Modul Asuhan Pada Persalinan

Program Studi Pendidikan

Profesi Bidan STIKES Majapahit

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

PADA Ny “K” G2P1A0
DENGAN PRE EKLAMSIA RINGAN
DI RSUD SIDOARJO

Tempat Praktek/Ruang : RSUD Sidoarjo/Ruang VK

Nomor RM :

Masuk RS/klinik. H/Tgl : Senin, 28 November 2022

Pembimbing lahan/CI : Bu Erna

Pengkajiantanggal : Senin, 28 November 2022 Jam 18.30 Oleh Intan Imro’atus S

Sumber data : Rekam Medis

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Identitas Catin perempuan/istri Identitas Catin laki-laki /suami

Nama : Ny. Kiky Tn. Sidik Aji

NIK : 3522075010940002 3522075010940002

Umur : 28 tahun 30 tahun

Gol darah : - -

Pendidikan : SMA S1

Pekerjaan : IRT swasta

Agama : Islam Islam

Alamat : Jl. RA mustika 05/07 Tebel timur gedangan Jl. RA mustika 05/07 Tebel timur
gedangan
No Telpon : 08133233316 08133233316

Jenis :
dan No BPJS
Jaminan

B. RIWAYAT MENSTRUASI
 Modul Asuhan Pada Persalinan
Program Studi Pendidikan
Profesi Bidan STIKES Majapahit
Menarche : 11 tahun
Tgl Haid : 18 Februari 2022
Terakhir

Lama : 7 hari
menstruasi
Siklus : 28 hari
menstruasi

Keluhan : dismenorea
C. RIWAYAT OBSTETRI

G2P1A0

No Kehamilan ke Jenis BB bayi kelainan Keterangan

persalinan lahir/PJ

1 1 normal 3600 gr Tidak ada Lahir hidup, Aterm

D. RIWAYAT KONTRASEPSI

No Jenis Mulai pakai Berhenti/ Ganti cara

KB
Tgl Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat Alas
an

1 - - - - - - - - -

E. RIWAYAT KESEHATAN

NO RIWAYAT KESEHATAN PASIEN PASANGAN

Riwayat penyakit kronis dan menurun

1 Riwayat Hipertensi Tidak ada Tidak ada

2 Riwayat Gula darah Tidak ada Tidak ada
3 Riwayat asma Tidak ada Tidak ada
4 Riwayat Jantung Tidak ada Tidak ada
5 TBC Tidak ada Tidak ada
6 Hepatitis B Tidak ada Tidak ada
7 Malaria Tidak ada Tidak ada
8 Kanker payudara Tidak ada Tidak ada
9 Kanker servix Tidak ada Tidak ada
10 Anemia Tidak ada Tidak ada
11 TORCH Tidak ada Tidak ada
12 Lainnya Tidak ada Tidak ada
Riwayat Genetik
 Modul Asuhan Pada Persalinan
Program Studi Pendidikan
Profesi Bidan STIKES Majapahit
1 Riwayat Thalasemia Tidak ada Tidak ada
2 Riwayat Hemofilia Tidak ada Tidak ada
3 Lainnya Tidak ada Tidak ada

Riwayat IMS

1 Gonorea Tidak ada Tidak ada

2 Siphilis Tidak ada Tidak ada
3 Herpes genitalia Tidak ada Tidak ada
4 Chlamidia Tidak ada Tidak ada
5 Condiloma Tidak ada Tidak ada
6 HIV/AIDS Tidak ada Tidak ada
Infeksi saluran reproduksi

1 Kandidiasis Vaginalis Tidak ada Tidak ada

2 Vaginosis Bakterial Tidak ada Tidak ada
3 Trikomoniasis Tidak ada Tidak ada
Riwayat penyakit yang terkait dengan kesehatan

1 Riwayat mumps (gondok) Tidak ada Tidak ada

2 Idiopathic Thrombocytopenic Purpura Tidak ada Tidak ada
3 Tiroid Tidak ada Tidak ada
4 Systemic Lupus Erythematosus Tidak ada Tidak ada

F. LINGKUNGAN DAN PERILAKU

 Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

No Kebutuhan Sehari-hari Catin Catin laki-

perempuan/i laki/suami
stri
A.Pemenuhan nutrisi

1 Pola gizi seimbang Ya Ya

2 Mengkonsumsi zat tambah darah setiap menstruasi tdk tdk
3 Makan beragam makanan (variasi makanan) Ya Ya

4 Kebiasaan Konsumsi Buah dan Sayur Ya Ya

5 Kebiasaan konsumsi protein hewani Ya Ya

B. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat

1 Tidur malam paling sedikit 6-7 jam Ya Ya

2 Tidur siang atau berbaring 1-2 jam Ya Ya
 Modul Asuhan Pada Persalinan
Program Studi Pendidikan
Profesi Bidan STIKES Majapahit
C. Personal Hygiene

1 Cuci tangan dengan sabun dengan air mengalir Ya Ya

sebelum
makan dan sesudah BAK/BAB
2 Menyikat gigi teratur minimal setelah sarapan dan Ya Ya
sebelumtidur

3 Bersihkan payudara dan daerah kemaluan Ya Ya

4 Ganti pakaian dalam setiap hari Ya Ya

D. Aktivitas sehari-hari

1 Melakukan aktifitas fisik Ya Ya

2 berolahraga Ya Ya
3 Tidak mengkonsumsi alkohol Ya Ya
4 Merokok tdk tdk
5 membersihkan lingkungan Ya Ya
E. Lingkungan dan Perilaku yang merugikan kesehatan

1 Ibu sering terpapar asap rokok atau polusi tdk tdk

2 Beban pekerjaan ibu terlalu berat tdk tdk

3 Kebiasaan Minum jamu atau obat tanpa resep dokter tdk tdk

4 Memiliki hewan peliharaan/lingkungan sekitar dekat dengan tdk tdk

peternakan
5 Kebiasaan cuci tangan pakai sabun Ya Ya

6 Kepemilikan jamban Ya Ya
7 Sumber Air Bersih Ya Ya
8 Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) Ya Ya

9 Sarana Pembuangan Sampah Ya Ya

G. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum

No Jenis Pemeriksaan Hasil

1. Keadaan Umum Ibu Baik, kesadaran compos mentis
2. Berat Badan 65 kg
3. Tinggi Badan 152 cm
4. Tekanan Darah 140/91mmhg
5. Lingkar Lengan Atas (LILA) 26 cm
6. Test Laboratorium
a. HB 11 g/dl
b. Golongan darah -
 Modul Asuhan Pada Persalinan
Program Studi Pendidikan
Profesi Bidan STIKES Majapahit
c. Plano test +
d. Gula darah -
e. Lainnya PCR (-)
11. Test HIV -

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
1) Rambut
Warna : Hitam, tidak ada cat rambut
Kebersihan : Bersih tidak ada ketombe
Mudah rontok/tidak : Tidak rontok
2) Telinga
Kebersihan : Bersih, tidak ada pengeluaran sekret
Gangguan pendengaran : Tidak ada

3) Mata
Konjungtiva : berwarna merah muda, tidak anemis
Sklera : berwarna putih, tidak ada tanda ikterik
Kebersihan : bersih, tidak ada pengeluaran sekret
Kelainan : tidak ada kelainan pada kedua mata
Gangguan penglihatan : tidak ada gangguan penglihatan
4) Hidung

Kebersihan : Bersih, tidak ada pengeluaran sekret

Polip : tidak ada polip hidung

5) Mulut

Warna bibir : merah muda, tidak ada sariawan

Gangguan pada mulut : tidak ada

6) Leher

Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe, Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Tidak ada
bendungan vena jugularis
7) Dada
Simetris/tidak : simetris
Besar payudara simetris/tidak: payudara simetris
Nyeri : tidak ada
Keadaan puting : menonjol, terdapat hiperpigmetasi areola
Kebersihan puting : bersih
8) Perut
Inspeksi :

Tidak ada luka bekas operasi, terdapat striae gravidarum, terdapat linea nigra
Palpasi :
 Modul Asuhan Pada Persalinan
Program Studi Pendidikan
Profesi Bidan STIKES Majapahit
Leopold 1 : bagian fundus teraba bulat lunak kurang melenting (bokong)
Leopold 2 : bagian kanan perut ibu teraba bagian – bagian kecil (ekstremitas), bagian kiri perut ibu
teraba keras seperti papan (punggung)
Leopold 3: Bagian bawah janin teraba bulat melenting, penurunan kepala 4/5, bagian terbesar kepala
belum masuk panggul
Leopold 4 : bagian terbesar kepala belum masuk panggul, divergen
9) Ekstremitas Atas : tidak ada oedem, tidak ada tanda sianosis
10) Ekstremitas Bawah
Oedema : tidak ada oedem
Varises : tidak ada varises
Perkusi reflek patellla : +

11) Genital
Pengeluaran pervaginam : Terdapat pengeluaran lendir darah
Tanda infeksi vagina : Tidak ada tanda infeksi
g. Anus
Hemmoroid : tidak ada
Kebersihan : bersih
3. Pemeriksaan Penunjang

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Data Dasar :
DS : Ibu mengeuh kenceng-kenceng sejak pukul 02.00 WIB, demam dan diare 4x

DO :
a.Pemeriksaaan Umum
Keadaan umum baik
Kesadaran compos mentis
TTV :
Tekanan darah 140/91 MmHg
Suhu 38,7 C
RR 18x/menit
Nadi 80x/menit

b.Pemeriksaan fisik
b. Kepala
1) Rambut
Warna : Hitam, tidak ada cat rambut
Kebersihan : Bersih tidak ada ketombe
 Modul Asuhan Pada Persalinan
Program Studi Pendidikan
Profesi Bidan STIKES Majapahit
Mudah rontok/tidak : Tidak rontok
2) Telinga
Kebersihan : Bersih, tidak ada pengeluaran sekret
Gangguan pendengaran : Tidak ada

12) Mata
Konjungtiva : berwarna merah muda, tidak anemis
Sklera : berwarna putih, tidak ada tanda ikterik
Kebersihan : bersih, tidak ada pengeluaran sekret
Kelainan : tidak ada kelainan pada kedua mata
Gangguan penglihatan : tidak ada gangguan penglihatan
13) Hidung

Kebersihan : Bersih, tidak ada pengeluaran sekret

Polip : tidak ada polip hidung

14) Mulut

Warna bibir : merah muda, tidak ada sariawan

Gangguan pada mulut : tidak ada

15)Leher

Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe

16)Dada
Simetris/tidak : simetris
Besar payudara simetris/tidak: payudara simetris
Nyeri : tidak ada
Keadaan puting : menonjol, terdapat hiperpigmetasi areola
Kebersihan puting : bersih
17)Perut
Inspeksi :

Tidak ada luka bekas operasi, terdapat striae gravidarum, terdapat linea nigra
Palpasi :
Leopold 1 : bagian fundus teraba bulat lunak kurang melenting (bokong)
Leopold 2 : bagian kanan perut ibu teraba bagian – bagian kecil (ekstremitas), bagian kiri perut ibu
teraba keras seperti papan (punggung)
Leopold 3: Bagian bawah janin teraba bulat melenting, penurunan kepala 4/5, bagian terbesar kepala
belum masuk panggul
Leopold 4 : bagian terbesar kepala belum masuk panggul, divergen
TFU : 34 cm
HIS : 2x dalam 10 menit selama 40 detik
TBJ : (34-11)x155=3565 gram
Auskultasi DJJ : 146x/menit
 Modul Asuhan Pada Persalinan
Program Studi Pendidikan
Profesi Bidan STIKES Majapahit
Periksa dalam : Pukul 18.25 WIB. Hasil: VT 3 cm, ketuban +, eff 50%, Kepala hodge 1, denominator
UUK
18)Ekstremitas Atas : tidak ada oedem, tidak ada tanda sianosis
19) Ekstremitas Bawah
Oedema : tidak ada oedem
Varises : tidak ada varises
Perkusi reflek patellla : +

20) Genital
Pengeluaran pervaginam : Terdapat pengeluaran lendir darah
Tanda infeksi vagina : Tidak ada tanda infeksi
g. Anus
Hemmoroid : tidak ada
Kebersihan : bersih
Diagnosa Kebidanan G2P1A0 UK 40/41 minggu Inpartu kala 1 fase laten janin tunggal hidup intrauterine
dengan pre eklamsia + obs febris
Masalah : Pre eklamsia + febris
Kebutuhan: Injeksi cefotaxime, Infus pamol drip

III. DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Masalah potensial pre eklamsia pada masa kehamilan akan mengakibatkan terjadinya kelahiran prematur,
resiko terjadinya bayi berat lahir rendah (BBLR), abrupsio plasenta dan apabila pre eklamsia tidak tertangani
dengan baik maka pre eklamsia akan menjadi pre eklamsia berat.

IV. TINDAKAN ANTISIPASI/SEGERA

Kebutuhan segera : Pemberian infusRL 12 tpm, injeksi cefotaxime 1 gr/IV, infus drip pamol 500 gr/.
Kolaborasi : Dokter spesialis kandungan (Sp.OG)
Rujukan :-

V. PERENCANAAN

Tgl:28/11/2022
Pukul: 19.00 WIB
Diagnosa : G2P1A0 UK 40/41 minggu Inpartu kala 1 fase laten janin tunggal hidup intrauterine dengan
pre eklamsia
Tujuan : Adapun tujuan dilakukan asuhan atau tindakan kepada ibu agar kehamilan dan persalinan
berlangsung normal, keadaan ibu dan janin baik serta pre eklamsia ringan dapat diatasi dan tidak terjadi pre
eklamsia berat.
Kriteria Hasil :
1. Keadaan umum ibu baik
2. TTV dalam batas normal
3. DJJ dalam batas normal
4. Ibu memahami penjelasan yang disampaikan oleh bidan
5. Terjadi kemajuan persalinan
 Modul Asuhan Pada Persalinan
Program Studi Pendidikan
Profesi Bidan STIKES Majapahit
1. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
R/ Agar ibu dan keluarga memahami tentang keadaan ibu serta keluarga memberi dukungan yang dapat
mengurangi kecemasan dan siap menghadapi persalinan
2. Observasi tanda – tanda vital setiap 4 jam sekali (kecuali nadi dilakukan setiap 30 menit)
R/ Memantau keadaan ibu, seperti memantau terjadinya demam yang merupakan tanda – tanda adanya infeksi
sehingga mempermudah melakukan tindakan
3. Observasi DJJ setiap 30 menit
R/ Ketika terdapat ontraks, DJJ dapat berubah sesaat sehinga apabila ada perubahan dapat diketahuidengan
cepat dapat bertindak secara cepat dan tepat
4. Observasi Vaginal Toucher (VT) setiap 2jam /4 jam jika terdapat indikasi
R/ Memantau kemajuan persalinan
5. Observasi HIS tiap 30 menit
R/ Kekuatan kontraksi uterus dapat berubah setiap saat sehingga mempengaruhi penurunan kepala
6. Ajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas pada saat kontraksi terjadi dengan cara menarik napas melalui
hidung dan mengeluarkan melalui mulut selama timbul kontraksi
R/Untuk mengurangi rasa sakit akibat kontraksi
7. Anjurkan pengosongan kandung kemih sesering mungkin
R/Kandung kemih yang penuh dapat mempengaruhi kontraksi dan menghalangi penurunan kepala bayi serta
memberi perasaan tidak nyaman
8. Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk penatalaksanaan pemberian infus RL 12 tpm, injeksi antibiotik
cefotaxime 1 gr/IV, infus drip pamol 500 gr
R/pemberian infus membantu untuk mengganti cairan ibu yang hilang selama proses persalinan, pemberian
antibiotikmencegah terjadinya infeksi, serta pemberian drip pamol 500 gr untuk membantu menurunkan demam
yang dialami oleh ibu.
9. Beri intake minum dan makan pada ibu
R/agar ibu memiliki tenaga pada saat meneran
10. Dokumentasi hasil pemantauan kala 1
R/ merupakan standarisasi dalam melakukan asuhan kebidana

VI. IMPLEMENTASI
Tgl: 28/11/2022
Pukul: 19.30 WIB

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga ahwa saat ini ibu sudah pembukaan 3cm, DJJ
146x/menit, kontraksi 2x10’ 30”, dimana masih dalam batas normal dan keadaan umum ibu baik
2. Memberitahu ibu hasil pemeriksan TTV dalam batas normal
TD 134/82
N 88x/menit
S 36,6
RR 20x/menit
3. Memberitahu ibu hasil DJJ 146x/menit
4. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dalam (VT) bahwa ibu saat ini pembukaan 3 cm
5. Mengajarkan teknik relaksasi pernapasan
6. Menganjurkan pada ibu untuk tidak menahan pipis agar tidak mempengaruhi kontraksi
7. Membantu ibu BAK dengan pispot
8. Memberikan antibiotic cefotaxime 1gr/IV dan drip pamol 500 gr dengan kolaborasi dokter Sp.OG
9. Mencatat dalam partograf

VII. EVALUASI
Tgl: 28/11/2022
Pukul:20.00 WIB

Data Subjektif:
Ibu mengatakan kenceng – kenceng semakin sering

Data objektif :
 Modul Asuhan Pada Persalinan
Program Studi Pendidikan
Profesi Bidan STIKES Majapahit
-Keadaan umum : Baik
-Kesadaran : Compos mentis
-TTV :
TD 130/82
S 36,7
N 89x/menit
RR 2x/menit
-HIS 4x dalam 10 menit lama 50 detik
-DJJ 148x/menit
-Pemeriksaan dalam : Pembukaan 10 cm, effacement 10%, ketuban (-), presentasi kepala hodge III

Assesment
G2P1A0 UK 40/41 minggu Inpartu kala II janin tunggal hidup intrauterine
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan: Tidak ada
Penatalaksanaan
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa saat ini ibu sudah pembukaan
lengkap (10 cm)
2. Memberikan dukungan psikologi kepada ibu agar tetap tenang dan semangat dalam menghadapi
persalinan
3. Mengajarkan ibu cara meneran yang benar dan efektif
4. Mengajarkan teknik relaksasi di sela kontraksi
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar tetap memiliki tenaga yang baik saat persalinan.

Sidoarjo, 2 Desember 2022

Mahasiswa

(Intan Imro’atus Sholikhah)

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan/CI

(....................................) (....................................)
Modul Asuhan Pada Persalinan
Program Studi Pendidikan
Profesi Bidan STIKES Majapahit