lOMoARcPSD|28545723

Formulir Asuhan GIZI YANG Benar

Jurusan Gizi (Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang)

Studocu is not sponsored or endorsed by any college or university

Downloaded by Ratnawulan Afriyanti (ratnawulan.afriyanti@gmail.com)
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BENGKURING
Jl. Bengkuring Raya, Samarinda
Telp. 0541-7776243 Kode. Pos
75119
Email : puskesmas_bengkuring@yahoo.com

FORMULIR ASUHAN GIZI

No. RM

Nama : Usia :
Tanggal Lahir : NIK :
Jenis Kelamin : No. BPJS :
Pekerjaan : No. Telp/Hp :
Diagnosis Medis : Alamat :

ASESMEN GIZI
Antropometri
Anak Ibu Hamil
BB/U : LILA : cm
TB/U : IMT sebelum hamil : kg/cm2
BB/TB : Perubahan BB sesuai bulan Kehamilan :
□ Ya □ Tidak
BB : kg
TB : cm
IMT : kg/cm2
BBI : kg

Kesimpulan:

Biokimia

Kesimpulan:
Klinis/Fisik

Kesimpulan :
Riwayata Gizi
Ya Tidak
Alergi Makanan:
Ya Tidak • Gluten/Gandum
• Telur • Udang
• Susu sapi & Produk Turunannya
• Ikan
• Kacang-kacangan

Pola Makan:

Downloaded by Ratnawulan Afriyanti (ratnawulan.afriyanti@gmail.com)

Total Asupan:
Zat Gizi Nilai Kebutuhan Tingkat Asupan (%) Keterangan
Energi (kkal)
Protein (g)
Riwayat Personal

Kesimpulan :
DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Tanggal : Jam :

Tanda Tangan

Petugas Gizi

Downloaded by Ratnawulan Afriyanti (ratnawulan.afriyanti@gmail.com)