit perjalanan pergi disertakan sebelum mengisi borang ini bagi
Tuntutan perjalanan AJK luar.

BAHAWASANYA SAYA …………………………………………………………........................................

NO KAD PENGENALAN ………….……………………………………….........................MENGAKUI

TELAH/AKAN MEMBUAT PEMBAYARAN SEPERTI DIATAS.

YANG BENAR,

.………………………………………………
LAMPIRAN
( SILA LEKATKAN RESIT ASAL DI SINI )

7
 LAMPIRAN
( SILA LEKATKAN RESIT ASAL DI SINI )