PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONDOH
Jalan Raya Pondoh Kecamatan Juntinyuat Telp (0234) 7009921

DINAS KESEHATAN
Nomor : Kepada Yth
Hal : Pemberitahuan
UPTD PUSKESMAS PONDOHPembina Pasantren Nurul
Jalan Raya PondohKecamatanJuntinyuatTelp (0234) 7009921
Lampiran : 1 Lembar Islam
Di Tempat

Sehubungan dengan kegiatan klinik sanitasi dan pemberdayaan masyarakat, yang

dilakukan oleh mahasiswa Politeknik Kesehatan Bandung ditemukan penyakit berbasis
lingkungan dikawasan pasantren Nurul Islam. Kami meminta izin kepada pihak pasantren untuk
melakukan pengambilan sampel air dan kegiatan pemicuan. Pengambilan sampel air
dimaksudkan untuk mengetahui kandungan air tersebut baik untuk melihat faktor yang
memungkinkan terjadinya penyebab penyakit berbasis lingkungan yang terjadi di kawasan
pesantren. Dengan ini kami akan melaksanakan kegiatan pengambilan sampel dan pemicuan
dengan ketentuan waktu terlampir

Demikian surat pemberitahuan kegiatan puskesmas (klinik sanitasi dan

pemberdayaaan masyarakat) atas kerjasamanya di sampaikan terimakasih.

Indramayu, 09 Maret 2017

Kepala UPTD Puskesmas Pondoh

Tarno S.Kep. Ners

NIP. 1967 1228 198902 1 002

Tembusan :
Yth
Pembina Pasantren Nurul Islam
JADWAL KEGIATAN PUSKESMAS KLINIK SANITASI DAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PONDOH
2017

HARI/TANGGAL TEMPAT WAKTU

Selasa, 16 Mei 2017 Pasantren Nurul Islam (pengambilan sampel 09.30 WIB
air)
Selasa, 23 Mei 2017 Pasantren Nurul Islam (pemicuan PHBS) 09.30 WIB