PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANTARGADUNG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Palabuhanratu Km.24 Telepon : (0266)6328233
e-Mail:pkm_bantargadung@yahoo.com. Bantargadung- Kode Pos 43363

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

SUB PIN POLIO JAWA BARAT

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
kami yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Siska Santika.SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Bantargadung
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Jabatan :
Instansi :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

No Jenis Limbah Jumlah

1. Vial rusak 0
2. Vial terbuka/terpakai 23
3. Vial kosong 0
4. Vial Kadaluarsa 0
5. Dropper rusak 0
6. Droper terpakai 23

Limbah tersebut dalam keadaan terbungkus didalam wadah/kontainer, sejak penandatanganan

berita acara ini maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk dilakukan
penyimpanan dan pengolahan limbah medis sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian berita acara serah terima limbah ini dibuat kedua belah pihak agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(……………………………………) (Siska Santika.SKM)

NIP. 19830316 200604 1008
Pengirim

(Ahmad Pajrian, AMKL)

NRHL. 3202.05.15.1170