Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONDOH
JL. Raya Pondoh Desa Pondoh Kec. Juntinyuat Kab. Indramayu
Email:Puskesmas.pondoh@gmail.com HP. 08112270040 Kode Pos 45282

NO HARI/ TANGGAL TUJUAN LOKASI

1
2
3
4
5
Jumlah
Terbilang
UPATEN INDRAMAYU
ESEHATAN
SMAS PONDOH
Kec. Juntinyuat Kab. Indramayu
om HP. 08112270040 Kode Pos 45282

Jumlah Uang yang


Yang melakukan perjalanan
diterima

Menyetujui,
Kepala UPTD Puskesmas Pondoh

Anda mungkin juga menyukai