Pemerintah Kabupate: Garut

SKPD : Dinas Kesehatan

UPT : Puskesmas Pakuwon

Alamat : Jl. Raya Pangauban RT01 RW03 Ds.Pakuwon

Kecamatan Cisurupan

Kabupaten Garut

E-Mail : Kode Pos 44163

PIMPINAN BLUD
Nama : H. Wahyudin, S.Kep.,Ners.
NIP : 19711104 199403 1 003
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I / III D
Jabatan : Kepala Puskesmas

BENDAHARA PENGELUARAN
Nama : Ansori Romdoni, S.IP.
NIP : 19750417 200901 1 007
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Bendahara Penerimaan Pembant

PEMBIAYAAN
Beban : DIPA TP BOK
Tahun Anggaran : 2020
Satker : Dinas Kesehatan
won
 RUANG LINGKUP KEGIATAN BOK
NO UPAYA KEGIATAN
1 Pelayanan Posyandu
2 POSBINDU PTM
3 Pendataan PIS PK
4 Kunjungan Rumah BUMIL RESTI
5 Pelayanan Kelas Ibu Hamil
6 Penjaringan Anak Sekolah
7 Pengambilan Sample Garam Beryodium
8 Pemeriksaan Kontak Serumah Pasien TB Paru
9 Penjaringan Gizi Buruk
10 Kelas Ibu Hamil
11 Pemberian Tablet Tambah Darah
12 Penyuluhan Gizi
13 Kelas Ibu Balita
14 Kunjungan Rumah Bufas Resti
15 Penyuluhan Luar Gedung
16 Pelacakan Kasus Diare
17 Sweeping Imunisasi DO
18 Kunjungan Rumah Kasus AMP
19 Penyuluhan NAPZA
20 Pengawasan TTU
21 Inspeksi Sanitasi SAB
22 Pembinaan Kelompok Olah Raga Masyarakat
23 Tes Kebugaran Anak Sekolah
24 Pembinaan Keluarga Rawan
25 Rapat Dinas
26 Kunjungan Rumah neonatal Resti
27 Pemantauan Garam Beryodium
28 Pembinaan Edukasi dan Informasi Obat
29 Pemantauan TPM
30 Pelayanan Kesehatan Luar Gedung
31 Sosialisasi IVA Tes
32 Pelacakan Gizi Buruk
33 SDIDTK
34 Penjaringan Kasus TB Paru
35 Kunjungan Rumah TB Mangkir
36 P2PTM
37 Pamantauan Kasus KIPI
38 STBM
39 Pembinaan Desa Siaga
40 Kunjungan Rumah kasus Diare
41 Penjaringan Katarak
42 Skrining Pasien katarak
 DATA PE

NO NAMA PETUGAS DESA/INSTANSI

JML Py.
2 H. Soleh, S.Kep, Ners Pangauban 3 SMP 3 Cisur SDN PangauSDN Pangauban 3
4 Maman Suherman, S.IP Pangauban 3 SMP 3 Cisur SDN PangauSDN Pangauban 3
6 Ansori Romdoni, S.IP Pangauban 3 SMP 3 Cisur SDN PangauSDN Pangauban 3
DATA PETUGAS, DESA DAN POSYANDU

LOKASI KEGIATAN
hutam putih jingga
Rw12 Rw13 Rw14
biru
Rw15 Rw16 Rw17 Rw18 Rw19 Rw20
 DAFTAR NAMA PEGAWAI

TK Mnrt
NO NAMA NIP PANGKAT/ GOL.RUANG GOL. JABATAN
Gol

1 2 3 4 5 6 7
2 H. Wahyudin, S.Kep.,Ners. 19711104 199403 1 003 Pembina / IV, a Kepala Puskesmas
3 Wandy Firmansyah, SKM. 19841225 201001 1 007 Penata / III C Kepala TU
4 H. Ayi Ahmad Safari, S.Kep, Ners. 19640603 198603 1 001 Pembina / IV, a BPP Penerimaan/Petugas Kesja
5 H. Kukun Ahmad Kusaeri, S.kep, Ners. 19690704 199103 1 004 Penata Tk I / III, d Perawat
6 H. Khoeru Sodikin, S.Kep. 19710515 199503 1 002 Penata Tk I / III, d Perawat
7 H. Lalan Dahlan, S.Kep,Ners. 19680812 199403 1 007 Penata Tk I / III, d Perawat/ Prog. TB Paru + Kes. Indera
8 dr. Dian Andriani Suwinda 19810519 201001 2 010 Penata Tk I / III, d dr Fungsional
9 H. Hidayat, S.Kep, Ners. 19740609 199403 1 004 Penata Tk I / III, d Perawat/ Prog. Surveillens
10 Hj. Yusi Farapmana, S.ST. 19731020 199302 2 002 Pembina / IV, a Bidan Koordinator
11 Ai Rosmiati, AMd.Keb. 19740919 199301 2 002 Penata / III d BDD Cipaganti/Programer PKPR
12 H. Soleh, S.Kep, Ners. 19790812 200012 1 003 Penata / III d Perawat/ Koordinator Imunisasi
13 Ansori Romdoni, S.IP. 19750417 200901 1 007 Penata Muda Tk I / III B Bendahara Penerimaan Pembantu
14 Haris Rusli Ramdani, S.Si., Apt. 19820715 201409 1 004 Penata Muda Tk I / III B Apoteker/ Pejabat Pengajaan Barang dan Jasa
14 Cecep Muhammad NM, S.Kep, Ners. 19910918 202012 1 009 Penata Muda / III A Perawat
15 Ila Latifah Nurhayati, A.Md. Keb. 19770505 200801 2 001 Pengatur Tingkat I/ II d Bidan Fusngsional
16 Imas Siti Salamah, A.Md.Keb. 19841007 201704 2 001 Pengatur/ II C BDD Pakuwon
17 Nia Kurniatin, A.Md.Keb. 19860615 201704 2 002 Pengatur/ II C BDD Situsari
18 Seppina Dwi Nurfaridhah, A.Md.KG. 19950913 201903 2 018 Pengatur/ II c Perawat Gigi
19 Gilang Sawawa Hasannudin, Amd. Kep. 19880124 202012 1 006 Pengatur/ II c Perawat
20 Deni Hadia Suryaelany, A.Md. Kep. 19901204 202012 1 010 Pengatur/ II c Perawat
21 Anita Siti Hajar, A.Md. Kep. 19950503 202012 2 018 Pengatur/ II c Perawat
22 Helna Aenun Yuliawati, A.Md. Kep. 19950726 202012 2 010 Pengatur/ II c Perawat
23 Deden Ganjar Anugrah, S.Kep, Ners. - TKK Perawat PSC 119
24 Syamsu Rizal, S.Kep. Ners. - TKK Perawat/ Prog. Jiwa
25 Rina Megawati, A.Md.Kep. - NON PNS BLUD Perawat/ Prog. UKS
26 Ditha Aisyah - NON PNS BLUD Staf TU
27 Iis Nurhayati, S.KM. - NON PNS BLUD Pendaftaran
28 Imas Maryani N, AMd.Keb - NON PNS BLUD Bidan/ TPG
29 Wiwin Masriah, AMd.Keb - NON PNS BLUD Bidan Desa Pangauban
30 Masrotul Haniyah, AMd.Keb - NON PNS BLUD BDD Simpangsari
31 Zaenal Abdul Ajis - NON PNS BLUD Sopir Ambulan
32 Mila Dahlia Sandi, AMD.Keb - NON PNS BLUD Bidan Desa Situsari
33 Sulistiawati, AMK - NON PNS BLUD Perawat/ Prog. PROMKES
34 Ai Diah, Amd.Keb - NON PNS BLUD Bidan Desa Pamulihan
35 Mela Nurfaidah - Magang Puskesmas Pet Lab
36 Anisa - Magang Puskesmas Asisten Apoteker
37 Maman Suherman, S.IP - Magang Puskesmas Teknis BOK
 SURTUG 1 SURTUG 5 SPPD DEPAN SPPD BLKNG

DATA SURTUG
DASAR
NO NAMA NIP
Nomor Surat Perihal Tanggal
1 2 3 4 5 6
1 #N/A
2 #N/A
3 #N/A
4 #N/A
5 #N/A
6 #N/A
7 #N/A
8 #N/A
9 #N/A
10 #N/A
11 #N/A
12 #N/A
13 #N/A
14 #N/A
15 #N/A
16 #N/A
17 #N/A
18 #N/A
19 #N/A
20 #N/A
21 #N/A
22 #N/A
23 #N/A
24 #N/A
25 #N/A
26 #N/A
27 #N/A
28 #N/A
29 #N/A
30 #N/A
31 #N/A
32 #N/A
33 #N/A
34 #N/A
35 #N/A
36 #N/A
37 #N/A
38 #N/A
39 #N/A
40 #N/A
41 #N/A
42 #N/A
43 #N/A
44 #N/A
45 #N/A
46 #N/A
47 #N/A
48 #N/A
49 #N/A
50 #N/A
 VISUM 1
SPPD BLKNG
VISUM 5

GOL JABATAN NOMOR SURAT PERUNTUKAN HARI

7 8 9 10 11
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
#N/A #N/A 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
WAKTU TEMPAT JAM
1 NIP
12 13 14 15 16
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
GOL JABATAN 2
17 18 19
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
 PENGIKUT
NIP GOL JABATAN
20 21 22
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
PENGIKUT
3 NIP GOL
23 24 25
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
JABATAN 4 NIP
26 27 28
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
GOL JABATAN
29 30
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKUWON
JL. Pangauban Desa Pakuwon Kecamatan Cisurupan Kab. Garut
e.mail : puskesmaspakuwon@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / /PKW.PKW/VIII/2021

Dasar :
Nomor : 0
Hal : 0
Tanggal : 30 Desember 1899

Dengan ini Kepala UPT Puskesmas Pakuwon menugaskan :

No NAMA Gol Jabatan Unit Kerja

1 0 #N/A #N/A

NIP. #N/A

2 0 #N/A #N/A

NIP. #N/A

3 0 #N/A #N/A UPT PUSKESMAS

PAKUWON
NIP. #N/A

4 0 #N/A #N/A

NIP. #N/A

5 0 #N/A #N/A

NIP. #N/A

Untuk Melaksanakan Tugas

0

Yang dilaksanakan pada:

Hari : 0
Tanggal : 30 Desember 1899

Tempat : 0

Pukul : 0
Pembiayaan dibebankan pada :
DIPA TP BOK Tahun Anggaran 2021 Satker Dinas Kesehatan
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggug jawab

Garut, 30 Desember 1899

Kepala UPT Puskesmas Pakuwon

H. Wahyudin, S.Kep.,Ners
NIP. 19711104 199403 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKUWON
JL. Pangauban Desa Pakuwon Kecamatan Cisurupan Kab. Garut
e.mail : puskesmaspakuwon@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / /PKW.PKW/VIII/2021
Dasar :
Nomor : 0
Hal : 0
Tanggal : 30 Desember 1899

Dengan ini Kepala UPT Puskesmas Pakuwon menugaskan :

No NAMA Gol Jabatan Unit Kerja

1 0 #N/A #N/A UPT PUSKESMAS

PAKUWON

NIP. #N/A

Untuk Melaksanakan Tugas

0

Yang dilaksanakan pada:

Hari : 0
Tanggal : ###
Tempat : 0
Pukul : 0
Pembiayaan dibebankan pada :
DIPA TP BOK Tahun Anggaran 2021 Satker Dinas Kesehatan
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggug jawab

Garut, 30 Desember 1899

Kepala UPT Puskesmas Pakuwon

H. Wahyudin, S.Kep.,Ners
NIP. 19711104 199403 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKUWON
JL. Pangauban Desa Pakuwon Kecamatan Cisurupan Kab. Garut
e.mail : puskesmaspakuwon@gmail.com

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat Berwenang yang memberi Perintah : Kepala UPT Puskesmas Pakuwon

2. Nama Pegawai yang diberi perintah : 0

NIP/ NR.PTT #N/A
3. a. Pangkat/ Gol. Ruang : a. #N/A
menurut PP No.6 tahun 1997
b. Jabatan/Instansi : b. #N/A

c. Tingkat menurut perjalanan : c. Uang transport lokal Rp 100.000,-

4. Maksud Perjalanan Dinas 0

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan roda dua

6. a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Pakuwon
b. Tempat Tujuan b. 0
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 30-Dec-99
c. Tanggal harus Kembali / tiba di tempat baru*) c. 30-Dec-99

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1 0 #N/A

2 0 #N/A
3 0 #N/A
4 0 #N/A
5
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
b. Akun b. DIPA BOK

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Garut

Pada Tanggal : 30 Desember 1899
Pejabat Pembuat Komitmen
Kepala UPT Puskesmas Pakuwon

H. Wahyudin, S.Kep.,Ners
NIP. 19711104 199403 1 003
 I. Berangkat dari
: UPT Puskesmas Pakuwon
(tempat kedudukan)
Ke : 0
Pada Tanggal : 30 Desember 1899
Kepala : Kepala UPT Puskesmas Pakuwon

H. Wahyudin, S.Kep.,Ners
NIP. 19711104 199403 1 003
II. Tiba di :0 Berangkat dari : 0
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 30 Desember 1899 Ke : UPT Puskesmas Pakuwon
Pada Tanggal : 30 Desember 1899

NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
Tiba Di : UPT Puskesmas Pakuwon
VII Tiba di : UPT Puskesmas Pakuwon Pada Tanggal : 30 Desember 1899
(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diats benar
Pada tanggal : Saturday, December 30, 1899 dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

UPT Puskesmas Pakuwon Kepala UPT Puskesmas Pakuwon

H. Wahyudin, S.Kep.,Ners H. Wahyudin, S.Kep.,Ners

NIP. 19711104 199403 1 003 NIP. 19711104 199403 1 003

IX PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya (Angka 3) Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan N0.45/PMK.05/2007 tanggal
25 April 2007.
 UPT PUSKESMAS PAKUWON
LAPORAN HASIL KEGIATAN

Nama Kegiatan :
0
Hari : 0
Tanggal : 30 Desember 1899
Tempat/ Lokasi : 0

Hasil Kegiatan

Mengetahui Garut, 30 Desember 1899

Pejabat yang dikunjungi, Petugas

0
NIP. #N/A
 UPT PUSKESMAS PAKUWON
LAPORAN HASIL KEGIATAN

Nama Kegiatan : 0

Hari : 0
Tanggal : 30 Desember 1899
Tempat/ Lokasi : 0

Hasil Kegiatan

Mengetahui Garut, Saturday, December 30, 1899

Pejabat yang dikunjungi, Petugas
0 ……………..
#N/A
0 ……………..
#N/A
0 ……………..
#N/A
0 ……………..
#N/A
NIP. 0 ……………..
#N/A
 RINCIAN KEBUTUHAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 800 / /PKW.PKW/VIII/2021

Tanggal : 30 Desember 1899

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

A. Uang Harian :
1. Uang makan Rp -
2. Transport Lokal Rp 120,000
3. Uang Saku Rp -
B. Uang Refresentasi Rp -
C. Fasilitas Angkutan Rp - Nota BBM
D. - Tiket Pesawat Udara Rp - Tiket
- Tiket Kapal Laut Rp -
- Tiket Krteta Api Rp - Tiket
E. Akomodasi / Penginapan Rp - Nota
DITETAPKAN SEJUMLAH Rp 120,000
Terbilang : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Bendahara Pengeluaran Pembantu Garut, 30 Desember 1899

UPT Puskesmas Pakuwon Yang Menerima

Ansori Romdoni, S.IP. 0

NIP.19750417 200901 1 007 #N/A

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 120,000

Yang telah dibayar semula : Rp 120,000
Sisa kurang/lebih : Rp -

Mengetahui/Menyetujui
Kepala FKTP UPT Puskesmas Pakuwon

H. Wahyudin, S.Kep.,Ners.
NIP. 19711104 199403 1 003
 Nomor TB : : 00558 /BPK/TU/1.02.01/B91/2020
Tanggal : : 25 September 2020
Kode Rek : : 5.2.1.02.012

DAFTAR PENERIMAAN HONORARIUM (PNS)

KEGIATAN PELAYANAN MOBIL VCT/PITC POPULASI KUNCI/POPULASI KHUSUS BULAN SEPTEMBER 2020
BOK TAHUN ANGGARAN 2020
Pada Tanggal : 5, 12, 18 September 2020

POTONGA
JUMLAH
JUMLAH N PPH TANDA
NO NAMA GOL NIP URAIAN DITERIMA
UANG (RP) PASAL 21 TANGAN
(RP)
5%
Ila Latifah Nurhayati, Pengatur/
1 19770505 200802 2 001
3 kg x 1 kl x 1 or x Rp 150,000 7,500 142,500
AMd.Keb II C

JUMLAH 150,000 7,500 142,500

TERBILANG Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Mengetahui Lunas dibayar , 25 September 2020

Kepala UPT Puskesmas Pakuwon Bendahara Pengeluaran Pembantu
Selaku Kuasa pengguna anggaran UPT Puskesmas Pakuwon

H. Wahyudin, S.Kep.,Ners Hj. Yeni Sri Wahyuni, S.IP

NIP. 19711104 199403 1 003 NIP. 19751110 199503 2 002

Nomor TB : : 00559/BPK/TU/1.02.01/B91/2020
Tanggal : : 25 September 2020
Kode Rek : : 5.2.1.02.012

DAFTAR PENERIMAAN HONORARIUM (NON PNS / TKK)

KEGIATAN PEMBINAAN PHBS/PENYULUHAN PHBS DI MASYARAKAT BULAN SEPTEMBER 2020
BOK TAHUN ANGGARAN 2020

POTONGA
JUMLAH
JUMLAH N PPH TANDA
NO NAMA GOL NIP URAIAN DITERIMA
UANG (RP) PASAL 21 TANGAN
(RP)
5%
1 Sulistiawati, AMK - - 18 kg x 1 kl x 1 or x Rp 360,000 18,000 342,000

JUMLAH 360,000 18,000 342,000

TERBILANG Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Mengetahui Lunas dibayar, 25 September 2020

Kepala UPT Puskesmas Pakuwon Bendahara Pengeluaran Pembantu
Selaku Kuasa pengguna anggaran UPT Puskesmas Pakuwon

H. Wahyudin, S.Kep.,Ners Hj. Yeni Sri Wahyuni, S.IP

NIP. 19711104 199403 1 003 NIP. 19751110 199503 2 002
 UPT Puskesmas Pakuwon Jl. Raya Pangauban No. Surat Tugas :
Desa Pakuwon Kabupaten Garut No. Dokumen :
Tanda Bukti Pembayaran No. BKU :
Kode Rek. :

Sudah terima dari Bendahara Pengeluaran UPT Puskesmas Pakuwon

Uang sejumlah Rp.
Guna Membayar

dengan Rincian : or x kl x bln x Rp 100.000

Terbilang

Garut, 18 Nopember 2020

Yang menerima

NIP.

Mengetahui, Lunas dibayar tanggal 18 Nopember 2020

Kepala UPT Puskesmas Pakuwon Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPT Puskesmas Pakuwon

H. Wahyudin, S.Kep.,Ners. Ansori Romdoni, S.IP.

NIP. 19711104 199403 1 003 NIP.19750417 200901 1 007
 JADWAL POSYANDU 2021
Desa Pakuwon Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
POSYANDU/ JANJI TEMU
1. Cempaka 1 11 15 15 12 10 14 12 9 13 11 15 13
2. Cempaka 2 8 11 10 9 7 11 9 6 10 8 11 10
3. Cempaka 3 9 13 13 10 8 12 10 7 11 9 12 11
4. Cempaka 4 14 17 17 14 11 16 14 11 15 13 17 15
5. Cempaka 5 15 18 18 15 15 17 15 12 16 14 18 16
KUNJUNGAN RUMAH
1. Neonatal Resti 12 16 16 13 3 15 13 2 14 15 19 14
13 17 19 16 4 18 16 3 17 16 20 17
16 19 20 17 5 19 17 4 18 18 22 18
2. Bumil Resti 18 20 23 19 6 21 19 5 20 4 23 20
19 22 24 20 7 23 34 6 22 5 25 22
20 24 25 21 8 24 24 7 23 6 26 23
3. Bufas Resti 21 25 26 22 19 25 26 19 24 7 8 6
22 26 27 23 20 26 27 20 25 8 9 7
23 27 29 24 22 28 28 23 27 9 10 8
Kelas
1. Kelas Bumil 22 22 21 21
2. Kelas Balita 23 21 21 24

Desa Simpangsari Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
POSYANDU/ JANJI TEMU
1. Dahlia Ungu 1 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 4
2. Dahlia Ungu I2 9 9 9 9 10 9 9 9 9 9 9 9
3. Dahlia Ungu 3 7 8 8 7 7 7 7 7 7 7 8 8
4. Dahlia Ungu 4 4 4 4 2 2 4 2 4 3 4 4 3
5. Dahlia Ungu 5 11 10 10 10 11 11 10 11 10 11 11 10
6. Dahlia Ungu 6 2 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 2
7. Dahlia Ungu 7 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
KUNJUNGAN RUMAH
1. Neonatal Resti 27 27 13 12 4 12 12 12 13 12 12 13
30 24 15 13 8 14 13 13 14 13 13 14
23 20 16 14 19 15 14 14 15 14 15 15
2. Bumil Resti 25 25 17 15 20 16 15 16 16 15 16 16
28 22 18 16 21 17 16 18 17 16 17 17
21 18 19 17 22 18 17 19 18 18 18 18
3. Bufas Resti 26 26 20 19 24 19 19 20 20 21 19 20
29 23 22 20 25 21 23 21 21 22 20 21
22 19 23 21 27 22 24 23 22 23 22 22
Kelas
1. Kelas Bumil 15 15 20 13
2. Kelas Balita 15 17 16 25
Desa Pangauban Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
POSYANDU/ JANJI TEMU
1. Tunas Harapan 1 16 17 16 15 17 15 15 14 15 16 15 15
2. Tunas Harapan 2 12 11 10 12 10 10 12 9 10 11 10 13
3. Tunas Harapan 3 15 13 12 10 11 11 10 13 11 15 12 10
4. Tunas Harapan 4 14 16 13 13 15 12 13 11 14 12 11 11
5. Tunas Harapan 5 13 15 15 14 12 14 14 12 13 13 13 14
KUNJUNGAN RUMAH
1. Neonatal Resti 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2
11 10 9 9 8 9 9 7 9 9 9 9
23 22 22 22 22 22 22 21 21 21 22 21
2. Bumil Resti 6 6 6 7 6 7 7 6 6 6 6 6
19 19 19 19 19 19 19 19 21 20 19 20
25 24 24 24 24 24 24 24 24 23 24 23
3. Bufas Resti 4 4 4 5 4 4 5 4 4 4 4 4
18 18 18 17 20 18 17 20 18 18 18 18
27 26 27 26 26 26 26 26 25 25 26 22
Kelas
1. Kelas Bumil 20 21 20 20
2. Kelas Balita 5 5 5 5

Desa Cipaganti Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
POSYANDU/ JANJI TEMU
1. Jeruk Manis 1 22 22 22 21 21 22 23 21 20 22 21 22
2. Jeruk Manis 2 18 17 17 17 20 18 16 16 16 16 17 17
3. Jeruk Manis 3 20 19 19 20 22 21 19 19 18 20 19 20
4. Jeruk Manis 4 21 20 20 22 21 23 22 20 19 21 20 21
5. Jeruk Manis 5 19 18 18 19 20 19 17 18 17 18 18 18
KUNJUNGAN RUMAH
1. Neonatal Resti 25 25 23 27 25 28 27 23 23 27 23 28
29 29 24 28 26 29 28 24 24 28 24 29
30 30 25 29 27 30 29 25 25 29 25 30
2. Bumil Resti 5 3 4 6 4 8 5 5 7 7 4 7
6 5 5 7 5 9 6 6 8 8 5 8
9 6 6 8 6 10 7 7 9 9 6 9
3. Bufas Resti 13 9 8 13 17 14 12 11 13 11 9 13
14 10 9 14 18 15 13 12 14 12 10 14
16 11 10 15 19 16 14 13 15 13 11 15
Kelas
1. Kelas Bumil 13 12 11 11
 2. Kelas Balita 13 8 14 13

Desa Pamulihan Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
POSYANDU/ JANJI TEMU
1. Salia Ungu 1 15 15 15 15 12 15 15 14 15 15 15 15
2. Salia Ungu 2 18 18 18 17 15 18 17 18 18 18 16 18
3. Salia Ungu 3 16 16 16 16 21 16 16 16 16 16 18 16
4. Salia Ungu 4 19 19 19 19 22 19 19 19 20 20 19 20
5. Salia Ungu 5 20 20 20 20 20 21 21 20 21 21 20 21
KUNJUNGAN RUMAH
1. Neonatal Resti 21 22 17 21 24 23 22 21 23 22 13 13
7 8 3 7 3 9 8 7 9 8 6 6
6 6 8 7 7 7 7 8 8 7 8 8
2. Bumil Resti 22 23 23 22 25 24 23 23 24 23 12 14
8 9 9 8 4 10 9 9 10 9 10 7
12 3 13 6 8 8 12 12 12 12 9 9
3. Bufas Resti 23 24 24 21 27 25 24 24 25 25 25 17
21 17 17 10 11 14 13 13 13 13 11 11
9 11 10 7 6 11 10 11 11 11 10 10
Kelas
1. Kelas Bumil 22 22 22 22
2. Kelas Balita 25 28 25 23

Desa Situsari Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
POSYANDU/ JANJI TEMU
1. Sedap Malem 1 11 11 10 10 11 11 10 11 11 11 11 11
2. Sedap Malem 2 15 15 15 15 15 15 15 14 15 15 15 15
3. Sedap Malem 3 12 13 12 12 12 12 12 12 13 12 12 13
4. Sedap Malem 4 19 19 19 19 20 19 19 19 18 18 19 18
5. Sedap Malem 5 13 13 13 13 21 14 13 13 14 13 13 14
KUNJUNGAN RUMAH
1. Neonatal Resti 14 17 17 17 22 17 17 16 16 14 17 17
7 3 3 3 8 3 3 2 2 7 3 3
2 2 2 7 3 2 2 2 2 2 2 2
2. Bumil Resti 18 18 18 21 24 24 21 18 18 18 18 18
4 4 4 7 3 4 7 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 7 5 5 7
3. Bufas Resti 20 20 20 20 25 21 22 20 20 20 20 20
9 9 9 9 8 9 9 9 9 9 9 9
6 6 6 6 4 7 8 6 6 6 6 6
Kelas
1. Kelas Bumil 19 18 21 18
2. Kelas Balita 16 12 19 16
 Nomor TB :
Tanggal :
Kode Rek :

Daftar Penerimaan Transfort Peserta

Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) UPT Puskesmas Pakuwon
Sosialisasi Vaksinasi Covid-19 Tingkat Desa Tanggal 15 Februari 2021

Tempat : GOR Pakuwon

Uang Yang
No Nama Jabatan Instansi TTD
diterima
1 75,000 1
2 75,000 2
3 75,000 3
4 75,000 4
5 75,000 5
6 75,000 6
7 75,000 7
8 75,000 8
9 75,000 9
10 75,000 10
11 75,000 11
12 75,000 12
13 75,000 13
14 75,000 14
15 75,000 15
16 75,000 16
17 75,000 17
JUMLAH 1,275,000

Mengetahui Lunas dibayar, 18 Nopember 2020

Kepala UPT Puskesmas Pakuwon Bendahara Pengeluaran Pembantu
Selaku Kuasa pengguna anggaran UPT Puskesmas Pakuwon

H. Wahyudin, S.Kep.,Ners Ansori Romdoni, S.IP

NIP. 19711104 199403 1 003 NIP. 19750417 200901 1 007
 Nomor TB :
Tanggal :
Kode Rek :

Daftar Penerimaan Transfort Peserta

Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) UPT Puskesmas Pakuwon
Sosialisasi Vaksinasi Covid-19 Tingkat Desa Tanggal 16 Februari 2021

Tempat : GOR Pangauban

Uang Yang
No Nama Jabatan Instansi TTD
diterima
1 75,000 1
2 75,000 2
3 75,000 3
4 75,000 4
5 75,000 5
6 75,000 6
7 75,000 7
8 75,000 8
9 75,000 9
10 75,000 10
11 75,000 11
12 75,000 12
13 75,000 13
14 75,000 14

JUMLAH 1,050,000

Mengetahui Lunas dibayar, 18 Nopember 2020

Kepala UPT Puskesmas Pakuwon Bendahara Pengeluaran Pembantu
Selaku Kuasa pengguna anggaran UPT Puskesmas Pakuwon

H. Wahyudin, S.Kep.,Ners Ansori Romdoni, S.IP

NIP. 19711104 199403 1 003 NIP. 19750417 200901 1 007
 Nomor TB :
Tanggal :
Kode Rek :

Daftar Penerimaan Transfort Peserta

Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) UPT Puskesmas Pakuwon
Sosialisasi Vaksinasi Covid-19 Tingkat Desa Tanggal 17 Februari 2021

Tempat : GOR Pamulihan

Uang Yang
No Nama Jabatan Instansi TTD
diterima
1 75,000 1
2 75,000 2
3 75,000 3
4 75,000 4
5 75,000 5
6 75,000 6
7 75,000 7
8 75,000 8
9 75,000 9
10 75,000 10
11 75,000 11
12 75,000 12
13 75,000 13
14 75,000 14

JUMLAH 1,050,000

Mengetahui Lunas dibayar, 18 Nopember 2020

Kepala UPT Puskesmas Pakuwon Bendahara Pengeluaran Pembantu
Selaku Kuasa pengguna anggaran UPT Puskesmas Pakuwon

H. Wahyudin, S.Kep.,Ners Ansori Romdoni, S.IP

NIP. 19711104 199403 1 003 NIP. 19750417 200901 1 007
 Nomor TB :
Tanggal :
Kode Rek :

Daftar Penerimaan Transfort Peserta

Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) UPT Puskesmas Pakuwon
Sosialisasi Vaksinasi Covid-19 pada Kader Tanggal 22 Februari 2021

Tempat : GOR Pakuwon

No Nama Jabatan Instansi Uang Yang TTD

diterima
1 75,000 1
2 75,000 2
3 75,000 3
4 75,000 4
5 75,000 5
6 75,000 6
7 75,000 7
8 75,000 8
9 75,000 9
10 75,000 10
11 75,000 11
12 75,000 12
13 75,000 13
14 75,000 14
15 75,000 15
16 75,000 16
17 75,000 17
18 75,000 18
19 75,000 19
20 75,000 20
21 75,000 21
22 75,000 22
23 75,000 23
24 75,000 24
JUMLAH 1,800,000

Mengetahui Lunas dibayar, 18 Nopember 2020

Kepala UPT Puskesmas Pakuwon Bendahara Pengeluaran Pembantu
Selaku Kuasa pengguna anggaran UPT Puskesmas Pakuwon

H. Wahyudin, S.Kep.,Ners Ansori Romdoni, S.IP

NIP. 19711104 199403 1 003 NIP. 19750417 200901 1 007
 Nomor TB :
Tanggal :
Kode Rek :

Daftar Penerimaan Transfort Peserta

Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) UPT Puskesmas Pakuwon
Sosialisasi Vaksinasi Covid-19 pada Kader Tanggal 23 Februari 2021

Tempat : GOR Pangauban

Uang Yang
No Nama Jabatan Instansi TTD
diterima
1 75,000 1
2 75,000 2
3 75,000 3
4 75,000 4
5 75,000 5
6 75,000 6
7 75,000 7
8 75,000 8
9 75,000 9
10 75,000 10
11 75,000 11
12 75,000 12
13 75,000 13
14 75,000 14
15 75,000 15
16 75,000 16
17 75,000 17
18 75,000 18
19 75,000 19
20 75,000 20
JUMLAH 1,500,000

Mengetahui Lunas dibayar, 18 Nopember 2020

Kepala UPT Puskesmas Pakuwon Bendahara Pengeluaran Pembantu
Selaku Kuasa pengguna anggaran UPT Puskesmas Pakuwon

H. Wahyudin, S.Kep.,Ners Ansori Romdoni, S.IP

NIP. 19711104 199403 1 003 NIP. 19750417 200901 1 007
 Nomor TB :
Tanggal :
Kode Rek :

Daftar Penerimaan Transfort Peserta

Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) UPT Puskesmas Pakuwon
Sosialisasi Vaksinasi Covid-19 pada Kader Tanggal 24 Februari 2021

Tempat : GOR Pamulihan

No Nama Jabatan Instansi Uang Yang TTD

diterima
1 75,000 1
2 75,000 2
3 75,000 3
4 75,000 4
5 75,000 5
6 75,000 6
7 75,000 7
8 75,000 8
9 75,000 9
10 75,000 10
11 75,000 11
12 75,000 12
13 75,000 13
14 75,000 14
15 75,000 15
16 75,000 16
17 75,000 17
18 75,000 18
19 75,000 19
20 75,000 20
JUMLAH 1,500,000

Mengetahui Lunas dibayar, 18 Nopember 2020

Kepala UPT Puskesmas Pakuwon Bendahara Pengeluaran Pembantu
Selaku Kuasa pengguna anggaran UPT Puskesmas Pakuwon

H. Wahyudin, S.Kep.,Ners Ansori Romdoni, S.IP

NIP. 19711104 199403 1 003 NIP. 19750417 200901 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKUWON
JL. Pangauban Desa Pakuwon Kecamatan Cisurupan Kab. Garut
email : puskesmaspakuwon@gmail.com

DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Sosialisasi Vaksinasi Covid-19 Tingkat Desa

Tempat : Aula Desa Pakuwon
Hari : Senin 15 Februari 2021

No NAMA Jabatan Alamat Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Pembuat Daftar,

NIP. 19790812 200012 1 003

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKUWON
JL. Pangauban Desa Pakuwon Kecamatan Cisurupan Kab. Garut
email : puskesmaspakuwon@gmail.com

DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Sosialisasi Vaksinasi Covid-19 Tingkat Desa

Tempat : Aula Desa Pangauban
Hari : Selasa, 16 Februari 2021

No NAMA Jabatan Alamat Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17

Pembuat Daftar,

H. Soleh, S.Kep, Ners

NIP. 19790812 200012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKUWON
JL. Pangauban Desa Pakuwon Kecamatan Cisurupan Kab. Garut
email : puskesmaspakuwon@gmail.com

DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Sosialisasi Vaksinasi Covid-19 Tingkat Desa

Tempat : Aula Desa Pamulihan
Hari : Rabu, 17 Februari 2021

No NAMA Jabatan Alamat Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17

Pembuat Daftar,

H. Soleh, S.Kep, Ners

NIP. 19790812 200012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKUWON
JL. Pangauban Desa Pakuwon Kecamatan Cisurupan Kab. Garut
email : puskesmaspakuwon@gmail.com

DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Sosialisasi Vaksinasi Covid-19 pada Kader

Tempat : Aula Desa Pakuwon
Hari : Senin 22 Februari 2021

No NAMA Jabatan Alamat Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24

Pembuat Daftar,
 H. Soleh, S.Kep, Ners
NIP. 19790812 200012 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKUWON
JL. Pangauban Desa Pakuwon Kecamatan Cisurupan Kab. Garut
email : puskesmaspakuwon@gmail.com

DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Sosialisasi Vaksinasi Covid-19 pada Kader

Tempat : Aula Desa Pangauban
Hari : Selasa, 23 Februari 2021

No NAMA Jabatan Alamat Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

Pembuat Daftar,
 H. Soleh, S.Kep, Ners
NIP. 19790812 200012 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKUWON
JL. Pangauban Desa Pakuwon Kecamatan Cisurupan Kab. Garut
email : puskesmaspakuwon@gmail.com

DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Sosialisasi Vaksinasi Covid-19 pada Kader

Tempat : Aula Desa Pamulihan
Hari : Rabu, 24 Februari 2021

No NAMA Jabatan Alamat Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

Pembuat Daftar,
 H. Soleh, S.Kep, Ners
NIP. 19790812 200012 1 003