ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GEA (DIARE)

DI RUANG POLI UMUM UPTD PUSKESMAS DENTIM I

TANGGAL 23 JUNI 2021

OLEH :

KRISTINA ANITA MEILANI

2114901017

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2021/2022
 FORMAT LAPORAN KASUS ANAK (PROSES KEPERAWATAN)

A. PENGKAJIAN
1.Data Umum

DATA PASIEN DATA ORANG TUA

Nomor RM : 0029243 Nama Ibu : Ny. S
Nama : An. D Usia Ibu : 29 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Denpasar, 5 Mei 2017 Pekerjaan Ibu : IRT
Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan ibu : SMA
Alamat : Jl. Sedap Malam Nama Ayah : Tn. G
Tanggal Masuk Poli Umum : 23 Juni 2021 Usia Ayah : 30 tahun
Tanggal Pengkajian : 23/06/2021 jam : 09.00 Pekerjaan Ayah : Swasta
wita Pendidikan Ayah : SMA
Diagnosa Medis : GEA (Diare) Alamat : Jl. Sedap Malam
tanpa dehidrasi Agama : Hindu

Bila ada stiker identitas, dapat ditempel disini Sumber Informasi

Nama : Ny.S
Usia : 29 Th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Sedap Malam
Hubungan dengan anak : Ibu kandung
 2. Kedudukan anak dalam keluarga
Nama Jenis Kelamin Keadaan sekarang Ket
Laki-laki Perempuan Sehat Sakit Meninggal
(Inisial) Umur
An. D  4 Th 

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Saat Masuk Poli Anak
Ibu Pasien mengeluh anaknya BAB cair selama 2 hari setelah membeli jajan diluar rumah,
badan teraba hangat.
Keluhan Utama saat pengkajian
Saat pengkajian Ibu pasien mengeluh anaknya BAB cair selama 2 hari, badan anaknya teraba
hangat, bibir tampak kering, ibu klien mengatakan anaknya mau minum sedikit sedikit tapi
sering saat dirumah, klien tampak lemas, Suhu 38 C, Nadi 98 kali/menit, Respirasi 18
kali/menit.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang pada tanggal 23/06/2021 pukul 09.00 wita diantar oleh keluarga ke poli umum
UPTD Puskesmas Dentim I dengan keluhan badannya panas, BAB cair selama 2 hari. Orang
tuanya mengatakan badan anaknya mulai panas dari tadi pagi pukul 08.00 Wita. selama di
rumah pasien sering diberikan air sedikit untuk minum dan diberika makanan bubur sedikit,
pasien sempat di berikan minum obat paracetamol syr 1 sendok tapi panas anaknya belum
begitu turun. Pada saat pengkajian ibu pasien mengeluh badan anaknya panas, anaknya lemas
dan bibirnya kering. Suhu 38 C, Nadi 98 kali/menit, Respirasi 18 kali/menit, pasien tampak
agak lemas, dan akral teraba panas.
c. Riwayat Sebelumnya
Ibu pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit.

Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil < 20 tahun 20 – 35 tahun  >35 tahun
Persepsi terhadap kehamilan Kehamilan direncanakan
Kehamilan tidak direncanakan
Antenatal Care Tidak Ya,
Apabila Ya, jumlah kunjugan sebulan sekali
 Kenaikan BB selama kehamilan 10 Kg
Konsumsi obat selama kehamilan -
(obat yang bersifat tertogenik)
Riwayat Injury selama kehamilan Tidak  Jatuh  Kecelakaan
Lainnya……….……………………………
Komplikasi selama kehamilan Tidak  Ya……………………………..
Riwayat hospitalisasi Tidak  Ya……………………………..
Pemeriksaan penunjang kehamilan Tidak Ya:
Rubella  Hepatitis  CMV
GO  Herpes HIV
Lainnya…………………………………....
Riwayat obstetri
sebelumnya
No. Nama Anak Proses Penolong Jenis Berat Badan Penyulit
Persalinan Persalinan Kelamin Lahir
1 An. D Normal Bidan dan dr. Laki-laki 2800 gr -
SpOg

2. Intranatal
Riwayat kelahiran Spontan  SC  Dengan alat bantu
Usia kelahiran Kurang bulan Cukup bulan  Lebih bulan
Penolong persalinan Dokter Perawat/Bidan
Bukan tenaga kesehatan
Lama Persalinan 1 jam 10 menit
Komplikasi Persalinan -
3. Postnatal
Pertumbuhan bayi saat lahir BBL 2800 gram, PB 52 cm,

APGAR score
Usia gestasi / (Balard score)
Kebutuhan alat bantu
Kelainan kongenital
Trauma Lahir
Pengeluaran mekonium
9
………………………………………………..
 Inkubator  Oksigen  Suction
 Ventilator 
Lainnya………………….
Tidak Ya……………………………
Tidak Ya, Jika ya:
Caput  Chepalhematom
Tidak Ya, Jika ya:
 < 24 jam  > 24 jam

1. Penyakit yang pernah dialami
Penatalaksanaan yang dilakukan
2. Riwayat hospitalisasi
3. Riwayat Operasi
4. Riwayat penggunaan obat
5. Riwayat injury/kecelakaan
6. Riwayat alergi
BCG  Hepatitis B I
Polio I  Hepatitis B II ( ) DPT II ( ) MMR
 Polio II  Hepatitis B III
 Polio III ( ) Varicela
Asma  Hipertensi
TBC
 Lainnya pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
Riwayat Penyakit
Terdahulu
Tidak Ya……………………………
…………………………………………….....
Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………
Tidak Ya……………………………
Tidak  Ya, Jika ya:
akanan  Obat  Udara  Debu
Lainnya……………………………………
Riwayat Imunisasi
 DPT I  Campak
( ) DPT III ( ) HIB
( ) Typhus ( ) Influenza
Riwayat Penyakit
Keluarga
 Penyakit jantung  Diabetes melitus 
Genogram
 Keterangan :
: Ayah
: Ibu
: Anak

4. Pengkajian Psiko, sosio, spiritual dan lingkungan

PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL (sesuaikan dengan

usia anak)
Penurunan prestasi
sekolah :-Penelantaran fisik/mental : ( )
Pernah Tidak
Perawatan anak dibantu oleh :  Orang tua ( ) Wali ( ) Pengasuh
Mekanisme Koping : ( ) Menyerang ( ) Menghindar ( ) Diam
Terbuka Gangguan body image :  Tidak ( ) Ya,
Jelaskan

Cita-cita anak : Menjadi Dokter

Efek hospitalisasi : Perasaan :

Harapan :
Takut :
Kecemasan :
Lainnya :…………………

Agama :  Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya

:

Kegiatan beribadah : Sebelum sakit pasien biasa sembahyang 3x sehari, saat sakit pasien hanya
bisa berdoa di dalam kamar

Perlu Rohanian : Tidak ( ) Ya, jelaskan

PENGKAJIAN SOSIAL KULTURAL
Pembiayaan Kesehatan : Biaya sendiri ( )Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain, jelaskan
:

Anak tinggal bersama : Orangtua ( )Kakek/Nenek ( )Lain-lain, jelaskan

Bahasa yang digunakan sehari-hari :  Bahasa Indonesia,  Bahasa daerah, jelaskan :
Pasien biasa menggunakan Bahasa bali dan bahasa Indonesia dalam sehari-hari

Hambatan dalam bahasa : Tidak, ( ) Ya, jelaskan :

Pengetahuan pasien dan keluarga tentang kesehatan atau perawatan klien :
( ) Paham,
Memerlukan penjelasan lebih lanjut, (jelaskan mengenai apa)
Hubungan dengan keluarga :  Baik, ( ) Tidak
baik Hubungan dengan teman sebaya : Baik,
( ) Tidak baik
Orang yang disenangi untuk mendampingi anak ketika Masuk poli umum Ibu Kandung pasien

PENGKAJIAN LINGKUNGAN
Suasana ruang perawatan : ( ) Tenang
( ) Bising Penerangan ; ( ) Terang ()
Redup
o
Suhu lingkungan : 27 C

Bermain dan rekreasi : ( ) Tidak Perlu, ( ) Perlu : jelaskan

: untuk membantu agar pasien lebih nyaman di puskesmas ada ruangan khusus tempat bermain
anak agar anak tidak takut dan cemas saat datang ke puskesmas
TERAPI PADA PASIEN :
5. Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA
Bentuk :  Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) Hidrosefali
Warna rambut Hitam Ubun-ubun
: ( ) Cekung ( ) Cembung  Datar
Caputsuksedenum : tidak ( ) ya
Sefal hematom :  tidak
ya Lain-lain :

MATA : Konjungtiva :  Merah muda ( ) anemis

Sklera : Normal ( ) Ikterus Reflek cahaya : (
) positif  negatif
Pupil :  isokor ( ) anisokor, diameter :
mm Sekret :  tidak ada
( ) ada
Edema palpebra :  tidak ( ) ya
Lain-lain
TELINGA : Simetris :  Ya
( ) Tidak Serumen
: ( ) Ya
Tidak
Darah : ( ) Ya  Tidak
Kelainan : Tidak , Ya, Jelaskan

Hidung : Pernafasan cuping hidung : Ya Tidak

Sekret : ( ) Ya  Tidak
Kelainan :  Tidak ( ) Ya, jelaskan :

MULUT : mukosa bibir : ( ) lembab

 Kering
Stomatitis :  tidak ( ) Ya
Sianosis :  tidak ( ) Ya
Kelainan :  Tidak ( ) Ya, Jelaskan

LEHER : Bentuk : Normal Kelainan : Tidak( )Ya, jelaskan :

Pembesaran kelenjer tiroid :  tidak( ) ya, jelaskan
Kaku kuduk :  tidak ( ) ya

DADA : Bentuk :  Simetris ( ) tidak simetris

Kelainan : Tidak ( )Ya, jelaskan

Irama Nafas : Regular ( ) Irregular

Suara Nafas : Normal ()
 suara nafas tambahan : Jelaskan

Vokal premitus :  sama ( ) tidak sama

Batuk : Tidak ( )Ya Retraksi : Tidak ( )Ya
Sekret : Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /

Tampak Ictus Cordis : Tidak ( ) Ya,

Jelaskan posisinya : Suara
Jantung : S1, jelaskan
S2, Jelaskan
S3, jelaskan

ABDOMEN :
Inspeksi : bentuk :  datar ( ) tidak datarlingkar perut :
cm ikut gerak nafas :  ya ( ) tidak
Tali pusat :  kering ( ) tidak kering, tanda peradangan :  tidak ( ) ya, jelaskan

Stoma:

Jelaskan:

Kelainan pada abdomen :

tidak ( ) ya, jelaskan
Auskultasi : Bising Usus :36 x/menit

Perkusi : ( ) timpani ( ) hipertimpani ( ) pekak

Palpasi : Nyeri tekan :  tidak ( ) ya, jelaskan

Distensi :  Tidak ( ) Ya
Massa :  tidak ( ) ya, jelaskan
Asites : tidak ( ) ya

Limpa :  tidak teraba ( ) teraba,

jelaskan

Hepar :  tidak teraba ( ) teraba, jelaskan

EKSTREMITAS : Akral : Hangat ( ) Dingin, Pergerakan : 

Aktif ( ) Pasif , Kekuatan Otot :
Kelainan :  Tidak ( ) Ya, jelaskan
Edema : tidak ( ) ya, jelaskan :

Capillary refill time : 1-2 detik

KULIT : Warna :  Normal, ( ) Ikterus, ( ) Sianosis
Hematome :  Tidak, ( ) Ya
Luka : ( )Tidak, ( )Ya, jelaskan :
Masalah integritas kulit: Tidak ( )Ya, jelaskan

Scar BCG : ( ) ada 

tidak Rumfflet test : ( )
 positif  negatif Petekie : 
tidak ( ) ya Ekimosis
:  tidak ( ) ya
Vesikel :  tidak ()
ya

KUKU : Bentuk :  Normal

( ) Abnormal Jelaskan
Kebersihan :  Ya
( ) Tidak

ANUS DAN GENETALIA : Kelainan/masalah : Tidak ( )Ya, jelaskan _

Keluhan pada Pernafasan
Kesulitan bernafas : Tidak, ( )Ya, jelaskan
Penggunaan alat bantu nafas:
- memakaiO2 lt/menit dengan : ( ) Nasal canule
( ) masker rebreathing
( ) Masker nonrebreathing
- CPAP
- Ventilasi mekanik
Keluhan Makan dan Minum

Makan
Nafsu makan Baik, ( ) Tidak
Jenis Makanan :  Bubur, ( ) Nasi, ( ) ASI ( ) Susu Formula ( ) Lain-lain, jelaskan

Jumlah 1 porsi diberikan

/hari
Frekuensi : 3 x 1 /hari

Kesulitan makan :  Tidak, ( ) Ya, jelaskan: -----------------------------------------

Kebiasaan makan :  Mandiri, ( ) Dibantu

Keluhan : Mual :  Tidak, ( ) YaMuntah : Tidak, ( )Ya, Warna/Volume / ml

Minum
Jenis minuman : Air Mineral
Jumlah 1,8 liter 6 gelas
/hari
Kesulitan saat minum  Tidak, ( ) Ya, Jelaskan: ---------------------------------------------

Kebiasaan makan :  Mandiri, ( ) Dibantu

Keluhan : Mual :  Tidak, ( ) YaMuntah : Tidak, ( )Ya, Warna/Volume / ml

Cara Pemberian:
Keluhan Eleminasi

BAK
Warna Urine :  Kuning Jernih ( ) Kuning Pekat
( ) Keruh ( ) Merah
Deuresis : cc/jam
Keluhan saat berkemih :  Tidak ( ) Ya, jelaskan

Penggunaan alat bantu untuk berkemih : Tidak( ) Ya, Jelaskan

BAB
Konsistensi : Lembek ( ) Cair
Terdapat darah :  Tidak ( ) Ya
Terdapat Lendir :  Tidak ( ) Ya
Warna, Jelaskan kuning kecoklatan
Frekuensi : 4 x/ hari
Keluhan saat BAB :  Tidak ( ) Ya, jelaskan
Penggunaan alat bantu untuk BAB : Tidak
( ) Ya, Jelaskan
Keluhan Istirahat Tidur
Lama tidur 8 jam/hari Kesulitan Tidur : Tidak, ( ) Ya , jelaskan

Tidur siang : ( )Tidak, Ya

Keluhan Mobilisasi
Normal/mandiri, ( ) Dibantu, ( ) Menggunakan alat bantu, jelaskan
Lain-lain

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

6. Pengkajian Nyeri

Nyeri : Tidak ( )Ya Skala :

Lokasi Nyeri :

Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( )Hilang timbul

( ) Terus-menerus
Lama Nyeri :
Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke :

Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( ) Tajam ( ) Panas/terbakar ( ) Lain-lain :

Faktor pemicu/yang memperberat:

B. Analisa Data

Data Subyektif Data Obyektif Etiologi Interpretasi

DS : DO : Kehilangan Sekunder akibat Defisit volume
diare
Ibu pasien mengatakan Pasien tampak lemas, cairan
anaknya BAB cair bibir klien tampak
sebanyak 4 hingga 5 kali kering, turgor kulit
per hari selama 2 hari baik, CRT <2 detik
dengan konsistensi BAB
Cair, sedikit berlendir, ibu
pasien mengatakan
anaknya sempat jajan di
tepi jalan

DS : DO : Penurunan sirkulasi Hipertermia

sekunderterhadap dehidrasi
Ibu pasien mengatakan Akral teraba hangat,
badan anaknya teraba Pasien tampak lemas,
panas sejak pagi, lemas dan Suhu: 38 C, Nadi 98
bibir terlihat kering sejak kali/menit, Respirasi
dari pagi 18 kali/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai Prioritas)

 a. Defisit Volume Cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan sekunder akibat diare ditandai
dengan ibu pasien mengatakan anaknya BAB Cair selama 2 hari sebanyak 4 hingga 5 kali, pasien
mau minum sedikit tapi sering, turgor kulit baik, CRT < 2 detik.
b. Hipertermia berhubungan dengan penurunan sirkulasi sekunder terhadap dehidrasi ditandai dengan
ibu klien mengatakan badan anaknya teraba panas sejak pukul 08.00 pagi dan sudah diberikan
paracetamol sirup 1 sendok namun belum ada perubahan signifikan. Klien tampak lemas, pucat dan
bibir klien tampak kering.

D. PERENCANAAN
Rencana Perawatan
N Hari/Tgl/ Diagnosa Kep Tujuan & Intervensi Rasional
o Jam Kriteria
Hasil
1 Rabu , Defisit Volume Setelah 1.    Kaji 1. Untuk
23 Juni Cairan dan dilakukan tanda-tanda mengetahui
2021 elektrolit tindakan dehidrasi tingkat
berhubungan keperawata dehidrasi dan
dengan n selama 1 mencegah syok
kehilangan X 30 menit hipovolemik
sekunder akibat diharapkan 2. Monitor 2. Untuk
diare ditandai : intake dan mengetahui
dengan ibu kebutuhan output cairan balance cairan
klien cairan 3. Anjurkan 3. Untuk
mengatakan klien klien untuk mengembalika
anaknya BAB terpenuhi minum banyak n cairan yang
Cair selama 2 dengan air setelah hilang
hari sebanyak 4 kriteria BAB
hingga 5 kali, hasil: 4. Pertahankan 4. Untuk
pasien mau 1.   BAB cairan mempertahank
minum sedikit tidak cair parenteral an cairan
tapi sering, 2.  Frekuen dengan
keadaan turgor si BAB elektrolit
kulit baik, CRT kembali
< 2 detik normal
3. Mukosa
lembab dan
turgor kulit
baik
2 Selasa , Hipertermia Setelah 1. Monitor 1. Untuk
23 Juni berhubungan dilakukan suhu dan TTV mengetahui
2021 dengan tindakan klien keadaan umum
penurunan keperawata klien
sirkulasi n selama 1 2. Monitor 2. Untuk
sekunder X 30 menit intake dan
mengetahui
terhadap diharapkan output cairan balance cairan
dehidrasi klien tidak 3. Anjurkan3. Untuk
ditandai dengan mengalami untuk kompres membantu
ibu klien hipertermi hangat pertukaran
mengatakan dengan suhu dan
badan anaknya kriteria menurunkan
teraba panas hasil : panas
sejak pukul a. Suhu 4. Kolaborasi 4. Untuk
08.00 pagi, klien pemberian menurunkan
klien sudah dalam obat penurun panas
diberikan batas panas sesuai
paracetamol normal indikasi
sirup sebanyak b. Klien
1 sendok tidak
namun suhu pucat
belum turun.
Klien tampak
lemas, pucat,
dan bibir klien
terlihat kering
E. IMPLEMENTASI

No Hari/Tgl/Jam No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Respon Paraf

Keperawatan Keperawatan
1 Rabu , 1 Mengkaji tanda DS :
23 Juni 2021 tanda dehidrasi Ibu pasien
Pukul 09.15 mengatakan bibir
wita anaknya masih
sedikit kering, turgor
kulit baik, CRT <2
detik
DO : klien tampak
lemas, bibir klien
kering

Pukul 09.25 1 Melakukan DS :

wita monitoring intake Ibu pasien
dan output cairan mengatakan anaknya
mau minum air yang
diberikan oleh ibunya
seikit tapi sering,
tidak ada BAB
selama berada di poli
DO : bibir klien
kering, turgor kulit
baik, CRT < 2 detik

Pukul 09.29 1 Menganjurkan DS :

wita klien untuk minum Ibu pasien
banyak air setelah mengatakan anaknya
BAB mau minum sedikit
tapi sering
DO : Klien tampak
meminum air yang
diberikan oleh ibunya

Pukul 09.36 2 DS :
wita Melakukan Ibu pasien
monitoring suhu mengatakan badan
dan TTV anaknya teraba panas
sejak pukul 08.00
 pagi
DO : akral pasien
masih teraba panas ,
Nadi : 98 x/menit
Respirasi 18 x/menit
Suhu : 38 C

Pukul 09.38 Menganjurkan DS : Ibu klien

wita kompres hangat mengatakan akan
dirumah melakukannya
dirumah sesuai
dengan apa yang
dikatakan oleh dokter
dan perawat
DO:
Ibu klien tampak
menganggukan
kepalanya

Pukul 09.40 2 Melakukan DS :

wita kolaborasi Ibu klien mengatakan
pemberian obat akan memberikan
penurun panas obat tersebut apabila
sesuai indikasi terjadi demam
(Paracetamol sirup berulang
dosis 1 sendok DO:
apabila demam) Ibu klien tampak
menyebut kembali
apa yang dikatakan
oleh dokter dan
perawat tentang
pemberian obat
penurun panas
anaknya
F. EVALUASI
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi
Keperawatan
1 Rabu , 1 S : Ibu pasien mengatakan anaknya mau minum air
23 Juni 2021 agak banyak daripada sebelumnya.
Pukul 10.15 wita
O : Klien tampak sudah bisa duduk dan berjalan
disekitar ibunya. Turgor kulit baik, CRT < 2 detik.

A : Masalah sudah teratasi

P : Pertahankan pemberian cairan melalui oral

2. Rabu , 2 S : Pasien mengatakan badan anaknya sudah tidak

23 Juni 2021 panas lagi, keadaan bibir anaknya lembab
Pukul 10.30 wita
O : Pasien tampak nyaman
Nadi : 91 x/menit
Respirasi 20 x/menit
Suhu : 37,5 C

A : Masalah teratasi

P : Observasi suhu secara berkala selama dirumah

.