PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOMUNU
Alamat : Desa Lamadong I Kecamatan Momunu Kab. Buol

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MOMUNU

NOMOR : 800/........./Pusk

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS DAN
BIDAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS MOMUNU,

Menimbang : a. Bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis, dokter perlu

mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dengan tetap
melakukan pengawasan;
b. Bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan
pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;
c. Bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
b, maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Momunu
tentang pendelegasian wewenang Dokter kepada tenaga paramedis;
Mengingat: 1. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007
Tentang izin praktik dan pelaksanaan praktik kedokteran;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 02.02/MENKES/148/I/2010
Tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik Perawat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 02.02/MENKES/149/I/2010
Tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik Bidan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MOMUNU TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA
PARAMEDIS.
Pertama : Dokter mendelegasikan wewenang kepada tenaga paramedis, perawat
maupun bidan apabila meninggalkan tugas sebagaimana terlampir dalam
Surat Keputusan ini;
Kedua : Keputusan ini mulai berlangsung sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetaplan di : Buol
Pada tanggal :

Mengetahui/Menyetujui Dokter Yang Melimpahkan Wewenang

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM dr. Syafriudin Puili

Nip. 19770510 200003 2 006 Nip. 19600328 199703 1 002
 Lampiran :

Tanggal :

Tentang : Pendelegasian wewenang dokter kepada tenaga paramedis

No Nama Nip Pangkat/Golongan Jabatan

1 dr. Syafriudin Puili 19600328 199703 1 002 Pembina Utama Muda /IV C Dokter

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

No Nama Nip/Nrptt Pangkat/Golongan Jabatan

1 Veronika L Onie, A.Md.Kep 19680201 198803 2 011 Penata Tkt. I/III d Perawat Puskesmas
2 Ahmad B Tokoling, A.Md.Kep 19640909 198911 1 002 Penata Tkt. I/III d Perawat Puskesmas
3 Rumiati Tohopa, A.Md.Kep 19681018 198803 2 002 Penata Tkt. I/III d Perawat Puskesmas
4 Ariati Damu, A.Md.Kep 19680315 198803 2 013 Penata Tkt. I/III d Perawat Puskesmas
5 Mahani S. Tarakal, A.Md.Kep 19670530 198803 2 009 Penata Tkt. I/III d Perawat Desa
Pujimulyo
6 Basri Rasyid 19601008 198109 1 004 Penata Tkt. I/III d Perawat Puskesmas
7 Abdul Kadir Tohopa 19680301 198911 1 004 Penata /III c Perawat Puskesmas
8 Tun Sri Wira Rahmat,A.Md.Kep 19830822 200502 1 001 Penata /III c Perawat Puskesmas
9 Aslin P.L. Pago, A.Md.Kep 19840206 200604 2 014 Penata /III c Perawat Puskesmas
10 Ayulirawati, A.Md.Kep 19851211 200903 2 003 Penata Muda/III a Perawat Puskesmas
11 Nurhayati, a.Md.Kep 19800106 200212 2 004 Penata Muda/III a Perawat Puskesmas
12 Rosdiana K. Balosi,A.Md.Kep 19771019 200604 2 017 Penata Muda/III a Perawat Puskesmas
13 Hastuti Husain 19770804 200604 2 022 Penata Muda/III a Perawat Puskesmas
Rahim,A.Md.Kep
14 Jamri P.T. Jena,A.Md.Kep 19780527 200312 1 008 Penata Muda/III a Perawat Desa
Momunu
15 Isma Dewi Yani, A.Md.Keb 19881228 201101 2 008 Pengatur Tkt.I/IId Bidan
16 Rahmawati 19770404 200312 2 007 Pengatur Tkt.I/IId Bidan
17 Suaidah M. Samang,A.Md.Kep 19770426 200604 2 011 Pengatur Tkt.I/IId Perawat
18 Ahmadi Marhum 19800615 200305 1 001 Pengatur Muda Perawat
Tkt. I/II d
19 Jumina, A.Md.Keb 19.4.033 497 PTT Pusat Bidan Desa Potugu
20 Nur Intan, A.Md.Keb 19.4.003 502 PTT Pusat Bidan Desa
Tongon
21 Syamsinar 19.4.3301877 PTT Pusat Bidan Desa Suraya
Paembonan,A.Md.Keb
22 Uci Dhea Triastuti, A.Md.Keb 19.4.3301878 PTT Pusat Bidan Desa
Panimbul
23 Rosmila, A.Md.Keb 19.4.3301874 PTT Pusat Bidan Desa Wakat
24 Irna, A.Md.Keb 19.4.3404172 PTT Pusat Bidan Desa Taluan

25 Isnaini, A.Md.Keb 19.4.3404173 PTT Pusat Bidan Desa

Permata Putih
26 Samsiah Bte Abidin, A.Md.Keb 19.4.3404183 PTT Pusat Bidan Desa
Pujimulyo
27 Sri Musdalifah, A.Md.Keb 19.4.3500 741 PTT Pusat Bidan Desa
Mangubi
28 Mellyanti IP Boromang, PTT Daerah Perawat Desa
A.Md.Kep Pinamula
29 Irmawati, A.Md Kep PTT Daerah Perawat Desa
Pajeko
30 Juanda B. Rasyid, A.Md.Kep PTT Daerah Perawat Desa
Tongon
31 Nurhidayah Daimaroto, PTT Daerah Perawat Desa
A.Md.Kep Pomayagon
32 Maria Ulfa, A.Md.Kep PTT Daerah Perawat Puskesmas
33 Selvi, A.Md.Kep PTT Daerah Perawat Puskesmas
34 Muthmainnah AR. Naukoko, PTT Daerah Bidan Desa
A.Md.Keb Pomayagon
35 Sri Dewi A. Timumun, PTT Daerah Bidan Desa
A.Md.Keb Pinamula
36 Siska S. Bilau, A.Md.Keb PTT Daerah Bidan Desa
Guamonial
37 Ade Novita, A.Md.Kep PTT Daerah Perawat Puskesmas
38 Fidyawati Ts Lasuma, PTT Daerah Bidan Desa
A.Md.Keb Lamadong II
39 Purnamasari, A.Md.Keb Sukarela Bidan Puskesmas
40 Sugiarto M To'a, S.Kep,Ns Sukarela Ners
41 Adriana Noviyanti, S.Kep, Ns Sukarela Ners
42 Listianingsih, A.Md.Keb Sukarela Bidan Puskesmas
43 Srinova, A.Md.Keb Sukarela Bidan Puskesmas
44 Indah Permatasari, A.Md.Keb Sukarela Bidan Puskesmas

Uraian tugas dan wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Melakukan pemeriksaan, menentukan diagnosa dan pengobatan serta konsultasi medis pada
pasien
2. Pertolongan persalinan normal
3. Tindakan medis operatif sederhana (Kecil) antara lain :
a. Circumsisi
b. Hecting luka
c. Exterpasi (Lipoma)

Ditetaplan di : Buol
Pada tanggal :

Mengetahui/Menyetujui Dokter Yang Melimpahkan Wewenang

Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM dr. Syafriudin Puili

Nip. 19770510 200003 2 006 Nip. 19600328 199703 1 002