PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

UPTD PUSKESMAS ADEAN
KECAMATAN BANGGAI TENGAH
Alamat : Desa adean, Kode Pos (94895)
Email : adeanpuskesmas68@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADEAN

Nomor : 445/ /UPTD. PKM-ADN/2022

TENTANG
PENETAPAN TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS ADEAN
KECAMATAN BANGGAI TENGAH KABUPATEN BANGGAI LAUT
TAHUN 2022
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS ADEAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di UPTD

Puskesmas Adean sesuai dengan standar pelayanan yang telah ditetapkan, maka
dianggap perlu untuk membentuk Tim Akreditasi UPTD Puskesmas Adean;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud dalam butir (a) di
atas, maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Adean
tentang Penetapan Tim Akreditasi UPTD Puskesmas;
c. bahwa untuk memenuhi maksud pada huruf a dan b diatas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Adean Kecamatan Banggai Tengah
Kabupaten Banggai Laut Tahun 2022.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 tentang perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4844);
2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor
126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang RI Nomor 5 Tahun 2013 Tentang Pembentukan Kabupaten
Banggai Laut di Provinsi Sulawesi Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5398);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah
 Daerah Kabupaten dan Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5887);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2013 tentang Kriteria Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Terpencil, sangat terpencil, dan fasilitas pelayanan
kesehatan yang tidak diminati (Beritan Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 153);

Memutuskan :

Menetapkan : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Adean Kecamatan Banggai Tengah

Kabupaten Banggai Laut tentang Penetapan Tim Akreditasi UPTD Puskesmas
Adean Kecamatan Banggai Tengah Kabupaten Banggai Laut Tahun 2022.

Kesatu : Nama – nama yang tersebut dalam Lampiran keputusan ini adalah Tim
Akreditasi UPTD Puskesmas Adean Kecamatan Banggai Tengah Tahun 2022
dan dianggap cukup serta mampu untuk melaksanakan tugas dan tanggung
jawab yang diberikan;
Kedua : Dalam melaksanakan tugas, masing-masing bertanggung jawab kepada
Kepala UPTD Puskesmas Adean;
Ketiga : Keputusan ini berlaku pada Tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana
mestinya;

Ditetapkan : Adean
Pada Tanggal : 14 April 2022

Kepala UPTD Puskesmas Adean

Kecamatan Banggai Tengah

AZIDIN ANHAR, SKM

NIP. 19880129 201504 1 002

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADEAN

 NOMOR : 445/ /UPTD. PKM-ADN/2022
TANGGAL : 14 APRIL 2022
TENTANG : PENETAPAN TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS ADEAN

SUSUNAN TIM AKREDITAS UPTD PUSKESMAS ADEAN

1. Penanggung Jawab : Azidin Anhar, SKM

2. Koordinator Admin : Musdalifah, SKM

a. Bab I : 1. Arianti, SKM
2. Nurmin Ibrahim, SKM
3. Satar Hasan, SKM
4. Lisna Rahim
5. Yanti T. Taib, SKM
6. Ana Ariana Aris, S.Kep
7. Lasti S.Saida, SKM
8. Yuslan DJ Mooduto
9. Asmanto G. Latani, S.Sos
10. Meliska, A.Md.Keb
11. Hasnia Ajun Balike, SKM
12. Asni Pauno, SKM
13. Nurul Pratiwi Lanipi, SKM

3. Koordinator UKM : Febrirandi, S.Kep.Ns

a. Bab II : 1. Sunarti Sardin. R, A.Md.Keb
2. Nurfitrah, A.Md.Kep
3. Diston Sinaepon, A.Md.Kep
4.Nur Sanih, A.Md.Keb
5. Afrianti S. Saida, S.Kep.Ns
6. Risnawati, A.Md.Kep
7. Dirja M. Hamu, A.Md.Kep
8. Juhera, S.Tr.Keb
9. Sunarsi U Lamusa, S.Tr.Keb
10. Niranti, A.Md.Keb
11 Febriati Salambai, A.Md.KG
12. Masna D. Salim, A.Md.Kep
13. Resni M.T. Toikene, A.Md.Keb
14. Angga Wahyu Nugroho, A.Md.Kep

4. Koordinator UKP : dr. Ratnawulan Afriyanti

a. Bab III : 1. Roy Belopangan, A.Md.Kep
2. Budiarto, A.Md.Kep
3. Emilda Rahman, A.Md.Keb
4. Mini Santini, A.Md.Keb
5. Mila Amaliyah Syamsu. A.Md. Keb
6. Nursatriati, S.Kep.Ns
7. Marina S. Saini, A.Md.Keb
8. Dian Wulan Sary, A. Md.Keb
9. Sri Mulyati, A.Md.Keb
10. Nurmila Amboyo
11. Moh. Fadly, S.Farm,Apt
12. Anna Ariana Aris, S.Kep
 13. Alniari Masi, S. Farm
14. Mustika Sari, A.Md.Keb
15. Dinawati, A.Md.Farm
16. Siti Rihaniah, S.Tr.A.K.
17. Riska Triyani, A.Md.KL
18. Sukma Sari M. Salim, A.Md.Keb
19. Sunarti, A.Md.Keb
20. Nur Utami, A.Md.Keb
21. Mirnawati Sukri, A.Md.Kep
22. Siskawati, A.Md Kep
23. Lili Damayanti,A.Md.Kes
24. I Putu Agus Gunawan, S.kep, NS
25. Rismawati, S.ST
26. Suriati Latief, S.Kep
27. Subaer, A.Md.KG
28. Siti Ama Febrianti S. Bukamo, A.Md.Gizi
29. Nurfitrah, A.Md.Kep
30. Nurhayati I. Bondeng, A.Md.Keb

5. Program Nasional
a. Bab IV : 1. Fauzan Nur Siamah, A.Md.Gz
2. Diston Sinaepon, A.Md.Kep
3. Ronauli Manurung, S.Tr.Keb
4. Hartoyo M. Lam Ali, S.Kep.Ns
5. Mira Yulianti, A.Md.Keb
6. Risno, S.Kep.Ns

6. Mutu : Andi Meka Lian Panguale, SKM

a. Bab V : 1. I Putu Agus Gunawan, S.Kep.Ns
2. Subaer, A.Md.KG
3. Niranti, A.Md.Keb
4. Hasnia Ajun Balike, SKM
5. Nurul Pratiwi Lanipi, SKM
6. Nurfitrah, A.Md.Kep
7. Masna D. Salim, A.Md.Kep
8. Resni M.T. Toikene, A.Md.Keb
9. Sukma Sari M. Salim, A.Md.Keb

Ditetapkan : Adean
Pada Tanggal : 14 April 2022

Kepala UPTD Puskesmas Adean

Kecamatan Banggai Tengah

AZIDIN ANHAR, SKM

NIP. 19880129 201504 1 002
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADEAN
NOMOR : 445/ /UPTD. PKM-ADN/2022
TANGGAL : 14 APRIL 2022
TENTANG : PENETAPAN TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS ADEAN

URAIAN TUGAS TIM AKREDITAS UPTD PUSKESMAS ADEAN

A. Penanggung Jawab/ Kepala Puskesmas Adean

1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Mengesahkan kebijakan yang berkaitan dengan Manajemen Mutu Puskesmas dan Saran Mutu Kerja
3. Mengesahkan Pedoman Mutu Pelayanan dan Upaya Pelayanan
4. Mengesahkan Standar Prosedur Operasional
5. Mengesahkan Kerangka Acuan Kegiatan
6. Menyediakan sumber daya manusia (SDM) dan sarana prasarana yang dibutuhkan dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu
7. Mengesahkan Komitmen Mutu Pelayanan Puskesmas
8. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas

B. Koordinator Admin
Bertugas :
1. Menerapkan kebijakanKepala Puskesmas, Pedoman Mutu, Pedoman Manajemen dan Upaya
Pelayanan
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional (SOP) dan dokumen lain yang berkaitan
dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung jawabnya
3. Menyusun Rencana Lima Tahunan Puskesmas
4. Menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), tahunan yang memuat Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
5. Menyusun Kerangka Acxuan Kegiatan Admin
6. Menyusun Pedoman Kerja Kegiatan Admin
7. Menyusun pedoman/manual mutu
8. Bertanggungjawab dalam penerapan dan pemeliharan Sistem Manajemen Mutu yang berada dibawah
tanggung jawabnya
9. Melakukan Evaluasi Kinerja Puskesmas
10. Melakukan tindakan perbaikan, dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan secara terus
menerus dalam rangka peningkatan kinerja Puskesmas
11. Memelihara catatan mutu pelayanan admin

C. Koordinator Program UKM

Bertugas :
1. Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas
yang berada dibawah tanggung jawabnya yang berorientasi pada sasaran
2. Menyusun Pedoman Kerja untuk masing-masing UKM Puskesmas
3. Menyusun Rencana Kerja Tahunan, Triwulan dan Bulanan masing-masing UKM Puskesmas yang
mengacu pada pedoman dan kebutuhan masyarakat
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada kebutuhan masyarakat
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja unit terkait baik lintas program maupun
lintas sektor
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan akuntabilitas kinerja UKM
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait serta mengadakan
perbaikan secara terus menerus terhadap kinerja UKM
8. Memelihara catatan mutu UKM dan memperhatikan Hak dan Kewajiban sasaran UKM
D. Koordinator Pelayan Klinis UKP
Bertugas :
1. Menyusun kebijakan Kepala Puskesmas, Keputusan Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis dan
pedoman pelayan klinis puskesmas
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional (SPO) Klinis dan Dokumen lain yang
berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung jawabnya
3. Menyusun Standar Pelayanan Klinis, Kerangka Acuan Kegiatan, Alur Pelayanan Klinis dan MOU
dengan saran kesehatan lain yang berkaitan dengan Pelayanan Klinis Puskesmas
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu pelayanan klinis kepada staf terkait
5. Menyiapkan media dan menyampaikan informasi tentang pelayanan klinis, sasaran pelayanan klinis
yang tersedia dan semua hal yang menyangkut pelayanan klinis Puskesmas mulai ditempat
pendaftaran, tempat pelayanan dan pihak terkait
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharan system manajemen mutu yang berada
dibawah tanggung jawabnya
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait dengan masing-
masing unit pelayanan dengan melakukan survey, mengidentifikasi kebutuhan pasien, evaluasi dan
melaksanakan upaya tindak lanjut
8. Melakukan tindakan perbaikan, tindakan pencegahan, meminimalisasi resiko dan melakukan
perbaikan secara terus menerus
9. Memantau semua format dan blanko yang dibakukan oleh masing-masing unit pelayanan klinis
10. Memelihara dan mengendalikan catatan mutu pelayanan klinis

Ditetapkan : Adean
Pada Tanggal : 14 April 2022

Kepala UPTD Puskesmas Adean

Kecamatan Banggai Tengah

AZIDIN ANHAR, SKM

NIP. 19880129 201504 1 002