PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jln. Raya Kedungwungu No.019Kec.Krangkeng- IndramayuKodePos: 45284
Hotline. 081934631477 Email: kedungwungu.puskesmas@gmail.com

SURAT DELIGASI WEWENANG KEPADA TENAGA PERAWAT

Nomor:……………………2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.H. U N T U N G
NIP : 19600802 198901 1 002
Pangkat / Gol. : Pembina – IV / A
Jabatan : Pelaksana medis (Dokter umum) UPTD Puskesmas Kedungwungu
Nomor STR : 3311100517073178
Nomor SIP : No. 505.115 / DR / SDK / / 2017

Dengan ini memberikan delegasi wewenang kepada perawat yang tertera pada lampiran ini.

Untuk :
1. Melakukan pemeriksaan kesehatan
2. Memberikan pengobatan sesuai formularium obat puskesmas
3. Memberikan tindakan penjahitan (hecting) pada kasus trauma / jejas di ruang rindakan
kegawat daruratan
4. Memberikan tindakan pemasangan infus
5. Memberikan tindakan pemasangan kateter
6. Memberikan tindakan anastesi
7. Penyuntikan IM

/Dikeluarkan di : Kedungwungu
Pada tanggal :

Yang memberikan delegasi,

dr.H. U N T U N G
NIP. 19600802 198901 1 002
LAMPIRAN SURAT DELEGASI WEWENANG KEPADA PERAWAT
Nomor :
Tanggal :

NAMA – NAMA PEGAWAI YANG DIBERI WEWENANG TINDAKAN MEDIS DI PUSKESMAS

KEDUNGWUNGU:
No. NAMA JABATAN KETERANGAN
1 OTANG KOSASIH, S.KEP, NS Perawat
2 SULAEMAN, S.KEP Perawat
3 MUNAWIR, S.KEP, NER Perawat
4 YUSUF RAHARDIAN, S.KEP, NS Perawat
5 H. ZAMRONY, S.KEP, NERS Perawat
6 NAJIBAH, S.KEP, NERS Perawat
7 HAYATUN NUFUS, S.KEP, NERS Perawat
8 IIM NUROKHIM, S.KEP, NS Perawat
9 NUNUNG NURMAYANI R, AM.KEP Perawat
10 IRA RAHMAWATI, AM.KEP Perawat
11 NINING NINGRUM, AMD.KEP Perawat
12 NOORJANAH, S.KEP, NERS Perawat