ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA PASIEN An .

A DENGAN
DIAGNOSA MEDIS TONSILOFARINGITIS DI RUANG KASWARI
RSUD WANGAYA DENPASAR
TANGGAL 2 s/d 6 JANUARI 2023

OLEH:
NI KADEK SRI RAHAYU
NIM. 2214901068

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
TAHUN 2023
 LAPORAN KASUS ANAK (PROSES KEPERAWATAN)

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Dilakukan pengkajian hari Senin, 02 Januari 2023 pukul 10.00 wita.
DATA PASIEN DATA ORANG TUA
Nomor RM : 789118 Nama Ibu : Ny. D
Nama : An. A Usia Ibu : 28 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Denpasar, Pekerjaan Ibu : swasta
29/04/2017 Pendidikan Ibu : SMA
Usia : 5 tahun Nama Ayah : Tn. O
Jenis Kelamin : Perempuan Usia Ayah : 33 tahun
Alamat : Denpasar Pekerjaan Ayah : swasta
Tanggal Masuk RS : 01/01/2023 Pendidikan Ayah : SMA
Tanggal Pengkajian : 02/01/2023 Alamat : Denpasar
jam : 19.00 Suku : Bali/Indonesia
Diagnosa Medis : Agama : Hindu
Tonsilofaringitis
Bila ada stiker identitas, dapat ditempel Sumber Informasi
disini Nama : Ny. D
Usia : 28 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Alamat : Denpasar
Hubungan dengan anak : Ibu
kandung
 2. Kedudukan anak dalam keluarga
Nama Jenis Kelamin Umur Keadaan sekarang Ket
(Inisial) Laki – Perempuan Sehat Sakit Meninggal
laki
Tn. O √ 33 thn √ Ayah
Ny. D √ 28 thn √ Ibu
An. A √ 5 thn √ Anak pertama

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien datang dengan keluarga mengatakan badannya panas.
b. Keluhan Utama saat pengkajian
Ibu pasien mengatakan anaknya lemas
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengatakan anaknya panas naik turun sejak tanggal 31
Desember 2022 mulai pukul 14.00 pada pukul 02.22 dini hari pasien
muntah setiap makan dan minum kurang lebih 15 kali, sempat berobat
kebidan dan diberikan obat penurun panas dan obat mual namun tidak
membaik. Pukul 15.00 pasien diajak ke IGD RSUD Wangaya dengan
keluhan yang sama. Lalu pasien dirawat inap diruang Kaswari, dengan
tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 90/60 mmHg, Suhu : 39 C,
Respirasi : 24x/mnt Nadi : 90x/mnt, Akral hangat, CRT < 2 dtk,
mendapat terapi : IVFD D5 ½ NS 18 tpm, ceftriaxone, ondancentron,
paracetamol.
d. Riwayat Sebelumnya
Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang sama
sebelumnya
 Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil <20tahun
 - 35tahun
>35tahun
Persepsi terhadap kehamilan  Kehamilan direncanakan
Kehamilan tidak direncanakan
AntenatalCare  Tidak
 Ya,
ApabilaYa,jumlah kunjugan: 8 kali
Kenaikan BB selama kehamilan 20 kg
Konsumsi obat selama kehamilan Tidak ada, hanya minum vitamin yang diberikan oleh dokter
(obat yang bersifat tertogenik)
Riwayat Injury selama kehamilan  Tidak Jatuh Kecelakaan
 Lainnya……….……………………………
Komplikasi selama kehamilan  Tidak  Ya……………………………..
Riwayat hospitalisasi  Tidak Ya……………………………..
Pemeriksaan penunjang kehamilan  Tidak
 Ya:
 Rubella
Hepatitis CMV
 GO
 Herpes
HIV
 Lainnya…………………………………....
Riwayat obstetric sebelumnya
No. NamaAnak Proses Penolong Jenis Berat Badan Penyulit
Persalinan Persalinan Kelamin Lahir
1. An. A Normal Bidan Perempuan 2850 g Tidak ada
2. Intranatal
Riayat kelahiran  Spontan SC Dengan alat bantu
Usia kelahiran  Kurang bulan
 Cukup bulanLebih bulan
Penolong persalinan Dokter √ Perawat/Bidan
 Bukan tenaga kesehatan
LamaPersalinan 12 jam
Komplikasi Persalinan -
3. Postnatal
Pertumbuhan bayi saat lahir BBL 2 850 gram, PB 50 cm, LK 25 cm
LLA 11 cm
APGARscore 10 (tidak asfiksia)
Usiagestasi/(Balardscore) 37-38 minggu
Kebutuhan alat bantu  Inkubator Oksigen Suction
 Ventilator Lainnya………………….
Kelainan kongenital  Tidak Ya……………………………
Trauma Lahir  Tidak Ya, Jika ya:
 Caput Chepal hematom
Pengeluaran mekonium Tidak
 Ya, Jika ya:
< 24 jam > 24 jam
 Riwayat Penyakit Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya..................................
Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....
2. Riwayat hospitalisasi  Tidak Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi  Tidak Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat  Tidak Ya,Jika ya:
Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………
5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………
6. Riwayat alergi  Tidak Ya, Jika ya:
 Makanan Obat Udara Debu
 Lainnya……………………………………
Riwayat Imunisasi
(√) BCG (√) HepatitisBI (√) DPTI ( √) Campak
(√) Polio I (√ ) HepatitisBII ( √) DPTII (√ ) MMR
(√)Polio II (√) Hepatitis B ( √) DPTIII (√) HIB
(√ )Polio III III ( ) Typhus ( ) Influenza
( ) Varicela

Riwayat Penyakit Keluarga

 Asma Hipertensi Penyakit jantung  Diabetes melitus TBC
 Lainnya……………………………………………….....................................

Genogram
Keterangan :
c : Laki - laki
: Perempuan
c

: Menikah
: Keturunan
: Tinggal bersama
: Pasien
X : Meninggal
 4. Pengkajian Psiko, sosio, spiritual, dan lingkungan
PENGKAJIAN PSIKO SPIRITUAL
Penurunan prestasi sekolah : (√) Tidak, ( )Ya

Penelantaran fisik/mental: ( )Pernah (√)Tidak

Perawatan anak dibantu oleh: (√)Orang tua ( )Wali ( )Pengasuh

Mekanisme Koping: ( ) Menyerang ( )Menghindar (√)Diam ()

Terbuka Gangguan bodyimage: (√)Tidak ( )Ya,

Jelaskan

Cita-citaanak (sesuaikan dengan usia anak):-

Efek hospitalisasi (sesuaikan dengan usia anak): Perasaan:-

Harapan:-

Takut :-

Kecemasan:-

Lainnya :…………………

Agama: (√) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( )Katolik, ( )Budha, ( ) Lainnya

:

Kegiatan beribadah: -

Perlu Rohanian: ( )Tidak ( )Ya, jelaskan

 PENGKAJIAN SOSIAL KULTURAL
Pembiayaan Kesehatan: ( )Biaya sendiri (√)Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain, jelaskan
:

Anak tinggal bersama:(√)Orangtua()Kakek/Nenek()Lain-lain,jelaskan

Bahasa yang digunakan sehari-hari: ( )Bahasa Indonesia, (√ )Bahasa daerah, jelaskan:

Hambatan dalam bahasa: ( √)Tidak, ( )Ya, jelaskan:

Pengetahuan pasien dan keluarga tentang kesehatan atau perawatan klien:

( )Paham,
(√) Memerlukan penjelasan lebih lanjut, (jelaskan mengenai apa)
Perlu diberikan penjelasan terkait menurunnya kondisi pasien yang diakibatkan terpajan penyakit
Hubungan dengan keluarga: (√)Baik, ( ) Tidak baik

Hubungan dengan teman sebaya: (√)Baik, ( )Tidak baik

Orang yang disenangi untuk mendampingi anak ketika MRS: orang tua pasien

PENGKAJIAN LINGKUNGAN
Suasana ruang perawatan: (√)Tenang ( ) Bising

Penerangan; (√)Terang ( )Redup

Suhu lingkungan : 28 - 32oC

Bermain dan rekreasi: ( )Tidak Perlu, (√)Perlu: jelaskan

: Untuk mengurangi stress yang dialami oleh pasien karena harus menjalani hospitalisasi
 TERAPI PADA PASIEN:

Sanmol 3x1/2tab 500mg

IVFD RL 18 tpm makro

5. Pemeriksaan Fisik
PEMERIKSAAN FISIK
ANTROPOMETRI
Berat Badan: 15 kg
Panjang Badan/Tinggi Badan: 117
Lingkar Lengan Atas:29 cm
Lingkar Kepala: 56 cm

KEPALA
Bentuk : (√) Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) Hidrosefali Warna rambut : hitam
Ubun-ubun : ( ) Cekung (√) Cembung ( ) Datar
Caput suksedenum : ( ) tidak ( ) ya
Sefal hematom : ( ) tidak ( ) ya Lain-
lain:

MATA : Konjungtiva : (√) Merah muda ( ) anemis Sklera: (√) Normal ( ) Ikterus Reflek
cahaya : (√) positif ( ) negatif
Pupil : (√) isokor ( ) anisokor, diameter: mm
Sekret : (√ ) tidak ada ( ) ada
Edema palpebra: (√) tidak ( )ya
Lain-lain

TELINGA: Simetris :(√ )Ya ()Tidak

Serumen : ( )Ya (√ ) Tidak
Darah : ( )Ya (√ )Tidak
Kelainan: (√ )Tidak ( ) Ya, Jelaskan_

Hidung: Pernafasan cuping hidung: (√ )Ya ( ) Tidak Sekret:

(√ )Ya ( ) Tidak
Kelainan: (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :

MULUT: mukosa bibir : ( ) lembab (√ ) Kering

Stomatitis : (√ ) tidak ( ) Ya Sianosis
: (√ ) tidak ( ) Ya
Kelainan : (√ ) Tidak ( )Ya, Jelaskan_

LEHER:Bentuk: (√ ) Normal Kelainan: ( )Tidak ( )Ya, jelaskan:

 Pembesaran kelenjer tiroid: (√ ) tidak ( ) ya, jelaskan

Kaku kuduk : (√ ) tidak ()ya

DADA : Bentuk: (√ ) Simetris ( ) tidak simetris

Kelainan: (√ ) Tidak ( )Ya, jelaskan

Irama Nafas: ( ) Regular (√ ) Irregular

Suara Nafas : ( ) Normal (√ ) suara nafas tambahan: Jelaskan ronchi

Vokal premitus : ( ) sama ( ) tidak sama

Batuk : (√ ) Tidak ()Ya Retraksi: ( )Tidak ()Ya
Sekret : ( √) Tidak () Ada,Warna/Jumlah putih seperti ASI/

Tampak Ictus Cordis:(√)Tidak ()Ya, Jelaskan posisinya:

Suara Jantung : S1, jelaskan
S2, Jelaskan
S3, jelaskan

ABDOMEN :
Inspeksi : bentuk : (√ ) datar ( ) tidak datar lingkar perut: cm ikut
gerak nafas : (√ ) ya ( ) tidak
Tali pusat : (√ ) kering ( ) tidak kering, tanda peradangan: ( ) tidak ( ) ya, jelaskan
Stoma: -

Jelaskan:

Kelainan pada abdomen : ( √ ) tidak ( ) ya, jelaskan

Auskultasi: Bising Usus: 14x/menit

Perkusi:(√ ) timpani ( ) hipertimpani ( ) pekak

Palpasi: Nyeri tekan: (√ ) tidak ( ) ya, jelaskan

Distensi : (√ ) Tidak ( )Ya
Massa : (√ ) tidak ( ) ya, jelaskan
Asites : (√ ) tidak ( ) ya
Limpa : ( ) tidak teraba (√ ) teraba,
jelaskan

Hepar : ( ) tidak teraba (√ ) teraba, jelaskan

EKSTREMITAS: Akral : (√ ) Hangat ( ) Dingin, Pergerakan: (√ ) Aktif ( ) Pasif, Kekuatan Otot :

 Kelainan: (√ ) Tidak ( )Ya, jelaskan

Edema: (√ ) tidak ( ) ya, jelaskan :

Capillary refill time : <2 detik

KULIT : Warna :(√ ) Normal, ( )Ikterus, ( )Sianosis

Hematome :(√ ) Tidak, ( )Ya Luka: ( )Tidak, ( )Ya, jelaskan:

Masalah integritas kulit: (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan

Scar BCG :(√ )ada ( ) tidak

Rumfflet test : ( ) positif (√ ) negatif
Petekie : (√ ) tidak ( ) ya
Ekimosis : (√ ) tidak ( )ya
Vesikel : (√ ) tidak ( )ya
KUKU :Bentuk: ( √) Normal ( ) Abnormal Jelaskan
Kebersihan: (√) Ya ( )Tidak

ANUS DAN GENETALIA: Kelainan/masalah: (√)Tidak ( )Ya, jelaskan

Keluhan pada Pernafasan

Kesulitan bernafas :(√ )Tidak, ()Ya, jelaskan

Pasien sesak karena batuk yang dialami

Penggunaan alat bantu nafas:

-
Memakai O22 lt/menit dengan :()Nasalcanule
( ) maskerre breathing
( ) Maskernon rebreathing
-
CPAP
-
Ventilasi mekanik

Keluhan Makan dan Minum

Makan
Nafsu makan:(√)Baik, ( )Tidak
Jenis Makanan:()Bubur, (√ )Nasi, ( )ASI( )Susu Formula ( )Lain-lain, jelaskan : -

Jumlah : 3x/hari
Frekuensi: 3x ¼ porsi/hari

Kesulitan makan:(√)Tidak,()Ya, jelaskan:-

Kebiasaan makan: ( )Mandiri, (√)Dibantu

Keluhan : Mual: ( )Tidak, (√)Ya Muntah: ()Tidak, (√)Ya, Warna/Volume / ml
Minum
Jenis minuman: air mineral
Jumlah 500cc /hari

Kesulitan saat minum (√)Tidak, ( )Ya, Jelaskan:---------------------------------------------

Kebiasaanmakan: ( ) Mandiri, (√) Dibantu

Keluhan:Mual: ( ) Tidak, (√)Ya Muntah: ( )Tidak, (√ )Ya,Warna/Volume / ml

Cara Pemberian: Oral

Keluhan Eleminasi

BAK
Warna Urine: (√) KuningJernih ( )Kuning Pekat ( )Keruh ( ) Merah
Deuresis 250cc/jam
Keluhan saat berkemih: (√)Tidak ( )Ya, jelaskan

Penggunaan alat bantu untuk berkemih: (√ )Tidak ( )Ya, Jelaskan

BAB
Konsistensi: Lembek (√) Cair ( )
Terdapat darah : (√) Tidak ( )Ya
Terdapat Lendir: (√)Tidak ( )Ya
Warna, Jelaskan - Frekuensi: x/hari
Keluhan saat BAB: (√)Tidak ( )Ya, jelaskan

Penggunaan alat bantu untuk BAB: (√)Tidak ( )Ya, Jelaskan

Keluhan Istirahat Tidur

Lama tidur 8 jam/hari Kesulitan Tidur: (√)Tidak, ( ) Ya, jelaskan

Tidur siang: ( )Tidak, (√)Ya

Keluhan Mobilisasi
( )Normal/mandiri, (√)Dibantu, ( ) Menggunakan alat bantu, jelaskan

Lain-lain
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Hemoglobin (HGB) 11.2 g/dL 12.0-16.0

Hematokrit (HCT) 34.0 % 35-45

6. Pengkajian Nyeri
Nyeri: (√) Tidak ( )Ya Skala: -

Lokasi Nyeri: -

Frekuensi Nyeri: ( ) Jarang ( ) Hilang timbul ( ) Terus - menerus

Lama Nyeri: -

Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke: -

Kualitas Nyeri : ( ) Tumpul ( ) Tajam ( ) Panas/terbakar ( ) Lain-lain:

Faktor pemicu/ yang memperberat: -

Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri:

SKALA NYERI
SKALA FLACC (untuk anak usia1-3 tahun)
Penilaian Deskripsi Skor
F (Wajah) Tidak ada ekspresi khusus, senyum
Menyeringai, mengerutkan dahi,
tampak tidak tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (sering)
L (Kaki) Normal, rileks
Gelisah, tegang
Menendang, kaki tertekuk
A (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi normal, gerakan
mudah
Menggeliat, tidak bisa diam, tegang
Kaku, kejang
Tidak menangis
C (Menangis) Merintih, merengek, kadang mengeluh
Terus menangis, berteriak,sering mengeluh
C (Consolability) Rileks
Dapat ditenangkan dengan sentuhan,
pelukan dan bujukan
Sulit dibujuk
TotalSkor

Skor :0=Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan4-

6=Nyeri Sedang 7-10=NyeriBerat

WONG-BAKER FACES PAIN Rating Scale (untuk anak usia 3 tahun ke atas)

7. Pengkajian Resiko Tekan

Skor Braden
No. Parameter Skor
1. PERSEPSISENSORI 4
Kemampuan untuk merespon ketidaknyamanan tekanan
Tidak berespon=1
Sangat terbatas= 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada gangguan=4
2 KELEMBABAN 4
Seberapa sering kulit terpapar kelembaban
Kelembaban konstan = 1
Sering lembab = 2
Kadang lembab = 3
Jarang lembab=4
3 AKTIVITAS 3
Tingkat aktivitas fisik
Tergeletak di tempat tidur = 1
Tidakbisa berjalan=2
Berjalan pada jarak terbatas = 3
Berjalan disekitar ruangan=4
4 MOBILITAS 3
Kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh
Tidak bisabergerak=1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada batasan =4
5 NUTRISI 2
Pola asupan makanan
 Sangat buruk =1
Kurang adekuat = 2
Adekuat= 3
Sangat baik=4
6 FRIKSI 2
Masalah =1
Potensi masalah = 2
Tidak ada masalah=3
Total skor 18

Kategori:
 >18 : tidak beresiko mengalami luka tekan

 15-18: beresiko ringan untuk mengalami luka tekan

 13-14: beresiko sedang untuk mengalami luka tekan

 10-12: beresiko tinggi untuk mengalami luka tekan

 ≤9 : beresiko sangat tinggi untuk mengalami luka tekan

8. Pengkajian Resiko Jatuh

Anak berusia <12 tahun dianggap berisiko tinggi dan anak usia 12-18 tahun
dilakukan penilaianrisiko jatuh anak dengan menggunakan Humpty Dumpty
Scale dan diberi skor. Jika nilainya berisikotinggi, maka klip risiko jatuh (pada
pasien) dan segitiga (di tempat tidur/ brankar/ kursi roda) berwarnakuning
dipasangkan
√ Berisiko rendah(skor 7– 11) BerisikoTinggi(skor≥
12)
Parameter Kriteria Skor HasilSk Parameter Kriteria Skor HasilS
oring koring
Umur <3tahun 4 4 Gangguan Tidak sadar 3 1
3-7tahun 3 kognitif terhadap
7-13tahun 2 keterbatasan
>13tahun 1 (gangguan
kesadaran,
retardasai mental)
2
Lupa keterbatasan
(anak-anak
hiperaktif)
Mengetahui 1
kemampuan diri
Jenis Laki-laki 2 2 Faktor Riwayat jatuh dari 4 2
Kelamin Perempuan 1 Lingkungan tempat tidur saat
bayi-anak
 Pasien
menggunakan alat 3
bantu atau
box/mebel
Pasien berada 2
ditempat tidur
1
Diluar ruang rawat
Diagnosa Kelain 4 3 Respon Dalam 24 jam 3 3
anNeur terhadap
Dalam 48 jam
ologi operasi/obat 2
penenang/ >48jam
Perubahan efek 1
dalam anestesi
oksigenasi Penggunaan Bermacam-macam 3 1
(masalah 3 obat obat yang
saluran digunakan: obat
nafas, sedatif (kecuali
dehidrasi, pasien ICU yang
anemia, menggunakan
anoreksia, 2 sedasi paralisis),
sinkop/ hipnotik, barbiturat,
sakit fenotiazin,
kepala,dll) 1 antidepresan,
laksans/diuretika,
Kelainan narkotik
psikis/ 2
Salah satu dari
perilaku
pengobatan diatas
Diagnosis lain 1
Pengobatan lain
Total 7

B. ANALISA DATA
 Analisa Data An. A Dengan Tonsilofaringitis Di Ruang
Kaswari Rsud Wangaya Tanggal 2 S/D 6 Januari 2023

No Data Subyektif Data Obyektif Interpretasi

1
-
Keluarga pasien - Pasien tampak lemas Hipertermia
mengatakan pasien berbaring di tempat
sangat lemas tidur
-
Keluarga juga - Pasien tampak menggigil
mengatkan suhu - Akral hangat
pasien sempat naik - N : 90 x/menit
turun -
S : 39oC

2.
-
Pasien mengeluh mual -
pasien tampak tidak Nausea
-
Pasien merasa ingin mau makan makanan
muntah yang diberikan rumah
-
pasien tidak berminat sakit
makan -
pasien hanya makan 3-
4 sendok dari 1 porsi
yang diberikan
-
pasien muntah sekitar
3-5cc setiap makan
atau minum

3
-
pasien merasa lemas -
Pasien tampak lemas Hipovolemia
-
orang tua pasien -
Mukosa bibir kering
mengatakan pasien -
Pasien minum 500
hanya mau minum cc/hari
sedikit-sedikit
-
4 -
Resiko Jatuh

1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit dibuktikan dengan

pasien tampak lemas dan menggigil, suhu tubuh 39 C, kulit merah,
 akral hangat
2. Nausea berhubungan dengan gangguan esophagus dibuktikan
dengan Pasien mengeluh mual, Pasien merasa ingin muntah, pasien
tidak berminat makan, pasien tampak tidak mau makan makanan
yang diberikan rumah sakit, pasien hanya makan 3-4 sendok dari 1
porsi yang diberikan.
3. Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan yang
dibuktikan dengan pasien merasa lemas, mukosa bibir kering, pasien
hanya minum 500cc/hari.
4. Risiko Jatuh dibuktikan dengan faktor lingkungan yang asing.
 D. PERENCANAAN
Rencana Keperawatan Pada Pasien An. A Dengan Tonsilofaringitis Di Ruang Kaswari Rsud
Wangaya Tanggal 2 s/d 6 Januari 2023

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Senin , 02 Hipertermia berhubungan Setelah diberikan asuhan Manajemen Hipertermia 1. Untuk mengetahui
Januari 2023 dengan proses penyakit keperawatan selama 3 x 24 Observasi : perkembangan suhu tubuh
pukul 13.30 dibuktikan dengan suhu tubuh jam diharapkan termoregulasi 1. Monitor suhu tubuh pasien.
Nursing Treatment :
wita 39 C, kulit merah, akral membaik dengan kriteria 2. Untuk membantu tubuh agar
2. Longgarkan atau lepaskan
hangat hasil : lebih nyaman dan
pakaian
mempercepat menurunkan
1. Suhu tubuh membaik (36 3. Berikan cairan per oral
suhu tubuh
C – 37,5 C, axilla) 4. Beri kompres hangat
Edukasi
3. Agar pemberian cairan oral
2. Kulit merah menurun
dapat menurunkan suhu tubuh
3. Tubuh menggigil menurun 5. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi 4. Untuk membantu menurunkan
6. Kolaborasi pemberian antipiretik suhu tubuh
bila perlu 5. Agar pasien tetap beristirahat
untuk mempercepat
 penyembuhan
6. Diberikan Jika panas tidak
turun
2 Senin , 02 Nausea berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan Manajemen mual 1. Memberikan informasi
Januari 2023 gangguan esophagus keperawatan selama 3 x 24 Observasi : awal untuk merencanakan
pukul 13.30 dibuktikan dengan Pasien jam, diharapkan tingkat 1. Identifikasi faktor penyebab intervensi
wita mengeluh mual, Pasien nausea menurun dengan mual 2. Memberikan gambaran

merasa ingin muntah, pasien kriteria hasil : 2. Monitor asupan nutrisi dan awal tentang penyakit

tidak berminat makan, pasien 1. Perasaan ingin muntah kalori yang diderita pasien

tampak tidak mau makan menurun Nursing Treatment

makanan yang diberikan 2. Perasaan asam dimulut 3. berikan makanan dalam 3. Menjelaskan penyebab

rumah sakit, pasien hanya menurun jumlah kecil dan menarik yang dapat ditimbulkan

makan 3-4 sendok dari 1 porsi 3. Nafsu makan meningkat Edukasi dari penyakit yang diderita

yang diberikan 4. anjurkan makanan tinggi pasien

pasien muntah sekitar 3-5cc karbohidrat dan rendah lemak 4. Menghimbau pasien agar

setiap makan atau minum Kolaborasi melaporkan segera

5. kolaborasi pemberian meungkin terkait adanya
antiemetic, jika perlu gejala yang muncul
3 Senin , 02 Hipovolemia berhubungan Setelah diberikan asuhan Manajemen Hipovolemi 1.
 Januari 2023 dengan kekurangan intake keperawatan selama 3 x 24 Observasi :
pukul 13.30 cairan yang dibuktikan jam, diharapkan tingkat 1. Monitor intake dan output
wita dengan pasien merasa lemas, nausea menurun dengan cairan
mukosa bibir kering, pasien kriteria hasil : Nursing Treatment :
hanya minum 500cc/hari. 1. Mukosa bibir lembab 2. Berikan cairan per oral
2. Perasaan lemas menurun Edukasi :
3. Intake cairan membaik 3. Anjurkan untuk lebih banyak
minum
Kolaborasi :
4. Kolaborasi pemberian cairan
IV isotonis (mis. RL, NaCL)
4 Senin , 02 Risiko Jatuh dibuktikan Setelah diberikan asuhan Pencegahan Jatuh
Januari 2023 dengan faktor lingkungan keperawatan selama 3 x 24 Observasi :
pukul 13.30 yang asing jam, diharapkan tingkat jatuh 2. Identifikasi faktor lingkungan
wita menurun dengan kriteria hasil yang meningkatkan resiko
: jatuh (mis. Lantai licin,
2. penerangan kurang)
3. Identifikasi risiko jatuh
menggunakan skala (mis.
 3. Morse, humpty dumpty)
Nursing Treatment :
4. Orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
5. Pasang handrail tempat tidur
4. Edukasi :
6. Ajarkan cara menggunakan bel
pemanggi untuk memanggil
perawat
Kolaborasi :
-
E. IMPLEMENTASI
Implementasi Pada Pasien An. A Dengan Tonsilofaringitis Di Ruang Kaswari
Rsud Wangaya Tanggal 2 S/D 6 Januari 2023
No Hari/Tgl/ No. Dx. kep Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Paraf
Jam
1. Selasa, 03 1 Mengobservasi TTV pasien DS : - Sri Rahayu
Januari 2023 DO : TD : 85/50mmHg N: 80 x/menit,
Pukul 10.00 S: 36.6oC, RR: 24 x/menit, SpO2: 99%.
Memonitor status hidrasi DS : -
(kelembapan membran mukosa, nadi DO : mukosa bibir kering, tekanan
adekuat, tekanan darah ortostatik), darah menurun

Berkolaborasi dengan tim medis DS : -

pemberian cairan IV infus RL DO : pasien terpasang infus, turgor
500ml kulit normal

Memonitor status cairan termasuk DS : -

intake & output cairan. DO : input
Minum: 660ml
BAK: 950cc
PU: 5,6 (selama 6 jam)

Menganjurkan pasien menambahan DS : Orang tua pasien mengatakan

 intake cairan per oral anaknya mau minum namun sedikit
DO : orang tua pasien mau melakukan
intruksi dari perawat

2 Memberikan KIE mengenai tanda DS : Orang tua pasien mengatakan

dan gejala yang muncul pada sudah sedikit paham tentang penyakit
penyakit anaknya anaknya
DO : orang tua pasien tampak paham

Mengkaji lingkungan fisik untuk DS : Orang tua pasien mengatakan

memfasilitasi keamanan sudah mengerti terkait cara mengunci
tempat tidur
DO : tempat tidur pasien telah terkunci
dan handtraill tempat tidur telah
terpasang
2 Rabu, 14 1 Mengobservasi TTVpasien DS : - Ratih
Desember DO :TD : 80/50 mmHg: 78 x/menit, S:
2022 36 oC, RR: 22 x/menit, SpO2: 98%.
06.00 Wita
 Memonitor status hidrasi DS : -
(kelembapan membran mukosa, nadi DO : mukosa bibir kering, akral hangat,
adekuat, tekanan darah ortostatik) nadi kuat tekat namun lemah, tekanan
darah masih rendah

Memonitor status cairan termasuk DS : -

intake & output cairan. DO : input
Minum: 495ml
BAK: 1050cc
PU: 0,62 (selama 6 jam)

2 Mengidentifikasi tingkat
pengetahuan orang tua terhadap DS : Orang tua pasien mengatakan
penyakit yang diderita anaknya sudah paham dengan penyakit anaknya
DO : Orang tua pasien tampak paham
Memberikan KIE mengenai tanda
dan gejala yang muncul pada DS : Orang tua pasien mengatakan
 penyakit anaknya sudah sedikit paham tentang penyakit
anaknya
DO : orang tua pasien tampak
mengangguk
3 Kamis, 15 1 Mengobservasi TTV pasien DS : -
Desember DO :N: 120 x/menit, S: 36 oC, RR:
2022 40x/menit, SpO2: 96%.
Pukul 08.00 Memonitor status hidrasi DS : -
(kelembapan membran mukosa, nadi DO : mukosa bibir sedikit membaik ,
adekuat, tekanan darah ortostatik) akral hangat, nadi kuat tekat namun
lemah, tekanan darah sedikit meningkat

Memonitor status cairan termasuk DS : Keluarga mengatakan sudah sering

intake & output cairan. memberikan anaknya minum
DO : input
Minum: 650 ml, BAK: 1300cc
PU: 0,77 (selama 6 jam)
Mengidentifikasi tingkat
pengetahuan orang tua terhadap DS : Orang tua pasien mengatakan
2 penyakit yang diderita anaknya sudah paham dengan penyakit anaknya
Memberikan KIE mengenai tanda DO : Orang tua pasien tampak paham
dan gejala yang muncul pada
penyakit anaknya

Memberikan KIE mengenai tanda DS : Orang tua pasien mengatakan

dan gejala yang muncul pada sudah paham tentang penyakit anaknya
penyakit anaknya DO : orang tua pasien tampak
mengangguk dan mengerti
 F. EVALUASI
Evaluasi Pada Pasien An. A Dengan Tonsilofaringitis Di Ruang Kaswari
Rsud Wangaya Tanggal 2 S/D 6 Januari 2023

No Hari/Tgl/Jam DiagnosaKeperawatan Evaluasi Respon Nama

Perawat/Paraf

1 Jumat, 06 Hipertermia berhubungan dengan proses S : Keluarga pasien mengatakan anaknya Sri Rahayu
Januari 2023 penyakit dibuktikan dengan pasien tampak sudah tidak lemas lagi
Pukul lemas dan menggigil, suhu tubuh 39 C, kulit O : Pasien tampak nyaman, tidak adanya
22.00 wita merah, akral hangat peningkatan suhu kembali, akral hangat
S: 36 N:82x/mnt
A : Masalah teratasi
P : lanjutkan observasi pasien

2 Jumat, 06 Nausea berhubungan dengan gangguan S : Orang tua pasien mengatakan sudah Sri Rahayu
Januari 2023 esophagus dibuktikan dengan Pasien tidak ada muntah lagi
Pukul mengeluh mual, Pasien merasa ingin O :pasien tampak tidak muntah setelah
22.00 wita muntah, pasien tidak berminat makan, pasien makan, pasien tampak tidak mual, pasien
tampak tidak mau makan makanan yang tampak mau menghabiskan makanan yang
 diberikan rumah sakit, pasien hanya makan disediakan rumah sakit, pasien tampak
3-4 sendok dari 1 porsi yang diberikan. menghabiskan ½ dari 1 porsi yang
diberikan
A : Masalah teratasi
P : lanjutkan observasi pasien, anjurkan
makanan tinggi karbohidrat dan rendah
lemak

3 Jumat, 06 Hipovolemia berhubungan dengan S : orang tua pasien mengatakan pasien Sri Rahayu
Januari 2023 kekurangan intake cairan yang dibuktikan sudah lebih baik
Pukul dengan pasien merasa lemas, mukosa bibir O : pasien tampak mau minum, pasien
22.00 wita kering, pasien hanya minum 500cc/hari. minum sekitar 500cc/6jam, mukosa bibir
lembab
A : masalah teratasi
P : lanjutkan observasi pasien, annjurkan
minum sedikit-sedikit

4 Jumat, 06 Risiko Jatuh dibuktikan dengan faktor S : pasien mengatakan selalu memasang Sri Rahayu
Januari 2023 lingkungan yang asing. pengaman bed pada pasien
Pukul O : terpasang handrail pada bed pasien
22.00 wita A : Masalah teratasi
P:-