PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS KEDUNGDUNG
Jl. Raya Kedungdung No. 10 Kedungdung telp.081933001008
SAMPANG ( 69252 )
Website : pkm-kedungdung.sampangkab.go.id
Email: pusk-kedungdung@sampangkab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDUNGDUNG

NOMOR : ……………………….

TENTANG
TIM PONED

Menimban : a. Bahwa
g dalamrangkamendukungkelancaranpelaksanaanPuskesmasmamp
u PONED di
PuskesmasKedungdungmakadipandangperluadanyapetugas yang
ditunjuksebagaiTim PONED yang
b. bertanggungjawabdalampelaksanaanPuskesmasMampu PONED
sesuaipedoman yang berlaku.

Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tercantum dalam

huruf a maka perlumenetapkan keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Kedungdung tentang Tim PONED.
Mengingat : 1 Undang - Undang RI Nomor 29 tahun2004 tentang
PraktikKedokteran ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431 );
2. Undang - Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang
PemerintahanDaerah;
4. Undang - Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentangKesehatan
(Lembaran Negara tahun 2009 No.144, Tambahan Lembaran
Negara No 5063 ) ;
5. Undang - Undang RI Nomor 24 tahun
2011tentangBadanPenyelenggaraJaminanSosial ( BPJS )
6. PeraturanPemerintahNomor 38 tahun 2007
tentangPembagianUrusanPemerintahanantaraPemerintah,
Pemerintah Daerah PropinsidanPemerintah Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara RI tahun 2007 No.82,
Tambahan Lembaran Negara RI No 4737 ) ;
7. PeraturanPresidenNomor 72 Tahun
2012tentangSistemKesehatanNasional ( SKN )
8. PeraturanPresidenNomor12 Tahun
 2013TentangJaminanKesehatanNasional ( JKN )

9. PeraturanMenteriKesehatan RI Nomor 128 Tahun 2004

TentangKebijakanDasarPusatKesehatanMasyarakat
1 PeraturanMenteriKesehatan RI Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011
0 tentangPraktekKedokteran
1 PeraturanMenteriKesehatan RI Nomor 741/Menkes/PERNII/2008
1 tentangStandarPelayanan Minimal BidangKesehatan di
Kabuoaten/Kota
1 PeraturanMenteriKesehatan RI Nomor 01 Tahun 2012
2 tentangSistemRujukanPerorangan
1 PeraturanKonsulKedokteran Indonesia Nomor 11 Tahun 2012
3 tentangStandarKompetensiKedokteran Indonesia
MEMUTUSKAN
Menetapk SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
KEDUNGDUNGTENTANG TIM PONED
an
MenunjukpegawaisebagaiTim
KESATU PONED ,sebagaimanatercantumdalamlampiran.

Pegawaisebagaimanadimaksuddiktum KESATU
KEDUA bertanggungjawabataspelaksanaan PONED
berdasarkanproseduryang telahditentukan di
PuskesmasKedungdungsertasesuaidenganuraiantugas yang
tercantum di lampiran, danbertanggungjawabkepadaKepala UPTD
PuskesmasKedungdung
KETIGA
Keputusaninimulaiberlakupadatanggalditetapkandanapabiladikemu
dianhariternyataterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,
akandiasakanperubahansebagaimanamestinya.

Ditetapkan di :KEDUNGDUNG
Pada tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDUNGDUNG

dr. HilmiAinulYaqinSyah
NIP. 198809202015031005
 TEMBUSAN : Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Kedungdung ;
2. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS KEDUNGDUNG
Jl. Raya Kedungdung No. 10 Kedungdung telp.081933001008
SAMPANG ( 69252 )
Website : pkm-kedungdung.sampangkab.go.id Email: pusk-kedungdung@sampangkab.go.id

Lampiran Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kedungdung

Nomor :
Tanggal :

PENUNJUKAN PEGAWAI SEBAGAI TIM PONED

DI UPTD PUSKESMAS KEDUNGDUNG TAHUN………
NO NAMA /NIP JABATAN URAIAN TUGAS

1 dr. HilmiAinulYaqinSyah KEPALA  SebagaiPenanggungjawabPuskesm

PUSKESMAS asMampu PONED
PuskesmasKedungdung
 SebagaiPembuatKebijakan di
PuskesmasMampu PONED
PuskesmasKedungdung

2 dr. Dimas BangkitIrawan DOKTER UMUM  SebagaiPenanggungjawabMedisPu

skesmasMampu PONED
PuskesmasKedungdung

3 Kasijani, S.ST, Bd BIDAN  SebagaiPenanggungjawabPelaksan

aan PONED

4 Ach. Firdaus N, S.kep.Ns PERAWAT  SebagaiPelaksanaKeperawatan

5 AratyIndriyawati, S.ST BIDAN  SebagaiPelaksanaKebidanan

6 NurulHayati, Amd. Keb BIDAN  SebagaiPelaksanaKebidanan

7 DiaMitalika, STr.Keb BIDAN  SebagaiPelaksanaKebidanan

8 LulukAnnisyah, STr.Keb BIDAN  SebagaiPelaksanaKebidanan

9 Hofilah, Amd. Keb BIDAN  SebagaiPelaksanaKebidanan

10 AisyahResti K, Amd. Ak ANALIS  SebagaiPelaksanaAnalis

11 HusnulHotimah, STr.Keb BIDAN  SebagaiPelaksanaKebidanan

12 Holilah, Amd. Keb BIDAN  SebagaiPelaksanaKebidanan

13 Hoiriyah, Amd. Keb BIDAN  SebagaiPelaksanaKebidanan

14 AnisatulFirdaus, Amd. Keb BIDAN  SebagaiPelaksanaKebidanan

15 NurulHidayati, STr.Keb BIDAN  SebagaiPelaksanaKebidanan

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KEDUNGDUNG

dr. HilmiAinulYaqinSyah
NIP :19880920 201503 1 005