PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS KEDUNGDUNG
Jl. Raya Kedungdung No. 10 Kedungdung telp.081933001008
SAMPANG ( 69252 )
Website : pkm-kedungdung.sampangkab.go.id Email: pusk-kedungdung@sampangkab.go.id

RESUME MEDIS PEMERIKSAAN SCRENING HYPOTIROID KONGENITAL

No. Rekam Medik : 00.5780

Nama Bayi : By. Ny. Uswatun Hasanah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir / Jam : 27 September 2023 / 04.30 WIB
Nama Orang Tua : Uswatun Hasanah / Muh. Ipung
NIK Ibu : 3527064812820001
No. BPJS : 0000770961159
Alamat : Dsn. Bajuh, Ds. Kedungdung, Kec. Kedungdung, Kab.
Sampang
Pelayanan : Telah dilakukan pengambilan sampel Screning Hypotyroid
Kongenital (SHK) pada tanggal, 29 - September - 2023
Pukul 09.00 WIB saat usia bayi 2 hari.

Sampang, 29 - September - 2023

Dokter Penanggung Jawab

dr. Miana Tiniastutik

NIP . 19900508 202321 2 002