KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Erlina
Tempat dan Tanggal lahir : Buol, 09 Oktober 1992
Agama :Islam
Alamat : Kelurahan Buol, Kecamatan Biau, Kabupaten Buol

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta ;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri ;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan oleh Pemerintah ;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Tolitoli, 18 November 2019

Yang membuat pernyataan

Erlina
 SURAT PERNYATAAN
PENGABDIAN PADA PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erlina
Tempat/Tanggal Lahir : Buol, 09 Oktober 1992
Agama : Islam
Alamat : Kelurahan Buol, Kecamatan Biau, Kabupaten Buol

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Tolitoli selama minimal 10
(sepuluh) tahun secara berturut-turut sejak ditetapkannya Nomor Induk Pegawai
saya.
2. Apabila saya dalam kurun waktu tersebut mengundurkan diri atau mengajukan
pindah tugas kewilayah lain, maka saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp.
100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah) yang akan disetorkan ke Kas Daerah
Pemerintah Kabupaten Tolitoli.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan
dari pihak manapun dan bersedia dituntut di muka pengadilan apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tolitoli, 18 November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Erlina
 KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahfandi
Tempat dan Tanggal lahir : Kali, 18 Januari 1992
Agama :Islam
Alamat : Kelurahan Kulango, Kecamatan Biau, Kabupaten Buol

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta ;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri ;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan oleh Pemerintah ;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Tolitoli, 18 November 2019

Yang membuat pernyataan

Ahfandi
 SURAT PERNYATAAN
PENGABDIAN PADA PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahfandi
Tempat/Tanggal Lahir : Kali, 18 Januari 1992
Agama : Islam
Alamat : Kelurahan Kulango, Kecamatan Biau, Kabupaten Buol

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Tolitoli selama minimal 10
(sepuluh) tahun secara berturut-turut sejak ditetapkannya Nomor Induk Pegawai
saya.
2. Apabila saya dalam kurun waktu tersebut mengundurkan diri atau mengajukan
pindah tugas kewilayah lain, maka saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp.
100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah) yang akan disetorkan ke Kas Daerah
Pemerintah Kabupaten Tolitoli.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan
dari pihak manapun dan bersedia dituntut di muka pengadilan apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tolitoli, 18 November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Ahfandi