INDIKATOR AREA KLINIK

AGUSTUS-OKTOBER
NO INDIKATOR TARGET NUMERATOR/DENUMERATOR HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
CAPAIAN
AGT SEPT OKT AGT SEPT OKT

Emergency Respon Time (Waktu Numerator Numerato RESPON TIME PELAYANAN

1 Tanggap Pelayanan Gawat 100% Numerator 50 53 r 31 100% 100% 100% DOKTER IGD <5 MENIT SUDAH PERTAHANKAN CAPAIAN KA. IGD
Darurat ≤ 5 Menit) Denumerator 50 Denumerato Denumer TERCAPAI,KARENA DOKTER SESUAI STANDAR
r 53 ator 31 JAGA STANDBYE DI IGD

HASIL DATA MENUNJUKKAN

Numerator9 Numerato PENURUNAN JUMLAH
Kepatuhan Jam Visite Dokter Numerator110, 4, r 123, KETEPATAN VISITE DOKTER SUDAH MENCAPAI KA.
2 Spesialis 80% Denumerator Denumerato Denumer 90,9% 83,9% 80,39% DIKARENAKAN DPJP BEDAH STANDAR RAWAT
121 r 112 ator 153 SERING DIGANTIKAN INAP
VISITENYA OLEH DOKTER
INTERNSHIP

Usulkan kepada Komite

3 Kepatuhan Terhadap Clinical
Pathways
medik untuk melakukan
Audit Klinik, Sosialisasi
PPK-CP Prioritas, Usulkan
pengawasan oleh bidang
DPJP tidak patuh pada terkait dalam melakukan
Numerator0 Numerato pelaksanaan 3 proses asuhan kepatuhan DPJP CASE
80% Numerator0 Denumerato r0 0% 0% 0% sekaligus dalam CP,DPJP tidak melakukan proses asuhan MANAGE
Denumerator 17 r9 Denumer patuh pada salah satu yang telah terstandarisasi R
ator 6 unsur/proses asuhan yang dalam PPK-CP
telah distandarisasi dalam CP
 Numerator1, Numerato Waktu Lapor hasil tes kritis
4 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis 100% Numerator 2, Denumerato r 100% 100% 100% laboratorium sudah sesuai Pertahankan Capaian KA. LAB
Laboratorium ≤ 30 Menit Denumerator 2 r1 2,Denume standar waktu
rator2

Numerato
Numerator Numerator 0 r 0 orang,
5 ANGKA INFEKSI DAERAH <2% 0orang, orang, Denumer 0% 0% 0% TIDAK DITEMUKAN INFEKSI PERTAHANKAN CAPAIAN KA.
OPERASI Denumerator Denumerato ator DAERAH OPERASI CEMPAKA
20orang r 19 orang 30orang

Numerator0 Numerato Jadwal penundaan operasi KA.

6 Penundaan Operasi Elektif 5% Numerator 0, Denumerato r0, 0% 0% 0% tidak pernah lebih dari dua Pertahankan Capaian BEDAH
Denumerator 20 r 19 Denumer hari SENTRAL
ator 30

Numerator1 Numerato SOSIALISASI KEPADA

Kepatuhan Penggunaan Numerator 126 24 r 198, TARGET KEPATUHAN DOKTER AGAR PATUH
7 ≥ 80% Denumerator Denumerato Denumer 32,8% 31,5% 46,7% PENGGUNAAN FORMULARIUM MENGGUNAKAN
Formularium Nasional
384 r 393 ator424 NASIONAL BELUM TERCAPAI FORMULARIUM
NASIONAL

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DISETUJUI RSUD KOLONODALE

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'198405242009042000 '197105082005021000
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
NO INDIKATOR TARGET NUMERATOR/DENUMERATOR CAPAIAN HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
AGT SEPT OKT AGT SEPT OKT

Kepuasaan Pasien masuk dalam kategori Peningkatan mutu pelayanan

baik tapi belum mencapai standar,, kesehatan di IGD terutama dari segi KA. BAGIAN
1 Kepuasan Pasien dan Keluarga IGD >85% Sampel 50 77,25%
terutama dibagian kenyamanan pasien dan pelayanan petugas dan kenyamanan UMUM
empati/keramahan petugas pasien.

Kepuasaan Pasien masuk dalam kategori Peningkatan mutu pelayanan

2 Kepuasan Pasien dan Keluarga Rawat Jalan >85% Sampel 50 79% baik tapi belum mencapai standar,, kesehatan diRawat Jalan terutama KA. BAGIAN
terutama dibagian kenyamanan pasien dan dari segi pelayanan petugas dan UMUM
empati/keramahan petugas kenyamanan pasien.

Kepuasaan Pasien masuk dalam kategori Peningkatan mutu pelayanan

baik tapi belum mencapai standar,, kesehatan di Rawat Inap terutama KA. BAGIAN
3 Kepuasan Pasien dan Keluarga Rawat Inap >85% Sampel 50 77,5% terutama dibagian kenyamanan pasien dan dari segi pelayanan petugas dan UMUM
empati/keramahan petugas kenyamanan pasien.

Kolonodale, 01 November 2019

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DISETUJUI DIREKTUR RSUD KOLONODALE

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'198405242009042000 '197105082005021000
AGUSTUS - OKTOBER INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
NO INDIKATOR TARGET NUMERATOR/DENUMERATOR CAPAIAN HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
AGT SEPT OKT AGT SEPT OKT

Numerato
Numerator 44 Numerator5 r 78 MASIH ADA PETUGAS YANG
KEPATUHAN IDENTIFIKASI orang, 2 orang, orang, TIDAK MELAKUKAN SOSIALISASI SPO KA
1 PASIEN 100% Denumerator Denumerato Denumer 73,3% 88,1% 87,6% IDENTIFIKASI DENGAN IDENTIFIKASI PASIEN .RAWAT
60orang r 59 orang ator BENAR INAP
89orang

Numerato SOSIALISASI KEPADA DOKTER

PROSEDUR TABK DI Numerator 12 Numerator r 30 PETUGAS SERING LUPA DAN PERAWAT TENTANG
2 TANDATANGANI DPJP DALAM 100% instruksi, 0instruksi, instruksi, 60% 0% 81% UNTUK MENGKONFIRMASI PELAKSANAAN KONFIRMASI KA.RAWA
WAKTU 24 JAM Denumerator 20 Denumerato Denumer KEPADA DPJP, BELUM ADA VIA VERBAL ORDER, SOP T INAP
instruksi r 0 instruksi ator 37 CAP TUBALCON RAWAT INAP VERBAL ORDER,
instruksi PENGADAAN CAP TULBACON

Numerato OBAT-OBATAN JENIS HIGH

3 High Alert Medication 0% Numerator0 Numerator0 r0 0% 0% 0%
ALERT BERI LABEL PADA
PERTAHANKAN CAPAIAN KA.FARM
ditemukan tanpa label High Alert Denumerator18 Denumerato Denumer TEMPAT PENYIMPANAN DAN ASI
r18 ator18 PADA KEMASAN PRIMER
OBAT
PADA BULAN OKTOBER
PENCAPAIAN MENGALAMI
Kepatuhan pelaksanaan Numerator Numerato PENINGKATAN TETAPI
prosedure site marking pada Numerator 0, 0, r 7, SOSIALISASI PELAKSANAAN KA.
4 100% 0% 0% 50% TARGET MASIH TIDAK BEDAH
pasien yang akan dilakukan Denumerator15 Denumerato Denumer TERCAPAI KARENA SITE MARKING
tindakan operasi r2 ator 14 SENTRAL
DPJP/OPERATOR TIDAK
MELAKSANAKAN VISITE PRE
OPERASI

Kepatuhan petugas kesehatan
dalam melakukan kebersihan
5 tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen (rata-
rata)
Kepatuhan Upaya pencegahan
6 resiko cedera akibat pasien jatuh
pada pasien rawat inap
DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns
'198405242009042000
sosialisasi ulang SPO cara tangan
dan pelaksanaan, menyediakan
kepatuhan Hand Higiene di fasilitas cuci tangan yang
ruang perawatan di RSUD
>80% Action 2060/ Opportunity 2560 79,3% lengkap, dan mengusulkan ke PPI
Kolonodale masih belum
mencapai standar
manajemen untuk memasukkan
kepatuhan cuci tangan sebagai
salah satu komitmen pelayanan
Numerator2 Numerato PETUGAS MASIH BELUM
Numerator24, 3, r33Denu PAHAM CARA SOSIALISASI SPO ASSESMEN KA.RAWA
100% 80% 79,3% 73,3% MENGIDENTIFIKASI UPAYA PENECGAHAN CEDERA RESIKO T INAP
Denumerator 30 Denumerato merator PENCEGAHAN RESIKO JATUH
r29 45 CEDERA AKIBAT JATUH
DISETUJUI RSUD KOLONODALE
Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes
'197105082005021000
 LAPORAN PENCAPAIAN BULANAN INDIKATOR MUTU

BULAN : JUNI
INDIKATOR: WAKTU TUNGGU PELAYANAN REHABILITASI MEDIK TIDAK LEBIH DARI 60 MENIT

STANDAR CAPAIAN : 100%

HASIL CAPAIAN : 96,7%

JUMLAH YANG DI SAMPLING :31Orang

HASIL :96,7%

TERCAPAI/TIDAK TERCAPAI

ANALISA PENYEBAB RENCANA PERBAIKAN PJ

KETERBATASANMODALITAS FISIOTERAPI PENAMBAHAN MODALITAS FISIOTERAPI KA. FISIOTERAP

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN DISETUJUI RSUD KOLONODALE

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'198405242009042000 '197105082005021000

BULAN : JULI
INDIKATOR: WAKTU TUNGGU PELAYANAN REHABILITASI MEDIK TIDAK LEBIH DARI 60 MENIT

STANDAR CAPAIAN : 100%

HASIL CAPAIAN : 98,07%

JUMLAH YANG DI SAMPLING :52 Orang

HASIL : 98,07%

TERCAPAI/TIDAK TERCAPAI

ANALISA PENYEBAB RENCANA PERBAIKAN PJ

MODALITAS FISIOTERAPI MASIH KURANG MODALITAS FISIOTERAPI PERLU DITAMBAH KA. FISIOTERAP

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN

DISETUJUI RSUD KOLONODALE
PASIEN
 ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes
'198405242009042000 '197105082005021000

LAPORAN PENCAPAIAN BULANAN INDIKATOR MUTU

BULAN : Agustus
INDIKATOR: WAKTU TUNGGU PELAYANAN REHABILITASI MEDIK TIDAK LEBIH DARI 60 MENIT

STANDAR CAPAIAN : 100%

HASIL CAPAIAN : 98,07%

JUMLAH YANG DI SAMPLING :52 Orang

HASIL : 98,07%

TERCAPAI/TIDAK TERCAPAI

ANALISA PENYEBAB RENCANA PERBAIKAN PJ

MODALITAS FISIOTERAPI MASIH KURANG MODALITAS FISIOTERAPI PERLU DITAMBAH KA. FISIOTERAP

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN

DISETUJUI RSUD KOLONODALE
PASIEN

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'198405242009042000 '197105082005021000
UNIT RAWAT INAP
NUMERATOR/DENUMERATOR
NO RUANGAN INDIKATOR TARGET CAPAIAN HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
AGT SEPT OKT AGT SEPT OKT
Numerator 45 Numerator 60 Numerator 64 KELENGKAPAN ASESMEN AWAL
1 MAWAR/INTER KELENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS 1X 100% orang, orang, orang, 90% 100% 100% MEDIS 1X24JAM TERCAPAI SESUAI PERTAHANKAN CAPAIAN KA. INTERNA
NA 24 JAM RAWAT INAP Denumerator Denumerator Denumerator
TARGET
50orang 60 orang 64 orang

SOSIALISASI KEPADA DOKTER

PROSEDUR TABK DI TANDATANGANI DPJP
DALAM WAKTU 24 JAM
Numerator 12 Numerator Numerator 30 DAN PERAWAT TENTANG
PETUGAS SERING LUPA UNTUK
100% instruksi, 0instruksi, instruksi, 60% 0% 81% MENGKONFIRMASI KEPADA DPJP, PELAKSANAAN KONFIRMASI VIA KA. INTERNA
Denumerator Denumerator 0 Denumerator BELUM ADA CAP TUBALCON VERBAL ORDER, SOP RAWAT
20 instruksi instruksi 37 instruksi INAP VERBAL ORDER,
PENGADAAN CAP TULBACON

Numerator 27 Numerator 61 Numerator 77

kali kali instruksi, DPJP INTERNA VISITE TEPAT
KETEPATAN VISITE DOKTER SPESIALIS 80% 100% 100% 100% PERTAHANKAN CAPAIAN KA. INTERNA
Denumerator Denumerator Denumerator WAKTU SEBELUM JAM 10.00
27 kali 61 kali 77 instruksi

Numerator 0 Numerator 12 Numerator

KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO orang, orang, 22orang, PETUGAS MELAKUKAN UPAYA
100% 100% 100% 100% PENCEGAHAN RESIKO CEDERA PERTAHANKAN CAPAIAN KA. INTERNA
CEFDERA AKIBAT PASIEN JATUH Denumerator 0 Denumerator Denumerator AKIBAT JATUH
orang 12 orang 22 orang

Numerator 55 Numerator 60 Numerator 64 PETUGAS PATUH

orang, orang, orang,
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN 100% Denumerator Denumerator Denumerator 100% 100% 100% MENGIDENTIFIKASI PASIEN PERTAHANKAN CAPAIAN KA. INTERNA
SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN
55 orang 60 orang 64 orang

PENGISIAN KELENGKAPAN
Numerator Numerator Numerator 10 ASESMEN AWAL MEDIS 1X24JAM
ANGKA KELENGKAPAN PENGKAJIAN AWAL 10orang, 7orang, orang, BELUM MENCAPAI TARGET, DPJP SOSIALISASI PENGISIAN FORM
2 VIP MEDIS 1X24 JAM DIRUANG RAWAT INAP 100% Denumerator Denmerator Denumerator 62,5% 46,6% 58,8% BEDAH SERING TIDAK MENGISI ASSESMEN AWAL MEDIS KA.VIP
16orang 15orang 17 orang ASSESMEN AWAL MEDIS KURANG
DARI 24 JAM
 SOSIALISASI KEPADA DOKTER
Numerator Numerator 0 Numerator PETUGAS SERING LUPA MENCATAT DAN PERAWAT TENTANG
VERBAL ORDER, JIKA DI CATAT PUN
PROSEDUR TABK DI TANDATANGANI DPJP 18Instruksi, Instruksi, 21Instruksi PELAKSANAAN KONFIRMASI VIA
DALAM WAKTU 24 JAM 100% Denumerator Denumerator Denumerator 13,8% 0% 48,8% PETUGAS KADANG LUPA UNTUK VERBAL ORDER, SOP RAWAT KA.VIP
MENGKONFIRMASI KEPADA DPJP,
13Instruksi 10 Instruksi 43nstruksi INAP VERBAL ORDER,
BELUM ADA CAP TUBALCON PENGADAAN CAP TULBACON

Numerator Numerator Numerator8

10orang, 13orang, orang, DPJP BELUM TEPAT WAKTU DALAM SOSIALISASI KEPADA DPJP
KETEPATAN VISITE DOKTER SPESIALIS 80% Denumerator Denumerator Denumerator 62,5% 62% 38% MELAKUKAN VISITE RUANGAN,DPJP TENTANG WAKTU VISITE KA.VIP
digantikan dokter internship
16orang 21orang 21 orang

Numerator Numerator 2 Numerator PETUGAS MASIH BELUM PAHAM SOSIALISASI SPO ASSESMEN
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO 100% 0orang, orang, 2orang, 0% 66,6% 50% CARA MENGIDENTIFIKASI UPAYA PENECGAHAN CEDERA RESIKO KA.VIP
CEFDERA AKIBAT PASIEN JATUH Denumerator Denumerator Denumerator PENCEGAHAN RESIKO CEDERA
JATUH
3orang 3orang 4orang AKIBAT JATUH

MASIH ADA PETUGAS YATIDAK

Numerator Numerator Numerator MELAKUKAN IDENTIFIKASI PADA
2orang, 2orang, 3orang, SOSIALISASI SPO IDENTIFIKASI
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN 100% 100% 66,6% 75% PASIEN, TERUTAMA SAAT KA.VIP
Denumerator Denumerator Denumerator MEMBERIKAN TINDAKAN PASIEN
2orang 3orang 4orang PEMBERIAN OBAT

Numerator Numerator Numerator

KEPATUHAN CUCI TANGAN TERHADAP 12orang, 14orang, 14orang, DOKTER SUDAH MULAI PATUH CUCI
80% 75 87,5% 87,5% PERTAHANKAN CAPAIAN KA.VIP
PETUGAS KESEHATAN (DOKTER) Denumerator Denumerator Denumerator TANGAN
16orang 16orang 16orang

Numerator Numerator Numerator

KEPATUHAN CUCI TANGAN TERHADAP 4orang, 4orang, 7orang, PERAWAT SUDAH MULAI PATUH
PETUGAS KESEHATAN (PERAWAT) 80% Denumerator Denumerator Denumerator 66,7% 66,7% 87,5% CUCI TANGAN PERTAHANKAN CAPAIAN KA.VIP
6orang 6orang 8orang

Numerator 0 Numerator 0 Numerator

orang, orang, 0orang,
ANGKA INFEKSI DAERAH OPERASI 0% 0% 0% 0% TIDAK ADA KEJADIAN PASIEN IDO PERTAHANKAN CAPAIAN KA.VIP
Denumerator 2 Denumerator 3 Denumerator
orang orang 3orang

Numerator34 Numerator Numerator46 DPJP MASIH SERING LUPA UNTUK PERAWAT DAPAT
CEMPAKA/BED ANGKA KELENGKAPAN ASESMEN AWAL orang, 22orang, orang, MENGINGATKAN KEMBALI DPJP
3 100% 94,4% 61% 81,6% MENGISI ASESMEN AWAL MEDIS
AH MEDIS 1X24 JAM DIRUANG RAWAT INAP Denumerator Denumerator Denumerator UNTUK MENGISI ASESMEN AWAL KA. CEMPAKA
RAWAT INAP
36 orang 36orang 49 orang MEDIS RAWAT INAP

SOSIALISASI KEPADA DOKTER

Numerator Numerator 25 Numerator 6 DAN PERAWAT TENTANG
PETUGAS SERING LUPA UNTUK
PROSEDUR TABK DI TANDATANGANI DPJP 30instruksi, instruksi, instruksi, PELAKSANAAN KONFIRMASI VIA KA. CEMPAKA
DALAM WAKTU 24 JAM 100% Denumerator Denumerator Denumerator 88% 67,6% 54,5% MENGKONFIRMASI KEPADA DPJP, VERBAL ORDER, SOP RAWAT
BELUM ADA CAP TUBALCON
34 instruksi 37 instruksi 11 instruksi INAP VERBAL ORDER,
PENGADAAN CAP TULBACON

Numerator Numerator 53 Numerator 70

DPJP BEDAH SERING DIGANTIKAN
60kali kali, kali,
KETEPATAN VISITE DOKTER SPESIALIS 80% 92,3% 84,1% 80,4% VISITENYA OLEH DOKTER PERTAHANKAN CAPAIAN KA. CEMPAKA
Denumerator Denumerator Denumerator
INTERNSHIP
65 kali 63 kali 87 kali
 Numerator Numerator 20 Numerator 25 PETUGAS MASIH BELUM PAHAM SOSIALISASI SPO ASSESMEN
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO 20orang, orang, orang, CARA MENGIDENTIFIKASI UPAYA
100% 80% 80% 71,4% PENECGAHAN CEDERA RESIKO KA. CEMPAKA
CEFDERA AKIBAT PASIEN JATUH Denumerator Denumerator Denumerator PENCEGAHAN RESIKO CEDERA
JATUH
25 orang 25 orang 35 orang AKIBAT JATUH

Numerator Numerator Numerator 39

MASIH ADA PETUGAS YANG TIDAK
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN 100% 20orang, 30orang, orang, 55,5% 83,3% 79,5% MELAKUKAN IDENTIFIKASI DENGAN SOSIALISASIPASIEN
SPO IDENTIFIKASI KA. CEMPAKA
Denumerator Denumerator Denumerator BENAR
36 orang 36 orang 49 orang

Numerator Numerator 0 Numerator 0

0orang, orang, orang, TIDAK DITEMUKAN INFEKSI
ANGKA INFEKSI DAERAH OPERASI 0% 0% 0% 0% PERTAHANKAN CAPAIAN KA. CEMPAKA
Denumerator Denumerator Denumerator DAERAH OPERASI
17orang 15 orang 24 orang

Numerator 15 Numerator 17 Numerator 29 PERAWAT DAPAT

DPJP MASIH SERING LUPA UNTUK
ANGGREK/ANA ANGKA KELENGKAPAN ASESMEN AWAL kali kali, kali, MENGISI ASESMEN AWAL MEDIS MENGINGATKAN KEMBALI DPJP
4 K MEDIS DIRUANG RAWAT INAP 100% Denumerator Denumerator Denumerator 75% 85% 90,6% UNTUK MENGISI ASESMEN AWAL KA. ANGGREK
RAWAT INAP
20 kali 20 kali 32 kali MEDIS RAWAT INAP

SOSIALISASI KEPADA DOKTER

Numerator Numerator Numerator DAN PERAWAT TENTANG
PETUGAS SERING LUPA UNTUK
VERBAL ORDER DI TANDATANGANI 35instruksi, 9orang, 15orang, PELAKSANAAN KONFIRMASI VIA
100% 87,5% 90% 88,2% MENGKONFIRMASI KEPADA DPJP,
DOKTER DALAM WAKTU 24 JAM Denumerator Denumerator Denumerator VERBAL ORDER, SOP RAWAT KA. ANGGREK
40instruksi 10orang 17orang BELUM ADA CAP TUBALCON INAP VERBAL ORDER,
PENGADAAN CAP TULBACON

SOSIALISASI KEPADA DOKTER

Numerator Numerator Numerator DAN PERAWAT TENTANG
VERBAL ORDER DI TANDATANGANI 62instruksi, 0instruksi, 0instruksi, PETUGAS SERING LUPA UNTUK PELAKSANAAN KONFIRMASI VIA
100% 67,3% 0% 0% MENGKONFIRMASI KEPADA DPJP,
DOKTER DALAM WAKTU 24 JAM Denumerator Denumerator 9 Denumerator BELUM ADA CAP TUBALCON VERBAL ORDER, SOP RAWAT KA. ANGGREK
91 instruksi instruksi 40instruksi INAP VERBAL ORDER,
PENGADAAN CAP TULBACON

Numerator 40 Numerator 28 Numerator

kali kali 45kali DPJP VISITE TEPAT WAKTU
KETEPATAN VISITE DOKTER SPESIALIS 80% 100% 100% 100% PERTAHANKAN CAPAIAN KA. ANGGREK
Denumerator Denumerator Denumerator SEBELUM JAM 10.00
40 kali 28 kali 45 kali

Numerator 20 Numerator 20 Numerator32

KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO kali kali, kali, PETUGAS MELAKUKAN UPAYA
CEFDERA AKIBAT PASIEN JATUH 100% Denumerator Denumerator Denumerator 100% 100% 100% PENCEGAHAN RESIKO CEDERA PERTAHANKAN CAPAIAN KA. ANGGREK
AKIBAT JATUH
20 kali 20 kali 32 kali

Numerator Numerator Numerator

38orang, 20orang, 32orang, PETUGAS PATUH
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN 100% Denumerator Denumerator Denumerator 100% 100% 100% MENGIDENTIFIKASI PASIEN PERTAHANKAN CAPAIAN KA. ANGGREK
SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN
38orang 20orang 32orang

Numerator Numerator Numerator

0orang, 0orang, 0orang, TIDA DITEMUKAN INFEKSI DAERAH
ANGKA INFEKSI DAERAH OPERASI 0% 0% 0% 0% PERTAHANKAN CAPAIAN KA. ANGGREK
Denumerator Denumerator Denumerator OPERASI
1orang 1orang 3orang
 Numerator Numerator Numerator
ANGKA KELENGKAPAN ASESMEN AWAL 96orang, 68orang, 77orang, KELENGKAPAN PENGKAJIAN AWAL
5 NIFAS MEDIS 1X24 JAM DIRUANG RAWAT INAP 100% Denumerator Denumerator Denumerator 100% 100% 100% TERCAPAI SESUAI TARGET PERTAHANKAN CAPAIAN KA.NIFAS
96 orang 68 orang 77 orang

SOSIALISASI KEPADA DOKTER

PETUGAS BELUM MEMAHAMI
Numerator 7 Numerator 6 Numerator 16 FUNGSI TULBAKON DAN DAN PERAWAT TENTANG
PROSEDUR TABK DI TANDATANGANI DPJP instruksi, instruksi, instruksi, PELAKSANAAN KONFIRMASI VIA
100% 77,7% 100% 84% PENDOKUMENTASIAN HASIL KA.NIFAS
DALAM WAKTU 24 JAM Denumerator 9 Denumerator 6 Denumerator LAPORAN VERBAL ORDER , BELUM VERBAL ORDER, SOP RAWAT
instruksi instruksi 19 instruksi INAP VERBAL ORDER,
ADA CAP TUBALCON
PENGADAAN CAP TULBACON

Numerator Numerator Numerator

34kali 35kali 40kali TIDAK ADA PASIEN PULANG ATAS
KETEPATAN VISITE DOKTER SPESIALIS 80% Denumerator Denumerator Denumerator 83 86% 100% PERMINTAAN SENDIRI PADA BULAN PERTAHANKAN CAPAIAN KA.NIFAS
JULI-AGUSTUS
41 kali 41 kali 40 kali

Numerator Numerator Numerator

60kali, 62kali 41kali DPJP VISITE TEPAT PADA JAM YANG
KETEPATAN VISITE DOKTER SPESIALIS 80% Denumerator Denumerator Denumerator 100% 100% 100% SUDAH DITETAPKAN PERTAHANKAN CAPAIAN KA.NIFAS
60 kali 62 kali 41 kali

Numerator Numerator Numerator

PETUGAS MELAKUKAN UPAYA
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO 100% 22orang, 31orang, 39orang, 100% 100% 100% PENCEGAHAN RESIKO CEDERA PERTAHANKAN CAPAIAN KA.NIFAS
CEFDERA AKIBAT PASIEN JATUH Denumerator Denumerator Denumerator
22 orang 31 orang 39 orang AKIBAT JATUH

Numerator 96 Numerator 68 Numerator

orang, orang, 68orang, PETUGAS PATUH
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN 100% 100% 100% 100% MENGIDENTIFIKASI PASIEN PERTAHANKAN CAPAIAN KA.NIFAS
Denumerator Denumerator Denumerator SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN
96 orang 68 orang 68 orang

Numerator Numerator Numerator

BERKAS RM DIKEMBALIKAN KE RM
KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK 73orang, 79orang, 77orang,
100% 100% 100% 100% TIDAK MELEWATI 24 JAM SETELAH PERTAHANKAN CAPAIAN KA.NIFAS
24 JAM SETELAH PASIEN PULANG Denumerator Denumerator Denumerator PASIEN PULAN
73 orang 79orang 77 orang

Numerator Numerator Numerator

0orang, 0orang, 0orang, TIDAK DITEMUKAN INFEKSI
ANGKA INFEKSI DAERAH OPERASI 0% 0% 0% 0% PERTAHANKAN CAPAIAN KA.NIFAS
Denumerator Denumerator Denumerator DAERAH OPERASI
22 orang 31orang 40orang

Numerator Numerator Numerator TERJADI KETERLAMBATAN

KEJADIAN KETERLAMBATAN PENYEDIAAN 4orang, 6orang, 16orang, PENGUPAYAAN TERSEDIANYA
0% 100% 100% 100% PENYEDIAAN DARAH BAGI IBU KA.NIFAS
DARAH BAGI IBU HAMIL/BERSALIN Denumerator 4 Denumerator 6 Denumerator BANK DARAH
HAMIL/BERSALIN
orang orang 16 orang

Numerator Numerator Numerator

ANGKA KELENGKAPAN ASESMEN AWAL 6orang, 18orang, 16orang, KELENGKAPAN PENGKAJIAN AWAL
6 ISOLASI MEDIS 1X24 JAM DIRUANG RAWAT INAP 100% Denumerator Denumerator Denumerator 60% 100% 100% TERCAPAI SESUAI TARGET PERTAHANKAN CAPAIAN Ka. ISOLASI
10 orang 18 orang 16 orang

Numerator 0 Numerator 0 Numerator 5

PROSEDUR TABK DI TANDATANGANI DPJP instruksi, instruksi, instruksii, DPJP SUDAH MULAI PATUH
DALAM WAKTU 24 JAM 100% Denumerator 4 Denumerator Denumerator 5 0% 0% 100% MENANDATANGANI PROSEDUR PERTAHANKAN CAPAIAN KA. ISOLASI
TABK
instruksi 10 instruksi instruksi
 Numerator 30 Numerator 30 Numerator 20
kali, kali, kali, DPJP VISITE TEPAT PADA JAM YANG
KETEPATAN VISITE DOKTER SPESIALIS 80% Denumerator Denumerator Denumerator 100% 100% 100% SUDAH DITETAPKAN PERTAHANKAN CAPAIAN KA. ISOLASI
30 kali 30 kali 20 kali

Numerator Numerator Numerator PETUGAS MELAKUKAN UPAYA

KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO 0orang, 0orang, 0orang,
100% 100% 100% 100% PENCEGAHAN RESIKO CEDERA PERTAHANKAN CAPAIAN KA. ISOLASI
CEFDERA AKIBAT PASIEN JATUH Denumerator Denumerator Denumerator
AKIBAT JATUH
0orang 0orang 0orang

Numerator Numerator Numerator

14orang, 14orang, 16orang, DPJP VISITE TEPAT PADA JAM YANG
KETEPATAN VISITE DOKTER SPESIALIS 100% Denumerator Denumerator Denumerator 100% 100% 100% SUDAH DITETAPKAN PERTAHANKAN CAPAIAN KA. ISOLASI
14orang 14orang 16orang

Numerator Numerator Numerator

PETUGAS MELAKUKAN UPAYA
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO 0orang, 0orang, 0orang,
100% 100% 100% 100% PENCEGAHAN RESIKO CEDERA PERTAHANKAN CAPAIAN KA. ISOLASI
CEFDERA AKIBAT PASIEN JATUH Denumerator Denumerator Denumerator
AKIBAT JATUH
0orang 0orang 0orang

Numerator 39 Numerator 39 Numerator 96

KEPATUHAN CUCI TANGAN TERHADAP kali, kali, kali, DOKTER SUDAH MULAI PATUH CUCI
80% 93% 85% 93% PERTAHANKAN CAPAIAN KA. ISOLASI
PETUGAS KESEHATAN (DOKTER) Denumerator Denumerator Denumerator TANGAN
42 kali 46 kali 42 kali

Numerator 206 Numerator 244 Numerator 256

KEPATUHAN CUCI TANGAN TERHADAP kali, kali, kali, PERAWAT SUDAH MULAI PATUH
PETUGAS KESEHATAN (PERAWAT) 80% Denumerator Denumerator Denumerator 74% 89% 93% CUCI TANGAN PERTAHANKAN CAPAIAN KA. ISOLASI
279kali 276 kali 275 kali

Numerator Numerator Numerator

PETUGAS PATUH
10orang, 18orang, 16orang,
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN 100% 100% 100% 100% MENGIDENTIFIKASI PASIEN PERTAHANKAN CAPAIAN KA. ISOLASI
Denumerator Denumerator Denumerator
SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN
10 orang 18 orang 16 orang

Numerator Numerator Numerator

0orang, 0orang, 0orang, TIDA DITEMUKAN INFEKSI DAERAH
ANGKA INFEKSI DAERAH OPERASI 0% 0% 0% 0% PERTAHANKAN CAPAIAN KA. ISOLASI
Denumerator Denumerator Denumerator OPERASI
0orang 0orang 0orang

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DISETUJUI RSUD KOLONODALE

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'198405242009042000 '197105082005021000
UNIT GIZI
NO INDIKATOR TARGET NUMERATOR/DENUMERATOR CAPAIAN HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
AGT SEPT OKT AGT SEPT OKT
Numerator26 Numerator
Numerator 104 orang,
SISA MAKAN SIANG orang, 23orang, Target capaian sisa makanan siang pasien
1 <20% Denumerator 465 20% 17,3% 14,8% Pertahankan Capaian KA. GIZI
PASIEN NON DIIT orang Denumerator Denumerator tercapai < 20%
150 orang 155 orang

Numerator 0 Numerator 0
PEMBERIAN JENIS DIET SUDAH SESUAI
KESALAHAN JENIS Numerator 0 orang, orang, orang,
2 0% 0% 0% 0% DENGAN DIAGNOSA PASIEN DAN PERTAHANKAN CAPAIAN KA. GIZI
DIET Denumerator 47 orang Denumerator Denumerator
150 orang 155 orang INSTRUKSI DOKTER

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DISETUJUI RSUD KOLONODALE

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'198405242009042000 '197105082005021000
UNIT LAB
NO INDIKATOR TARGET NUMERATOR/DENUMERATOR CAPAIAN HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
AGT SEPT OKT AGT SEPT OKT
Waktu Lapor Hasil Tes Numerator 13, Numerator
Numerator1,Den 2,Denumerat Waktu Lapor hasil tes kritis laboratorium
1 Kritis Laboratorium ≤ 100% 100% 100% 100% Pertahankan Capaian KA. LAB
DenumeratoR 13 umerator1 sudah sesuai standar waktu
30 Menit or2

Numerator
kepatuhan identifikasi Numerator 51, Numerator 60 67, petugas sudah patuh mengidentifikasi
3 pasien 100% Denumerator51 Denumerator 60 Denumerator 100% 100% 100% pasien sebelum tindakan Pertahankan Capaian KA. LAB
67

Numerator0
Kejadian Reaksi Numerator0, Numerator0,
4 Transfusi 0% Denumerator39 Denumerator22 Denumerator 0% 0% 0% Tidak ada kejadian reaksi transfusi darah Pertahankan Capaian KA. LAB
32

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DISETUJUI RSUD KOLONODALE

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'198405242009042000 '197105082005021000
UNIT RADIOLOGI
NO INDIKATOR TARGET NUMERATOR/DENUMERATOR CAPAIAN HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
AGT SEPT OKT AGT SEPT OKT

Numerator
1 kepatuhan identifikasi 100% Numerator 50, Numerator133 163, 74,6% 57,0% 57,1% Petugas belum patuh melaksanakan Sosialisasi SPO identifikasi pasien KA. LAB
pasien Denumerator67 Denumerator233 Denumerator identifikasi pasien
285

KERUSAKAN HASIL YANG

Numerator MENGAKIBATKAN PEMERIKSAAN SOSIALISASI OLEH PETUGAS
KEMBALI,HAL INI DISEBABKAN OLEH KEPADA PASIEN TENTANG
2 Kejadian Pemeriksaan 0,5% Numerator 66, Numerator 25, 38, 27,2% 10,7% 13,3% FAKTOR EKSPOSISI YANG KURANG ATURAN-ATURAN YANG AKAN KA.
Ulang Radiologi Denumerator242 Denumerator233 Denumerator MAKSIMAL DENGAN BOBOT TUBUH DILAKUKAN SELAMA PROSES RADIOLOGI
285
PASIEN DAN PASIEN YANG NON PEMERIKSAAN BERLANGSUNG
KOOPERATIF

Kesalahan Posisi Numerator 0, Numerator 0, Numerator 0, TIDAK ADA KEJADIAN SALAH POSISI KA.
3 Pasien Dalam 0%
Denumerator265 Denumerator
0% 0% 0% PERTAHANKAN CAPAIAN
Pemeriksaan Radiolog Denumerator242 242 DALAM PEMERIKSAAN RADIOLOGI RADIOLOGI

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DISETUJUI RSUD KOLONODALE

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'198405242009042000 '197105082005021000
UNIT REKAM MEDIK
NO INDIKATOR TARGET NUMERATOR/DENUMERATOR CAPAIAN HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
AGT SEPT OKT AGT SEPT OKT

Waktu penyediaan Tempat penyimpanan berkas rekam medik Sediakantempat penyimpanan

dokumen RM Numerator6
Numerator41Denumer Numerator58 2Denumerat tidak sesuai standar, ruang perawatan rekam medis sesuai standar, KA. REKAM
2 100% 66,1% 85,2% 87,3% pengembalian berkas rekam medis
pelayanan rawat ator62 Denumerator68 terlambat memasukkan berkas rekam MEDIK
or71 dari keperawatan harus sesuai SPO,
jalann medik, masih kurang tenaga
penambahan tenaga ahli

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DISETUJUI RSUD KOLONODALE

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'198405242009042000 '197105082005021000
UNIT FARMASI
NO INDIKATOR TARGET NUMERATOR/DENUMERATOR CAPAIAN HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
AGT SEPT OKT AGT SEPT OKT

Numerator 393 , Numerator

Kepatuhan identifikasi Numerator 384 , 424, PETUGAS PATUH MELAKUKAN IDENTIFIKASI
1 100% Denumerator 100% 100% 100% PERTAHANKAN CAPAIAN KA.FARMASI
pasien Denumerator 384 393 Denumerator PASIEN
424

Numerator 0 , Numerator 0,
Kesalahan dispensing Numerator 0,
2 0% Denumerator Denumerator 0% 0% 0% TIDAK ADA KESALAHAN DISPENSING OBAT PERTAHANKAN CAPAIAN KA.FARMASI
obat Denumerator 384 393 424

Numerator
Kepatuhan Numerator124 SOSIALISASI KEPADA DOKTER
Numerator 126 198, TARGET KEPATUHAN PENGGUNAAN
4 penggunaan ≥ 80% Denumerator 32,8% 31,5% 46,7% AGAR PATUH MENGGUNAKAN KA.FARMASI
Denumerator 384 Denumerator FORMULARIUM NASIONAL BELUM TERCAPAI
formularium nasional 393 424 FORMULARIUM NASIONAL

High Alert Medication Numerator0 OBAT-OBATAN JENIS HIGH ALERT BERI LABEL
Numerator0 Numerator0
5 ditemukan tanpa label 0% Denumerator 0% 0% 0% PADA TEMPAT PENYIMPANAN DAN PADA PERTAHANKAN CAPAIAN KA.FARMASI
Denumerator18 Denumerator18
High Alert 18 KEMASAN PRIMER OBAT
 SOSIALISASI BIDANG TERKAIT
TENTANG PENULISAN
Numerator 48 Numerator MASIH BANYAK RESEP YANG TIDAK LENGKAP KELENGKAPAN RESEP KEPADA
Ketidaklengkapan Numerator 435 54 DITULISKAN ATURAN/DOSIS PEMAKAIANNYA, DPJP, SOSIALISASIKAN
6 Penulisan Resep 0% Denumerator 1837 Denumerator Denumerator 23,7 12 13 MASIH BANYAK RESEP DITULISKAN OLEH PENGAWASAN OLEH BIDANG KA.FARMASI
393
424 PERAWAT DAN TIDAK DIGANTIKAN OLEH DPJP TERKAIT TENTANG PANDUAN
PERESEPAN SESUAI ATURAN YANG
BERLAKU

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DISETUJUI RSUD KOLONODALE

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'198405242009042000 '197105082005021000
UNIT IPRS
NO INDIKATOR TARGET NUMERATOR/DENUMERATOR CAPAIAN HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
AGT SEPT OKT AGT SEPT OKT

Pada bulan oktober target tercapai,

Respon Time
1 menanggapi kerusakan 100% Numerator15 , Numerator12, Numerator1 keusakan alat tidak fatal dan mudah
Denumerator20 6Denumerat
100% 60% 100% Pertahankan Capaian KA. IPRS
Denumerator15 didapat, respon time tercapai karena
alat <15 MENIT or16
petugas berada di tempat

Respon time kesiapan fungsi alat genset

setiap bulan mengalami peningkatan
hanya saja tetap dibawah standar, hal ini
Respon time kesiapan dikarenakan petugas listik dalam hari
Numerator30 , Numerator29Den Numerator3 tertentu tidak berada standbye di ruang Penambahan jumlah tenaga sesuai
2 fungsi alat generator 100% 1,Denumerat 49,1% 50% 50% KA. IPRS
Denumerator61 umerator58 jaga listrik karena ada mengerjakan kebutuhan
<14DETIK or62
pekerjaan lain diruangan yang
memerlukan, ditambah lagi jika ada tenaga
yang tidak hadir atau sedang izin sehingga
jumlah tenaga listrik kurang

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DISETUJUI RSUD KOLONODALE

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'198405242009042000 '197105082005021000
UNIT LAUNDRY
NO INDIKATOR TARGET NUMERATOR/DENUMERATOR CAPAIAN HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
JUNI JULI AGS JUNI JULI AGST

Kejadian linen yang Numerator 0, Numerator 0, Numerator 0, Tidak ada kejadian linen hilang pada bulan KA.
1 0%
Denumerator108 Denumerator
0% 0% 0% pertahankan capaian
hilang Denumerator108 juni - agustus LAUNDRY
108

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DISETUJUI RSUD KOLONODALE

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'198405242009042000 '197105082005021000
UNIT ICU
NO INDIKATOR TARGET NUMERATOR/DENUMERATOR CAPAIAN HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
AGST SEPT OKT AGST SEPT OKT

Pencapaian prosedure TBAK mengalami

Prosedure TBAKyang Numerator4 peningkatan pada bulan oktober, hal ini
Numerator0, Numerator47, 11,
1 ditandatangan DPJP 100% Denumerator 65 Denumerator 71 Denumerator 0% 66% 100% dikarenakan sosialisasi pelaporan dengan Pertahankan Capaian KA.ICU
dalam waktu 24 Jam metode SBAR dan penggunaan cap
411
tubalkon tersedia

Kepatuhan Upaya
Pencegahan Resiko Numerator0,Denumer Numerator0, Numerator0 Petugas tidak mengidentifikasi karena Sosialisasi SPO cara identifikasi
2 100%
Denumerator16 Denumerator
0% 0% 0% kurang paham cara identifikasi pasien KA.ICU
Cedera akibat pasien ator1 pasien
jatuh 42 resiko jatuh

Numerator4
Kepatuhan identifikasi Numerator6, Numerator16, 2, Petugas selalu patuh mengidentifikasi
3 100% 100% 100% 100% PERTAHANKAN CAPAIAN KA.ICU
pasien Denumerator6 Denumerator16 Denumerator pasien sebelum melakukan tindakan
42

Rata-rata Pasien
Numerator0, Numerator0,
TIDAK ADA PASIEN KEMBALI KE
4 Kembali ke Perawatan <3% Numerator0,
Intensif dengan Kasus Denumerator6 Denumerator16 Denumerator 0% 0% 0% PERAWATAN ICU DENGAN KASUS YANG PERTAHANKAN CAPAIAN KA.ICU
yang Sama < 72 Jam 42 SAMA < 72 Jam

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DISETUJUI RSUD KOLONODALE

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'198405242009042000 '197105082005021000
UNIT PPI
NO INDIKATOR TARGET NUMERATOR/DENUMERATOR CAPAIAN
JUNI JULI AGS JUNI JULI

Kepatuhan Melakukan Numerator 2,

1 Hand Hygiene >80% Denumerator 67

Angka kejadian
phlebitis pada pasien
2 yang dilakukan <1,5%
tindakan pemasangan
kateter intravena

Angka Kejadian Infeksi

3 Daerah Operasi ( IDO ) <1,5%

Angka Kejadian Infeksi

4 100%
Saluran Kencing

5 Kejadian Decubitus 0%

6 Kepatuhan >80%
Penggunaan APD

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DISETUJUI RSUD KO

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAW

'198405242009042000 '1971050820050
CAPAIAN HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
AGS

PPI

PPI

PPI

PPI

PPI

PPI

DISETUJUI RSUD KOLONODALE

Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'197105082005021000
UNIT AMBULANCE
NO INDIKATOR TARGET NUMERATOR/DENUMERATOR CAPAIAN HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
AGST SEPT OKT AGST SEPT OKT

Respon time Numerator32 Numerator26 Numerator1 RESPON TIME PELAYANAN AMBULANCE KOOR.
1 pelayanan Ambulance 100% Denumerator 32 Denumerator 26 4Denumerat 100% 100% 100% PADA BULAN AGUSTUS SAMPAI OKTOBER PERTAHANKAN CAPAIAN AMBULANCE
or 14 MAKSIMAL

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DISETUJUI RSUD KOLONODALE

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'198405242009042000 '197105082005021000
UNIT RAWAT JALAN
NO INDIKATOR TARGET NUMERATOR/DENUMERATOR CAPAIAN HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
AGT SEPT OKT AGT SEPT OKT

Waktu tunggu rawat Numerator 1156, Numerator 1152, Numerator

1201,
DOKTER MELAKUKAN VISITE DI RUANG
RAWAT INAP ATAU TINDAKAN OPERASI SOSIALISASI EFISIENSI WAKTU
1 jalan <60 MENIT 100% Denumerator 1212 Denumerator Denumerator 95% 90% 98,6% SEBELUM MELAKUKAN PELAYANAN DI VISITE KA.RJ
1280
1217 RAWAT JALAN

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DISETUJUI RSUD KOLONODALE

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'198405242009042000 '197105082005021000
UNIT ROB
NO INDIKATOR TARGET NUMERATOR/DENUMERATOR CAPAIAN HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
AGT SEPT OKT AGT SEPT OKT

Kejadian kematian ibu Numerator 0 Numerator 0 Numerator 0 Tidak ada kejadian kematian ibu hamil dan
1 hamil dan bersalin 0% Denumerator 19 Denumerator 24 Denumerator 0% 0% 0% bersalin selama bulan juni - agustus Pertahankan Capaian KA. ROB
19

Keterlambatan waktu Numerator 0 Numerator 0 Numerator 0 Tidak ada keterlambatan waktu operasi SC
2 operasi sectio sesaria 0%
Denumerator 18 Denumerator
0% 0% 0% Pertahankan Capaian KA. ROB
Denumerator 15 < 30 Menit
> 30 Menit 11

Numerator 151 Numerator Sosialisasi kepada Bidan tentang

Kepatuhan identifikasi Numerator 149 160 Petugas belum patuh melaksanakan
3 pasien 100% Denumerator 168 Denumerator Denumerator 88,7% 90,4% 91,4% identifikasi pasien pentingnya identifikasi pasien KA. ROB
167 sebelum melakukan tindakan
175

Kejadian
Numerator 0 Numerator 5
Target kejadian keterlambatan penyediaan
keterlambatan Numerator 0 Pengupayaan tersedianya bank
4 penyediaan darah bagi 0% Denumerator 0 Denumerator 0 Denumerator 0% 0% 100% darah bagi ibu hamil/bersalin belum darah KA. ROB
ibu hamil/bersalin 5 tercapai

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DISETUJUI RSUD KOLONODALE

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'198405242009042000 '197105082005021000
UNIT PERINATOLOGI
NO INDIKATOR TARGET NUMERATOR/DENUMERATOR CAPAIAN HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
AGT SEPT OKT AGT SEPT OKT

Numerator 0,
Numerator 0, Numerator 0, tidak ada bayi yang meninggal bln agustus-
1 Angka kematian bayi 0% Denumerator 67 Denumerator 45 Denumerator 0% 0% 0% oktober Pertahankan capaian KA. PERI
60

Numerator
Kemampuan Numerator 2, Numerator 4, 10, target kemampuan menangani BBLR
2 menangani BBLR 1500 100% 100% 100% 100% pertahankan capaian KA. PERI
Denumerator 2 Denumerator 4 Denumerator tercapai
– 2500 gr 10

Numerator
3 Kepatuhan identifikasi 100% Numerator 50, Numerator 44, 59, 100% 100% 100% Bidan sudah patuh untuk mengidentifikasi pertahankan capaian KA. PERI
pasien Denumerator 50 Denumerator 44 Denumerator pasien sebelum tindakan
59

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DISETUJUI RSUD KOLONODALE

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'198405242009042000 '197105082005021000
UNIT BEDAH SENTRAL
NO INDIKATOR TARGET NUMERATOR/DENUMERATOR CAPAIAN HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
AGT SEPT OKT AGT SEPT OKT

Ketidaklengkapan Numerator Pada bulan oktober indikator pre anastesi

Numerator10, Numerator4, 0,Denumerat KA. BEDAH
1 Pengkajian Pre 100% 50% 21% 100% tercapai krna pengkajian pre anastesi diisi Pertahankan Capaian
Denumerator20 Denumerator 19 SENTRAL
Anastesi or 30 oleh dpjp anastesi secara lengkap

Numerator0,
Penundaan Operasi Numerator 0, Numerator0 Denumerator Jadwal penundaan operasi tidak pernah KA. BEDAH
2 0% 0% 0% 0% Pertahankan Capaian
Elektif Denumerator 20 Denumerator 19 30 lebih dari dua hari SENTRAL

Kepatuhan
pelaksanaan PADA BULAN OKTOBER PENCAPAIAN
Numerator 0, Numerator 7,
MENGALAMI PENINGKATAN TETAPI
3 prosedure site 100% Numerator 0, SOSIALISASI PELAKSANAAN SITE KA. BEDAH
marking pada pasien Denumerator15 Denumerator 2 Denumerator 0% 0% 50% TARGET MASIH TIDAK TERCAPAI MARKING SENTRAL
yang akan dilakukan 14 KARENA DPJP/OPERATOR TIDAK
MELAKSANAKAN VISITE PRE OPERASI
tindakan operasi

Numerator Numerator
4 Kepatuhan identifikasi 0% Numerator20, 19,Denumerator 30,Denumer 100% 100% 100% Petugas selalu patuh mengidentifikasi PERTAHANKAN CAPAIAN KA. BEDAH
pasien Denumerator 20 pasien sebelum melakukan tindakan SENTRAL
19 ator30

Numerator Numerator
5 Kesalahan diagnosa 0% Numerator 0, 0,Denumerator 0,Denumerat 0% 0% 0% TIDAK ADA KESALAHAN DIAGNOSA PRE PERTAHANKAN CAPAIAN KA. BEDAH
pre dan post operasi Denumerator 20 DAN POST OP SENTRAL
19 or30
 Efek Samping Selama Numerator Numerator
6 Sedasi Moderat atau 0% Numerator 0, 0,Denumerator 0,Denumerat 0% 0% 0% Tidak ada kejadian efek samping selama PERTAHANKAN CAPAIAN KA. BEDAH
Mendalam Denumerator 20 19 or 30 sedasi moderat atau mendalam SENTRAL

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DISETUJUI RSUD KOLONODALE

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'198405242009042000 '197105082005021000
UNIT GAWAT DARURAT
NO INDIKATOR TARGET NUMERATOR/DENUMERATOR CAPAIAN HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
AGT SEPT OKT AGT SEPT OKT

Numerator
Respon Time Numerator 50 Numerator 53 31 RESPON TIME PELAYANAN DOKTER IGD PERTAHANKAN CAPAIAN SESUAI
1 pelayanan dokter IGD 100% 100% 100% 100% <5 MENIT SUDAH TERCAPAI,KARENA KA. IGD
< 5 Menit Denumerator 50 Denumerator 53 Denumerator DOKTER JAGA STANDBYE DI IGD STANDAR
31

Numerator
Kepatuhan identifikasi Numerator 50 Numerator 53 31 Petugas selalu patuh mengidentifikasi
2 100% 100% 100% 100% PERTAHANKAN CAPAIAN KA. IGD
pasien Denumerator 50 Denumerator 53 Denumerator pasien sebelum melakukan tindakan
31

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DISETUJUI RSUD KOLONODALE

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'198405242009042000 '197105082005021000
UNIT K3RS
NO INDIKATOR TARGET NUMERATOR/DENUMERATOR CAPAIAN HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
JUNI JULI AGS JUNI JULI AGS
Indikator kelengkapan APD di instalasi
Tersedianya Numerator1 tidak tercapai karena masih kurangnya Mengusulkan kepada pihak terkait
Numerator19, Numerator19, 9, pengadaan jenis APD diRS sehingga ada
1 Kelengkapan APD di 100% Denumerator 21 Denumerator 21 Denumerator 90,47% 90,47% 90,47% instalasi yang sama sekali tidak memiliki tentang pengadaan APD yang sesuai KA. K3RS
Instalasi standar
21 APD dan ada juga instalasi yang APD nya
tidak lengkap

Sosialisasi penggunaan APD,

Numerator2,
Numerator0,Denumer Numerator0,Den Denumerator Ada kejadian angka tertusuk jarum pada pemeriksaan kesehatan dan
2 Angka Tertusuk Jarum 0% 0% 0% 0,5% bulan agustus sebanyak 2 orang sehingga pencegahan KA. K3RS
ator 399 umerator 399 penyakit menular akibat
399 indikator tidak tercapai tertusuk jarum

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DISETUJUI RSUD KOLONODALE

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'198405242009042000 '197105082005021000
UNIT SANITASI
NO INDIKATOR TARGET NUMERATOR/DENUMERATOR CAPAIAN HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
AGT SEPT OKT AGT SEPT OKT

Pengelolaan limbah Numerator 106, Numerator 100, Numerator

109, PENGELOLAAN LIMBAH PADAT KA.
1 padat berbahaya 100% Denumerator 106 Denumerator Denumerator 100% 100% 100% BERBAHAYA SUDAH SESUAI DENGAN PERTAHANKAN CAPAIAN SANITASI
sesuai dengan aturan 100 ATURAN YANG BERLAKU
109

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DISETUJUI RSUD KOLONODALE

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'198405242009042000 '197105082005021000
UNIT BAGIAN UMUM
NO INDIKATOR TARGET NUMERATOR/DENUMERATOR CAPAIAN HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
AGT SEPT OKT AGT SEPT OKT

Numerator 4,
1 Kecepatan Respon 100% Numerator 4, Numerator5, Target kecepatan respon terhadap KA. BAGIAN
Terhadap Komplain Denumerator 4 Denumerator 5 Denumerator 100% 100% 100% komplain sudah tercapai Peertahankan capaian UMUM
4

Kepuasaan Pasien masuk dalam kategori Peningkatan mutu pelayanan

Kepuasan Pasien dan baik tapi belum mencapai standar,, kesehaytan di IGD terutama dari segi KA. BAGIAN
2 Keluarga IGD >85% Sampel 50 77,25% terutama dibagian kenyamanan pasien dan pelayanan petugas dan kenyamanan UMUM
empati/keramahan petugas pasien.

Kepuasaan Pasien masuk dalam kategori Peningkatan mutu pelayanan

Kepuasan Pasien dan baik tapi belum mencapai standar,, kesehaytan di IGD terutama dari segi KA. BAGIAN
3 >85% Sampel 50 79%
Keluarga Rawat Jalan terutama dibagian kenyamanan pasien dan pelayanan petugas dan kenyamanan UMUM
empati/keramahan petugas pasien.

Kepuasaan Pasien masuk dalam kategori Peningkatan mutu pelayanan

Kepuasan Pasien dan baik tapi belum mencapai standar,, kesehaytan di IGD terutama dari segi KA. BAGIAN
4 >85% Sampel 50 77,5%
Keluarga Rawat Inap terutama dibagian kenyamanan pasien dan pelayanan petugas dan kenyamanan UMUM
empati/keramahan petugas pasien.

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DISETUJUI RSUD KOLONODALE

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'198405242009042000 '197105082005021000
Clinical Pathway
NO INDIKATOR TARGET NUMERATOR/DENUMERATOR CAPAIAN HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
AGST SEPT OKT AGST SEPT OKT
Usulkan kepada Komite medik
untuk melakukan Audit Klinik,
Sosialisasi PPK-CP Prioritas, Usulkan
pengawasan oleh bidang terkait
dalam melakukan kepatuhan DPJP
DPJP tidak patuh pada pelaksanaan melakukan proses asuhan yang telah
Numerator0
Kepatuhan CP APP Numerator0 Numerator0 Denumerator CP,DPJP tidak patuh pada salah satu terstandarisasi dalam PPK-CP CASE
1 Akut 80% Denumerator 7 Denumerator 6 0% 0% 0% unsur/proses asuhan yang telah MANAGER
4 distandarisasi dalam CP

Usulkan kepada Komite medik

untuk melakukan Audit Klinik,
Sosialisasi PPK-CP Prioritas, Usulkan
pengawasan oleh bidang terkait
dalam melakukan kepatuhan DPJP
Numerator0 DPJP tidak patuh pada pelaksanaan melakukan proses asuhan yang telah
Numerator0 Numerator0 CP,DPJP tidak patuh pada salah satu terstandarisasi dalam PPK-CP CASE
2 Kepatuhan CP Hernia 80% Denumerator 4 Denumerator 1 Denumerator 0% 0% 0% unsur/proses asuhan yang telah MANAGER
1
distandarisasi dalam CP

Usulkan kepada Komite medik

untuk melakukan Audit Klinik,
Sosialisasi PPK-CP Prioritas, Usulkan
pengawasan oleh bidang terkait
dalam melakukan kepatuhan DPJP
DPJP tidak patuh pada pelaksanaan melakukan proses asuhan yang telah
Numerator0 Numerator0 Numerator0 CP,DPJP tidak patuh pada salah satu CASE
3 Kepatuhan CP FAM 80% Denumerator 0% 0% - terstandarisasi dalam PPK-CP
Denumerator1 Denumerator 1 0 unsur/proses asuhan yang telah MANAGER
distandarisasi dalam CP

Usulkan kepada Komite medik

untuk melakukan Audit Klinik,
Sosialisasi PPK-CP Prioritas, Usulkan
pengawasan oleh bidang terkait
DPJP tidak patuh pada pelaksanaan dalam melakukan kepatuhan DPJP
Numerator0
4 Kepatuhan CP 80% Numerator0 Numerator0 Denumerator 0% - - CP,DPJP tidak patuh pada salah satu melakukan proses asuhan yang telah CASE
Hemoroid Denumerator 1 Denumerator 0 unsur/proses asuhan yang telah terstandarisasi dalam PPK-CP MANAGER
0
distandarisasi dalam CP

Kepatuhan CP Fraktur
5 80%
Tulang Panjang
Kepatuhan terhadap 5
6 80%
PPK Prioritas
DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns
'198405242009042000
Usulkan kepada Komite medik
untuk melakukan Audit Klinik,
Sosialisasi PPK-CP Prioritas, Usulkan
pengawasan oleh bidang terkait
dalam melakukan kepatuhan DPJP
DPJP tidak patuh pada pelaksanaan melakukan proses asuhan yang telah
Numerator0 Numerator0 Numerator0 CP,DPJP tidak patuh pada salah satu CASE
Denumerator 0% 0% - terstandarisasi dalam PPK-CP
Denumerator 4 Denumerator 1 unsur/proses asuhan yang telah MANAGER
0
distandarisasi dalam CP
Usulkan kepada Komite medik
untuk melakukan Audit Klinik,
Sosialisasi PPK-CP Prioritas, Usulkan
pengawasan oleh bidang terkait
Numerator0 DPJP tidak patuh pada pelaksanaan 3 dalam melakukan kepatuhan DPJP
Numerator0 Numerator0 proses asuhan sekaligus dalam CP,DPJP melakukan proses asuhan yang telah CASE
Denumerator 0% 0% 0%
Denumerator 17 Denumerator 9 6 tidak patuh pada salah satu unsur/proses terstandarisasi dalam PPK-CP MANAGER
asuhan yang telah distandarisasi dalam CP
DISETUJUI RSUD KOLONODALE
Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes
'197105082005021000
KEPATUHAN CUCI TANGAN
NO INDIKATOR TARGET NUMERATOR/DENUMERATOR CAPAIAN HASIL ANALISA REKOMENDASI PJ
AGT SEPT OKT AGT SEPT OKT
kepatuhan Hand Higiene di sosialisasi ulang
ruang perawatan di RSUD SPO cara tangan
Kolonodale masih belum dan
mencapai standar pelaksanaan,
menyediakan
fasilitas cuci
tangan yang
lengkap, dan
mengusulkan ke
Kepatuhan Cuci tangan manajemen
1
profesi dokter
>80% Action 807/ Opportunity 1015 79,5% PPI
untuk
memasukkan
kepatuhan cuci
tangan sebagai
salah satu
komitmen
pelayanan

kepatuhan Hand Higiene di sosialisasi ulang

ruang perawatan di RSUD SPO cara tangan
Kolonodale masih belum dan
mencapai standar pelaksanaan,
menyediakan
fasilitas cuci
tangan yang
lengkap, dan
2
Kepatuhan Cuci tangan
>80% Action 568/ Opportunity 740 76,7% mengusulkan ke PPI
profesi nakes lain manajemen
untuk
memasukkan
kepatuhan cuci
tangan sebagai
salah satu
komitmen
pelayanan
 kepatuhan Hand Higiene di sosialisasi ulang
ruang perawatan di RSUD SPO cara tangan
Kolonodale masih belum dan
mencapai standar pelaksanaan,
menyediakan
fasilitas cuci
tangan yang
lengkap, dan
mengusulkan ke
Kepatuhan identifikasi manajemen
3 pasien >80% Action 685/ Opportunity805 81,7% PPI
untuk
memasukkan
kepatuhan cuci
tangan sebagai
salah satu
komitmen
pelayanan

DIBUAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DISETUJUI RSUD KOLONODALE

ANY MYARCHI KAOPE,S.Kep.Ns Dr. I MADE PUJAWAN,M.Kes

'198405242009042000 '197105082005021000