PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK BARAT
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK BARAT
NOMOR: 820/……/2023

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN RUJUKAN

DI UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK BARAT
KABUPATEN ACEH TIMUR
TAHUN 2023

DENGAN RAHMAT ALLAH SUBHANAHUWATA’ALA

KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK BARAT,

Menimbang : a. bahwa Rujukan Pasien sebagai bagian integral dari pelayanan

kesehatan harus diselenggarakan secara bermutu, merata dan
terjangkau sangat diperlukan untuk mendukung pelayanan kesehatan
yang baik di UPTD Puskesmas Peureulak barat

b. bahwa agar pelayanan pasien emergency yang

memerlukan tindakan rujukan dapat terlaksana dengan
baik

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan b, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Peurelak Barat ;

d. bahwa dan seterusnya ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063) ;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan masyarakat ;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ;

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan (Lembaga Negara) ;

5. dan seterusnya ;

MEMUTUSKAN
Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
n BARAT TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RUJUKAN
PADA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK BARAT

KESATU : Kebijakan pelayanan pasien rujukan pada UPTD.

Puskesmas Peureulak Barat sebagaimana tercantum dalam
lampiran, merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini.

KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam
penetapan keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Peureulak Barat

pada tanggal : 7 Juni 2022 M
7 Dzulqa’idah H

KEPALA UPTD. PUSKESMAS

PEUREULAK BARAT,

tanda tangan

(ABDUL WAHAB)
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD.
PUSKESMAS PEUREULAK BARAT
KABUPATEN ACEH TIMUR
NOMOR : …./…./…..
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN RUJUKAN
DI UPTD. PUSKESMAS
PEUREULAK BARAT
No Tenaga Kesehatan Yang Mempunyai wewenang melakukan Rujukan
1 Dokter
2 Perawat / Bidan / Perawat yang mendapatkan delegasi wewenang dari
Dokter

A. DAFTAR NAMA PETUGAS UGD UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK BARAT

N NAMA JABATAN
O
1 dr. Betaria Penagggung Jawab
UGD
2 Ns. Nurhappy, S. Kep Koordinator UGD
3 Amrizal Karnaini, AMK Pelaksana UGD
4 Rita hariani, A. Md. Kep Pelaksana UGD
5 Nur Azizah, A. Md. Keb Pelaksana UGD
6 Lindawati, S. Kep Pelaksana UGD
7 Putri Wulandari, A. Md.Keb Pelaksana UGD
8 Maulidar Yanti A. Md. Kep Pelaksana UGD
9 Nurhasanah A. Md. Kep Pelaksana UGD
10 Anita, A. Md. Kep Pelaksana UGD
11 Erlinawati, A. Md. Keb Pelaksana UGD
12 Rizki Syahputra, A. Md.Kep Pelaksana UGD
13 Dewi fitriati, AMK Pelaksana UGD
14 Nana mardiana, A. Md. Keb Pelaksana UGD
15 Nurfadilah, A. Md. Keb Pelaksana UGD
16 Ns. Zuldan Azmi, S. Kep Pelaksana UGD
17 Rahmatul mutia, A. Md.Keb Pelaksana UGD
18 Nur masyitah, AMK Pelaksana UGD
19 Zaharni, A. Md. Keb Pelaksana UGD
20 Saryulis, A. Md. Kep Pelaksana UGD

Ditetapkan di : Peureulak Barat

pada tanggal : 7 Juni 2022 M
7 Dzulqa’idah H

KEPALA UPTD. PUSKESMAS

PEUREULAK BARAT,

tanda tangan
(ABDUL WAHAB)