BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

SUB PIN POLIO JAWA BARAT

Pada hari ini kamis tanggal dua puluh tujuh bulan April tahun dua ribu dua puluh tiga kami yang
bertanda tangan dibawah ini

Nama : Maria Juliana S

Jabatan : Sanitarian
Instansi : UPTD Puskesmas Pondoh
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Retno Sulastri

Jabatan : JFT Sanitarian Madya
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

No Jenis Limbah Jumlah

1. Vial rusak
2. Vial terbuka/terpakai
3. Vial kosong
4. Vial Kadaluarsa
5. Dropper rusak
6. Droper terpakai

Limbah tersebut dalam keadaan terbungkus didalam wadah/kontainer, sejak penandatanganan berita
acara ini maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk dilakukan penyimpanan
dan pengolahan limbah medis sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian berita acara serah terima limbah ini dibuat kedua belah pihak agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(Retno Sulastri) (Maria Juliana S)

Nip.19720619 199503 2 002 Nip.19950707 202012 2 027
Pengirim

(Royani Jahidin)
Nip.19751214 200801 1 004

Catatan :
(………) : diisi dengan Nama, jabatan dan ttd