BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

SUB PIN POLIO JAWA BARAT

Pada hari ini Jumat tanggal 28 bulan April tahun 2023 kami yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr.Ratnawati
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Anjatan
Instansi : UPTD Puskesmas Anjatan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Retno Sulastri,SKM.,MH.Kes

Jabatan : Jft Sanitarian Madya
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

No Jenis Limbah Jumlah

1. Vial rusak 0
2. Vial terbuka/terpakai 66
3. Vial kosong 0
4. Vial Kadaluarsa 0
5. Dropper rusak 0
6. Droper terpakai 66

Limbah tersebut dalam keadaan terbungkus didalam wadah/kontainer, sejak penandatanganan berita
acara ini maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk dilakukan penyimpanan
dan pengolahan limbah medis sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian berita acara serah terima limbah ini dibuat kedua belah pihak agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( Retno Sulastri,SKM.,MH.Kes ) (dr.Ratnawati )

NIP. 197206191995032002 NIP. 19770612 201412 2 001

Pengirim

( H. Arif Rahman Jalaluddin, Skep.,Ners )

Catatan :
(………) : diisi dengan Nama, jabatan dan ttd