ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. A DENGAN PNEUMONIA

DI RUANG RAWAT INAP ANAK RS DHARMA YADNYA
TANGGAL 10 JANUARI 12 JANUARI 2022

OLEH:

NI PUTU DEVI INDRAYANTI

2114901139

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2022
 FORMAT LAPORAN KASUS ANAK (PROSES KEPERAWATAN)

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
DATA PASIEN DATA ORANG TUA
Nomor RM : 20.09.44 Nama Ibu :S
Nama : An. A Usia Ibu : 26th
Tempat, Tanggal Lahir : 02/01/2020 Pekerjaan Ibu : IRT
Usia : 1 tahun Pendidikan Ibu : SMA
Jenis Kelamin :P Nama Ayah :A
Alamat : Batubulan, Gianyar Usia Ayah : 28 th
Tanggal Masuk RS : 10 Januari 2022 Pekerjaan Ayah : Wirawasta
Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2022 Pendidikan Ayah : SMA
Diagnosa Medis : Pneumonia Alamat : Sukawati, Gianyar
Suku : WNI
Agama : Islam
Bila ada stiker identitas, dapat ditempel disini Sumber Informasi
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan anak :

2. Kedudukan anak dalam keluarga

Nama Jenis Kelamin Keadaan sekarang Ket

(Inisial) Laki-laki Perempuan Umur Sehat Sakit Meninggal
A  1 th 

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Saat MRS
Keluarga mengatakan bahwa pasien sesak napas dan batuk

b. Keluhan Utama saat pengkajian

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih sesak dan batuk

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSU Dharma Yadnya pada tanggal 10 Januari 2022dengan keluhan sesak,
demam dan batuk. Di rumah pasien sempat minum paracetamol. Hasil pemeriksaan TTV
didapatkan hasil suhu: 37℃, Nadi: 128 x/menit, RR: 48 x/menit, Saturasi oksigen 95%, GCS: E:4
V:5 M:6. Di RS pasien mendapatkan terapi: IVFD DS ¼ NS 12 tpm, ceftriaxone 500mg/12 jam,
PCT 120mg (k/p) bila suhu >38℃, Erdostein syr 2x3,5ml, Nebul NS 0,9% 4ml/12 jam, nasal
kanul 2 lpm.
d. Riwayat Sebelumnya
Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil  < 20 tahun  20 – 35 tahun  >35 tahun
Persepsi terhadap kehamilan Kehamilan direncanakan
 Kehamilan tidak direncanakan
Antenatal Care  Tidak  Ya,
Apabila Ya, jumlah kunjugan : 8 kali
Kenaikan BB selama kehamilan 10 kg
Konsumsi obat selama kehamilan Vitamin K
(obat yang bersifat tertogenik)
Riwayat Injury selama kehamilan Tidak  Jatuh  Kecelakaan
 Lainnya……….……………………………
Komplikasi selama kehamilan  Tidak  Ya……………………………..
Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya……………………………..
Pemeriksaan penunjang kehamilan  Tidak  Ya:
 Rubella  Hepatitis  CMV
 GO  Herpes  HIV
 Lainnya…………………………………....
Riwayat obstetri sebelumnya
No. Nama Anak Proses Penolong Jenis Berat Badan Penyulit
Persalinan Persalinan Kelamin Lahir
1 A Normal Dokter Perempuan - -

2. Intranatal
Riayat kelahiran Spontan  SC  Dengan alat bantu
Usia kelahiran  Kurang bulan  Cukup bulan  Lebih bulan
Penolong persalinan Dokter  Perawat/Bidan
 Bukan tenaga kesehatan
Lama Persalinan ±8 jam
Komplikasi Persalinan -
3. Postnatal
Pertumbuhan bayi saat lahir BBL : gram, PB : cm, LK : ….. cm
LLA...............cm
APGAR score ………………………………………………..
Usia gestasi / (Balard score) 38 minggu
Kebutuhan alat bantu  Inkubator  Oksigen  Suction
Ventilator  Lainnya………………….
Kelainan kongenital  Tidak  Ya……………………………
Trauma Lahir Tidak  Ya, Jika ya:
 Caput  Chepalhematom
Pengeluaran mekonium  Tidak  Ya, Jika ya:
 < 24 jam  > 24 jam

Riwayat Penyakit Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami Tidak  Ya
Penatalaksanaan yang dilakukan Memeriksakan anaknya ke pasilitas kesehatan
2. Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat : paracetamol
Respon terhadap pengobatan : baik
 5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………
6. Riwayat alergi Tidak  Ya, Jika ya:
 Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
Riwayat Imunisasi
() BCG ( ) Hepatitis B I ( ) DPT I ( ) Campak
() Polio I ( ) Hepatitis B II ( ) DPT II ( ) MMR
() Polio II ( ) Hepatitis B III () DPT III ( ) HIB
() Polio III ( ) Varicela ( ) Typhus ( ) Influenza

Riwayat Penyakit Keluarga

 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC
 Lainnya (tidak ada)

Genogram

Keterangan :

: Perempuan : Garis pernikahan

: Laki-laki : Garis keturunan

: Pasien

4. Pengkajian Psiko, sosio, spiritual dan lingkungan

PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL
Penurunan prestasi sekolah : ()Tidak, ( )Ya

Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah () Tidak

Perawatan anak dibantu oleh : () Orang tua ( ) Wali ( ) Pengasuh

Mekanisme Koping : ( ) Menyerang ( ) Menghindar ( ) Diam ()Terbuka

Gangguan body image : () Tidak ( ) Ya,

Jelaskan
Cita-cita anak (sesuaikan dengan usia anak):

Efek hospitalisasi (sesuaikan dengan usia anak) :

Perasaan : Takut dengan petugas kesehatan

Harapan : Cepat sembuh dan cepat pulang

Takut : Takut dengan petugas kesehatan

Kecemasan : Bila petugas Kesehatan datang untuk melakukan

pemeriksaan

Lainnya :…………………

Agama : ( ) Hindu, () Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya

:

Kegiatan beribadah :
……………………………………………………………………………………………………………………
…………..

Perlu Rohanian : () Tidak ( ) Ya, jelaskan

PENGKAJIAN SOSIAL KULTURAL
Pembiayaan Kesehatan : ()Biaya sendiri ( )Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain, jelaskan: BPJS
:

Anak tinggal bersama : ()Orangtua ( )Kakek/Nenek ( )Lain-lain, jelaskan

Bahasa yang digunakan sehari-hari : () Bahasa Indonesia, () Bahasa daerah, jelaskan :

Hambatan dalam bahasa : ()Tidak, ( ) Ya, jelaskan :

Pengetahuan pasien dan keluarga tentang Kesehatan atau perawatan klien :

() Paham,
( ) Memerlukan penjelasan lebih lanjut, (jelaskan mengenai apa):
 Hubungan dengan keluarga : () Baik, ( ) Tidak baik

Hubungan dengan teman sebaya : () Baik, ( ) Tidak baik

Orang yang disenangi untuk mendampingi anak ketika MRS : orang tua pasien
PENGKAJIAN LINGKUNGAN
Suasana ruang perawatan : () Tenang ( ) Bising

Penerangan ; () Terang ( ) Redup

Suhu lingkungan : 27oC

Bermain dan rekreasi : ( ) Tidak Perlu, () Perlu : jelaskan

:

TERAPI PADA PASIEN :

1. IVFD DS ¼ NS 12 tpm
2. Ceftriaxone 500mg/12 jam
3. PCT 120mg (k/p) bila suhu >38℃
4. Erdostein syr 2x3,5 ml
5. Nebul NS 0,9% 4ml/12 jam
6. Nasal kanul 2 lpm.

5. Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN FISIK
ANTROPOMETRI
Berat Badan: 12 kg
Panjang Badan/Tinggi Badan: 71 cm
Lingkar Lengan Atas:-
Lingkar Kepala:-

KEPALA
Bentuk : () Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) Hidrosefali Warna rambut
Ubun-ubun : ( ) Cekung ( ) Cembung () Datar
Caputsuksedenum : () tidak ( ) ya
Sefal hematom : () tidak ()
ya Lain-lain :

MATA : Konjungtiva : ( ) Merah muda () anemis Sklera : ( )Normal ( )

Ikterus Reflek cahaya : () positif ( ) negatif
Pupil : () isokor ( ) anisokor, diameter : mm
Sekret : () tidak ada ( ) ada
Edema palpebra : () tidak ( ) ya
Lain-lain

TELINGA : Simetris : () Ya ( ) Tidak

Serumen : () Ya ( ) Tidak
Darah : ( ) Ya () Tidak
Kelainan : () Tidak ()
Ya, Jelaskan
Hidung : Pernafasan cuping hidung : () Ya ( ) Tidak
Sekret : () Ya () Tidak
Kelainan : () Tidak ( ) Ya, jelaskan :

MULUT : mukosa bibir : ( ) lembab () Kering

Stomatitis : () tidak ( ) Ya
Sianosis : ( ) tidak () Ya
Kelainan : () Tidak ( ) Ya, Jelaskan

LEHER : Bentuk : ()Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :

Pembesaran kelenjer tiroid : () tidak ( ) ya, jelaskan

Kaku kuduk : () tidak ( ) ya

DADA : Bentuk : () Simetris ( ) tidak simetris

Kelainan : () Tidak ( )Ya, jelaskan

Irama Nafas : () Regular ( ) Irregular

Suara Nafas : () Normal ( ) suara nafas tambahan : Ronkhi

Vokal premitus : () sama ( ) tidak sama

Batuk : ( ) Tidak ()Ya Retraksi : ()Tidak ( )Ya
Sekret : () Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /

Tampak Ictus Cordis : () Tidak ( ) Ya, Jelaskan posisinya :

Suara Jantung : S1, jelaskan : vesikuler
S2, Jelaskan : vesikuler
S3, jelaskan :-

ABDOMEN :
Inspeksi : bentuk : () datar ( ) tidak datar lingkar perut :
ikut gerak nafas : () ya ( ) tidak
Tali pusat : () kering ( ) tidak kering, tanda peradangan : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan

Stoma:

Jelaskan:

Kelainan pada abdomen : () tidak ( ) ya, jelaskan

Auskultasi : Bising Usus : 11 x/menit

Perkusi : () timpani ( ) hipertimpani ( ) pekak

Palpasi : Nyeri tekan : () tidak ( ) ya, jelaskan

Distensi : () Tidak ( ) Ya
Massa : () tidak ( ) ya, jelaskan
Asites : () tidak ( ) ya

Limpa : ( ) tidak teraba () teraba,

jelaskan
 Hepar : ( ) tidak teraba () teraba, jelaskan

EKSTREMITAS : Akral : () Hangat ( ) Dingin, Pergerakan : ( ) Aktif ( ) Pasif ,

Kekuatan Otot :

555 555
555 555

Kelainan : () Tidak ( ) Ya, jelaskan

Edema : () tidak ( ) ya, jelaskan :

Capillary refill time :

KULIT : Warna : () Normal, ( ) Ikterus, ( ) Sianosis

Hematome : () Tidak, ( ) Ya Luka : ( )Tidak, ( )Ya, jelaskan :

Masalah integritas kulit: ()Tidak ( )Ya, jelaskan

Scar BCG : ( ) ada () tidak

Rumfflet test : ( ) positif () negatif
Petekie : () tidak ( ) ya
Ekimosis : () tidak ( ) ya
Vesikel : () tidak ( ) ya

KUKU : Bentuk : () Normal ( ) Abnormal Jelaskan

Kebersihan : () Ya ( ) Tidak

ANUS DAN GENETALIA : Kelainan/masalah : ()Tidak ( )Ya, jelaskan

Keluhan pada Pernafasan

Kesulitan bernafas : () Tidak, ( )Ya, jelaskan

PEnggunaan alat bantu nafas:

-
memakaiO2 2 lt/menit dengan : () Nasal canule
( ) masker rebreathing
( ) Masker nonrebreathing
-
CPAP
Ventilasi mekanik
Keluhan Makan dan Minum
Makan
Nafsu makan : ( ) Baik, () Tidak
Jenis Makanan : () Bubur, ( ) Nasi, ( ) ASI () Susu Formula ( ) Lain-lain, jelaskan

Jumlah: 3x /hari
Frekuensi : ½ porsi /hari

Kesulitan makan : ( ) Tidak, () Ya, jelaskan: sulit makan setelah kejang, mual muntah

Kebiasaan makan : ( ) Mandiri, () Dibantu

Keluhan : Mual : ( ) Tidak, () Ya Muntah : ( )Tidak, ()Ya, Warna/Volume:
 Minum
Jenis minuman : susu dan air mineral
Jumlah : ±150 ml/hari
Kesulitan saat minum ( ) Tidak, () Ya, Jelaskan:

Kebiasaan makan : ( ) Mandiri, () Dibantu

Keluhan : Mual : () Tidak, () Ya Muntah : ( )Tidak, ()Ya, Warna/Volume

Cara Pemberian: menggunakan dot

Keluhan Eleminasi

BAK
Warna Urine : ( ) Kuning Jernih ( ) Kuning Pekat ( ) Keruh ( ) Merah
Deuresis : 20 cc/jam
Keluhan saat berkemih : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan

Penggunaan alat bantu untuk berkemih : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan

BAB
Konsistensi : Lembek ( ) Cair ( )
Terdapat darah : ( ) Tidak ( ) Ya
Terdapat Lendir : ( ) Tidak ( ) Ya
Warna, Jelaskan : kuning kecoklatan
Frekuensi : 1 kali / hari
Keluhan saat BAB : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan
Penggunaan alat bantu untuk BAB : ( ) Tdak ( ) Ya, Jelaskan
Keluhan Istirahat Tidur
Lama tidur 9 jam/hari Kesulitan Tidur : ( )Tidak, () Ya , jelaskan : karena sesak

Tidur siang : ( )Tidak, ()Ya

Keluhan Mobilisasi
() Normal/mandiri, ( ) Dibantu, ( ) Menggunakanalat bantu, jelaskan
Lain-lain
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

555555555555

6. Pengkajian Nyeri

Nyeri : ()Tidak ( )Ya Skala :

Lokasi Nyeri :
 Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( ) Hilang timbul ( ) Terus-

menerus Lama Nyeri :

Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke :

Kualitas Nyeri : ( ) Tumpul ( ) Tajam ( ) Panas/terbakar ( ) Lain-lain :

Faktor pemicu/yang memperberat :

Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :

SKALA NYERI

SKALA FLACC (untuk anak usia 1-3 tahun)

Penilaian Deskripsi Skor

F (Wajah) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0

Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak 1

tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (sering) 2

L (Kaki) Normal, rileks 0

Gelisah, tegang 1

Menendang, kaki tertekuk 2

A (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi normal, gerakan mudah 0

Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1

Kaku, kejang 2

C (Menangis) Tidak menangis 0

Merintih, merengek, kadang mengeluh 1

Terus menangis, berteriak, sering mengeluh 2

C (Consolability Rileks 0

Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan dan 1

bujukan

Sulit dibujuk 2

Total Skor
3
 Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan 
4-6 = Nyeri Sedang 7-10 = Nyeri Berat

WONG-BAKER FACES PAIN Rating Scale (untuk anak usia 3 tahun ke atas)

Skala Nyeri : 3

7. Pengkajian resiko tekan

Skor Braden

No. Parameter Skor

1. PERSEPSI SENSORI
Kemampuan untuk merespon ketidaknyamanan tekanan Tidak
berespon = 1
4
Sangat terbatas = 2 Sedikit
terbatas = 3 Tidak ada
gangguan = 4
2 KELEMBABAN
Seberapa sering kulit terpapar kelembaban
Kelembaban konstan = 1
2
Sering lembab = 2
Kadang lembab = 3
Jarang lembab = 4
3 AKTIVITAS
Tingkat aktivitas fisik
Tergeletak di tempat tidur = 1
4
Tidak bisa berjalan = 2
Berjalan pada jarak terbatas = 3
Berjalan di sekitar ruangan = 4
4 MOBILITAS
Kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh Tidak
bisa bergerak = 1
4
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada batasan = 4
5 NUTRISI
Pola asupan makanan
Sangat buruk = 1
3
Kurang adekuat = 2
Adekuat = 3
Sangat baik = 4
6 FRIKSI
Masalah = 1 Potensi
3
masalah = 2
Tidak ada masalah = 3
Total skor
20

Kategori :

 >18 : tidak beresiko mengalami luka tekan 

  15-18 : beresiko ringan untuk mengalami luka tekan

 13-14 : beresiko sedang untuk mengalami luka tekan

 10-12 : beresiko tinggi untuk mengalami luka tekan

 ≤9 : beresiko sangat tinggi untuk mengalami luka tekan

8. Pengkajian resiko jatuh

SKRINING RISIKO JATUH/CEDERA

Anak berusia <12 tahun dianggap berisiko tinggi dan anak usia 12-18 tahun dilakukan penilaian risiko jatuh
anak dengan menggunakan Humpty Dumpty Scale dan diberi skor. Jika nilainya berisiko tinggi, maka klip risiko
jatuh (pada pasien) dan segitiga (di tempat tidur/ brankar/ kursi roda) berwarna kuning dipasangkan 

 Berisiko rendah (skor 7 – 11)  Berisiko Tinggi (skor ≥ 12)

Parameter Kriteria Skor Hasil Parameter Kriteria Skor Hasil

Skoring Skoring
Umur < 3 tahun 4 4 Gangguan Tidak sadar 3
3-7 tahun 3 kognitif terhadap
7-13 tahun 2 keterbatasan
>13 tahun 1 (gangguan
kesadaran,
retardasai mental)
1
Lupa keterbatasan 2
(anak-anak
hiperaktif)
Mengetahui
kemampuan diri
1
Jenis Laki-laki 2 2 Faktor Riwayat jatuh dari 4
Kelamin Perempuan 1 Lingkungan tempat tidur saat
bayi-anak
Pasien
menggunakan alat 3
bantu atau 2
box/mebel
Pasien berada di
tempat tidur 2

Di luar ruang rawat 1

Diagnosa Kelainan 4 3 Respon Dalam 24 jam 3
Neurologi terhadap
operasi/obat Dalam 48 jam 2
Perubahan penenang/ >48 jam 3
dalam efek anestesi 1
oksigenasi
(masalah
saluran nafas, Penggunaan Bermacam-macam 3
dehidrasi, obat obat yang
anemia, digunakan: obat
anoreksia, sedatif (kecuali
sinkop/sakit 3 pasien ICU yang
kepala, dll) menggunakan sedasi
paralisis), hipnotik,
Kelainan psikis/ barbiturat,
perilaku fenotiazin,
antidepresan, 1
Diagnosis lain 2 laksans/diuretika,
narkotik
1 Salah satu dari 2
pengobatan di atas

Pengobatan lain 1
Total
16
Analisa Data

Data Subjektif Data Objektif Interpretasi

- Ibu pasien - Pasien tampak Bersihan jalan napas
mengatakan tidak bisa batuk tidak efektif
anaknya batuk efektif
disertai dahak - Pasien tampak
sesak
- Suara napas pasien
ronkhi
- Nadi : 128 x/mnt
- RR : 48 x/menit
- Suhu 37℃
- Ibu pasien - Pasien tampak Gangguan pola tidur
mengatakan menangis di
anaknya sulit tidur malam hari
di malam hari - Pasien tampak
mengantuk di pagi
hari
- Pasien tampak
lemas
- Pasien tampak
pucat

B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas yang
ditandai dengan pasien tampak tidak bisa batuk efektif, pasien tampak sesak, suara
napas pasien ronkhi, Nadi: 128 x/mnt, RR : 48 x/menit, Suhu 37°C.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor internal ditandai susah tidur, pasien
menangis, pasien mengantuk di pagi hari.
C. Perencanaan

No Hari/ Diagnosa Kep Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

Tgl/Jam Hasil
1. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas 1. Untuk mengetahui
tidak efektif tindakan selama 1x2 O: apakah ada perubahan
berhubungan dengan jam diharapkan 1. Monitor pola napas, bunyi dalam pola napas,
bersihan jalan napas napas, sputum bunyi napas dan
hipersekresi jalan napas
efektif dengan kriteria N: peningkatan produksi
yang ditandai dengan hasil: 2. Posisikan fowler atau semi sputum.
pasien tampak tidak 1. RR 20-30 x/menit fowler 2. Posisi fowler atau
bisa batuk efektif, 2. Produksi sputum 3. Berikan minuman hangat semi fowler dapat
pasien tampak sesak, menurun 4. Berikan oksigen, jika perlu meningkatkan
suara napas pasien 3. Sesak berkurang E: kenyamanan dan
ronkhi, Nadi: 128 4. Tidak ada suara 5. Jelaskan tentang pengaturan memaksimalkan
ronkhi posisi oksigen masuk
x/mnt, RR: 48 x/menit,
5. Frekuensi napas C: 3. Minum air hangat
Suhu 37℃. membaik 6. Kolaborasi dalam dapat mengencerkan
pemberian nebulizer dahak
4. Untuk memastikan
kebutuhan oksigen
pasien dapat terpenuhi
5. Agar pasien merasa
nyaman
6. Memudahkan
pengenceran dan
pembuangan sekret
dengan cepat
2. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Terapi Oksigen 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan tindakan selama 1x2 O: kondisi pasien
faktor internal ditandai jam diharapkan 1. Monitor keadaan umum 2. Untuk memberi rasa
pertukaran gas efektif pasien nyaman pada pasien
susah tidur, pasien
dengan kriteria hasil: N: 3. Agar pasien tidak
menangis, pasien 1. Pasien dapat tidur 2. Bantu memberi posisi yang terganggu saat ingin
mengantuk di pagi hari. nyenyak di malam nyaman tidur
hari E: 4. Mengatasi sesak
2. Tidur pasien tidak 3. Anjurkan keluarga pasien dan pasien
terjaga menciptakan suasana yang dapat tidur nyenyak
3. Pasien tidak sunyi dan nyaman
mengantuk di pagi C:
hari 4. Kolaborasi dalam
4. Pasien tidak pucat pemberian oksigen
D. Implementasi

No.
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Kep
Senin, 10 1 1. Monitor pola napas, bunyi napas, DS: Devi
Januari 2022 sputum - Ibu mengatakan anaknya masih
sesak dan bantuk
14.00 WITA DO:
- Frekuensi napas meningkat
- RR: 32 x/menit
- Bunyi napas terdengar ronkhi
- Pasien masih tidak dapat
mengeluarkan dahak

DS:
- Ibu pasien mengatakan anaknya
2. Posisikan fowler atau semi fowler nyaman jika dipangku oleh ibunya
DO:
- Pasien tampak dipangku oleh
ibunya

DS:
- Ibu pasien mengatakan anaknya
3. Berikan minuman hangat mau minum air hangat dan merasa
lebih nyaman
DO:
- Pasien terlihat mau diberikan air
hangat oleh ibunya
-
 DS:
4. Berikan oksigen, jika perlu - Ibu pasien mengatakan anaknya
lebih nyaman setelah terpasang
oksigen
DO:
- Pasien terlihat terpasang oksigen
2 lpm

DS:
5. Jelaskan tentang pentingnya pengaturan - Ibu pasien mengatakan mengerti
posisi tentang informasi yang diberikan.
DO:
- Keluarga pasien tampak mengerti
penjelasan tentang informasi yang
diberikan.

DS:
6. Kolaborasi dalam pemberian nebulizer - Ibu pasien mengatakan setelah
diberikan nebulizer anaknya tidak
rewel lagi
DO:
- Pasien tampak menggunakan
oksigen (nasal kanul)

Senin, 10 2 1. Monitor keadaan umum pasien DS: Devi

Januari 2022 - Ibu mengatakan anaknya susah
tidur karena sesak
14.00 WITA DO:
- Saturasi oksigen 98%
- Nadi: 120 x/menit
RR: 32 x/menit

2. Membantu memberi posisi nyaman pada DS:
pasien
3. Menganjurkan keluarga menciptakan DS:
suasana yang sunyi dan nyaman
4. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
- Tidak ada sianosis
- Pasien gelisah
- Ibu mengatakan anaknya nyaman
di beri posisi semi fowler dan
posisi di rangkul oleh ibunya
DO:
- Paaien tampak nyaman setelah di
beri posisi semi fowler di
rangkulan ibunya
- Ibu pasien mengatakan sudah
tidak berisik saat malam hari agar
anaknya bisa tidur
DO:
- Keluarga tampak tidak bicara dan
mengurangi suara
DS:
- Ibu mengatakan anaknya sudah
terpasang oksigen namun masih
sesak dan susah tidur
DO:
- Pasin tampak terpasang oksigen
dan pasien tampak susah tidur
Selasa, 11 1 1. Monitor pola napas, bunyi napas, DS:
Januari 2022 sputum - Ibu mengatakan anaknya masih
sesak namun sudah membaik
14.00 WITA DO:
- Frekuensi napas masih meningkat
- RR: 30 x/menit
- Bunyi napas masih terdengar
ronkhi
- Pasien masih sulit mengeluarkan
dahak

DS:
2. Posisikan fowler atau semi fowler - Ibu pasien mengatakan anaknya
nyaman jika dipangku oleh ibunya
DO:
- Pasien tampak dipangku oleh
ibunya

DS:
3. Berikan minuman hangat - Ibu pasien mengatakan anaknya
mau minum air hangat dan merasa
lebih nyaman
DO:
- Pasien terlihat mau diberikan air
hangat oleh ibunya
- Pasien tampak lebih segar

4. Berikan oksigen, jika perlu DS:

- Ibu pasien mengatakan anaknya
lebih nyaman setelah terpasang
 oksigen
DO:
- Pasien terlihat terpasang oksigen
2 lpm

5. Jelaskan tentang pentingnya pengaturan DS:

posisi - Ibu pasien mengatakan mengerti
tentang informasi yang diberikan.
DO:
- Keluarga pasien tampak mengerti
penjelasan tentang informasi yang
diberikan.

6. Kolaborasi dalam pemberian nebulizer DS:

- Ibu pasien mengatakan setelah
diberikan nebulizer anaknya tidak
rewel lagi
DO:
- Pasien tampak menggunakan
oksigen (nasal kanul)

Selasa, 11 2 1. Monitor keadaan umum pasien DS:

Januari 2022 - Ibu mengatakan anaknya masih
susah tidur karena sesak
14.00 WITA DO:
- Saturasi oksigen 98%
- Nadi: 110 x/menit
- RR: 30 x/menit
- Tidak ada sianosis
- Pasien gelisah
 DS:
2. Membantu memberi posisi nyaman pada - Ibu mengatakan anaknya nyaman
pasien di beri posisi semi fowler dan
posisi di rangkul oleh ibunya
DO:
- Paaien tampak nyaman setelah di
beri posisi semi fowler di
rangkulan ibunya

DS:
3. Menganjurkan keluarga menciptakan - Ibu pasien mengatakan sudah
suasana yang sunyi dan nyaman tidak berisik saat malam hari agar
anaknya bisa tidur
DO:
- Keluarga tampak tidak bicara dan
mengurangi suara

DS:
- Ibu mengatakan anaknya sudah
4. Kolaborasi dalam pemberian oksigen terpasang oksigen namun masih
sesak dan susah tidur
DO:
- Pasin tampak terpasang oksigen
dan pasien tampak susah tidur
Rabu, 12 1 1. Monitor pola napas, bunyi napas, DS:
Januari 2022 sputum - Ibu mengatakan anaknya sudak
tidak sesak
14.00 WITA DO:
- Frekuensi napas mulai stabil
- RR: 28 x/menit
- Bunyi napas sudah tidak terdengar
ronkhi
- Pasien bisa mengeluarkan dahak

DS:
- Ibu pasien mengatakan anaknya
2. Posisikan fowler atau semi fowler nyaman jika dipangku oleh ibunya
DO:
- Pasien tampak dipangku oleh
ibunya

DS:
- Ibu pasien mengatakan anaknya
3. Berikan minuman hangat mau minum air hangat dan merasa
lebih nyaman
DO:
- Pasien terlihat mau diberikan air
hangat oleh ibunya
- Pasien tampak lebih segar

DS:
4. Berikan oksigen, jika perlu - Ibu pasien mengatakan anaknya
lebih nyaman setelah terpasang
oksigen
DO:
 - Pasien terlihat terpasang oksigen
2 lpm

DS:
5. Jelaskan tentang pentingnya pengaturan - Ibu pasien mengatakan mengerti
posisi tentang informasi yang diberikan.
DO:
- Keluarga pasien tampak mengerti
penjelasan tentang informasi yang
diberikan.

DS:
6. Kolaborasi dalam pemberian nebulizer - Ibu pasien mengatakan setelah
diberikan nebulizer anaknya tidak
rewel lagi
DO:
- Pasien tampak menggunakan
oksigen (nasal kanul)

Rabu, 12 2 1. Monitor keadaan umum pasien DS:

Januari 2022 - Ibu mengatakan anaknya sudah
bisa tidur dengan nyenyak di
14.00 WITA malam hari
DO:
- Saturasi oksigen 98%
- Nadi: 100 x/menit
- RR: 26 x/menit
- Tidak ada sianosis
- Pasien tidak gelisah
2. Membantu memberi posisi nyaman pada DS:
pasien
3. Menganjurkan keluarga menciptakan DS:
suasana yang sunyi dan nyaman
4. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
- Ibu mengatakan anaknya nyaman
di beri posisi semi fowler dan
posisi di rangkul oleh ibunya
DO:
- Paaien tampak nyaman setelah di
beri posisi semi fowler di
rangkulan ibunya
- Ibu pasien mengatakan sudah
tidak berisik saat malam hari agar
anaknya bisa tidur
DO:
- Keluarga tampak tidak bicara dan
mengurangi suara
DS:
- Ibu mengatakan anaknya sudah
terpasang oksigen namun masih
sesak dan susah tidur
DO:
- Pasin tampak terpasang oksigen
dan pasien tampak susah tidur
E. Evaluasi

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Rabu, 12 Bersihan jalan napas tidak S:
Januari 2022 efektif berhubungan dengan
14.00 WITA hipersekresi jalan napas yang -
ditandai dengan pasien
tampak tidak bisa batuk
efektif, pasien tampak sesak, -
suara napas pasien ronkhi,
Nadi: 128 x/mnt, RR: 48
x/menit, Suhu 37℃.
Ibu mengatakan batuk
anaknya sudah berkurang,
tapi masih berdahak
Ibu pasien mengatakan
anaknya nyaman jika
dipangku oleh ibunya
- Ibu pasien mengatakan
anaknya mau minum air
hangat dan merasa lebih
nyaman
- Ibu pasien mengatakan
anaknya lebih nyaman
setelah terpasang oksigen
- Ibu pasien mengatakan
mengerti tentang informasi
yang diberikan.
- Ibu pasien mengatakan
setelah diberikan nebulizer
anaknya tidak rewel lagi

O:

- Frekuensi napas membaik

- RR: 32 x/menit
- Bunyi napas masih
terdengar ronkhi
- Pasien masih terdapat
dahak
- Pasien tampak dipangku
oleh ibunya
- Pasien terlihat mau
diberikan air hangat oleh
ibunya
- Pasien terlihat terpasang
oksigen 2 lpm
- Keluarga pasien tampak
mengerti penjelasan
tentang informasi yang
diberikan
- Pasien tampak
menggunakan oksigen
(nasal kanul).

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
Rabu, 12 Gangguan pola tidur S:
Januari 2022 berhubungan dengan faktor
14.00 WITA internal ditandai susah tidur, - Ibu mengatakan anaknya
sudah tidak sesak
pasien menangis, pasien - Ibu pasien mengatakan
mengantuk di pagi hari. sudah memberikan minum
air hangat kepada anaknya
untuk menencerkan dahak
- Ibu mengatakan anaknya
sudah bisa tidur nyenyak di
malam hari
- Keluarga pasien
mengatakan mengerti cara
menggunakan oksigen di
rumah dan akan
melakukannya jika
diperlukan

O:

- Saturasi oksigen 98%

- Nadi: 100 x/menit
RR: 26 x/menit
Suhu: 36,5℃
- Tidak ada sianosis
- Pasien sudah tidak gelisah
- Pada hidung pasien tampak
terpasang oksigen nasal
kanul
- Keluarga tampak
memberikan mengurangi
suara agar anaknya tidur
nyenyak

A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi
F. Catatan Perkembangan
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan
Senin, 10 Bersihan jalan napas tidak S:
Januari 2022 efektif berhubungan dengan
14.00 WITA hipersekresi jalan napas yang -
ditandai dengan pasien
tampak tidak bisa batuk
efektif, pasien tampak sesak, -
suara napas pasien ronkhi,
Nadi: 128 x/mnt, RR: 48
x/menit, Suhu 37℃.
O:
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Evaluasi (SOAP)
Ibu mengatakan anaknya
batuk dan tidak bisa
mengeluarkan dahak
Ibu pasien mengatakan
anaknya nyaman jika
dipangku oleh ibunya
- Ibu pasien mengatakan
anaknya mau minum air
hangat dan merasa lebih
nyaman
- Ibu pasien mengatakan
anaknya lebih nyaman
setelah terpasang oksigen
- Ibu pasien mengatakan
baru mengetahui tentang
informasi yang diberikan
- Ibu pasien mengatakan
setelah diberikan nebulizer
anaknya tidak rewel lagi
- Frekuensi napas meningkat
- RR: 32 x/menit
- Bunyi napas terdengar
ronkhi
- Pasien masih terdapat
dahak
- Pasien tampak dipangku
oleh ibunya
- Pasien terlihat mau
diberikan air hangat oleh
ibunya
- Pasien terlihat terpasang
oksigen 2 lpm
- Keluarga pasien tampak
mengerti penjelasan
tentang informasi yang
diberikan.
- Pasien tampak
menggunakan oksigen
(nasal kanul
Senin, 10 Bersihan jalan napas tidak S:
Januari 2022 efektif berhubungan dengan
14.00 WITA hipersekresi jalan napas yang - Ibu mengatakan anaknya
susah tidur karena sesak
ditandai dengan pasien - Ibu pasien sudah
tampak tidak bisa batuk mengurangi suara agar
efektif, pasien tampak sesak, anaknya bisa tidur
suara napas pasien ronkhi, - Keluarga pasien
Nadi: 128 x/mnt, RR: 48 mengatakan mengerti cara
x/menit, Suhu 37℃. menggunakan oksigen di
rumah dan akan
melakukannya jika
diperlukan

O:

- Saturasi oksigen 98%

- Nadi: 120 x/menit
RR: 32 x/menit
Suhu: 36,5℃
- Tidak ada sianosis
- Pasien sudah gelisah
- Pada hidung pasien tampak
terpasang oksigen nasal
kanul
- Keluarga tampak
mengurangi suara
- Keluarga tampak
memberikan air hangat
untuk membantu
mengencerkan dahak dan
belajar bagaimana teknik
fisioterapi dada
- Peralatan pemberian
oksigen sudah siap untuk
digunakan
- Keluarga pasien tampak
mengerti tentang
penjelasan yang diberikan
- Pasien terpasang oksigen 2
lpm sesuai instruksi dokter

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

Selasa, 11 Bersihan jalan napas S:

Januari 2022 tidak efektif
14.00 WITA berhubungan dengan - Ibu mengatakan anaknya
 hipersekresi jalan
napas yang ditandai
dengan pasien tampak
tidak bisa batuk
efektif, pasien tampak
sesak, suara napas
pasien ronkhi, Nadi:
110 x/mnt, RR: 28
x/menit, Suhu 37℃.
O:
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Selasa, 11 Bersihan jalan napas tidak S:
masih batuk dan tidak bisa
mengeluarkan dahak
- Ibu pasien mengatakan
anaknya nyaman jika
dipangku oleh ibunya
- Ibu pasien mengatakan
anaknya mau minum air
hangat dan merasa lebih
nyaman
- Ibu pasien mengatakan
anaknya lebih nyaman
setelah terpasang oksigen
- Ibu pasien mengatakan
baru mengetahui tentang
informasi yang diberikan
- Ibu pasien mengatakan
setelah diberikan nebulizer
anaknya tidak rewel lagi
- Frekuensi napas meningkat
- RR: 28 x/menit
- Bunyi napas terdengar
ronkhi
- Pasien masih terdapat
dahak
- Pasien tampak dipangku
oleh ibunya
- Pasien terlihat mau
diberikan air hangat oleh
ibunya
- Pasien terlihat terpasang
oksigen 2 lpm
- Keluarga pasien tampak
mengerti penjelasan
tentang informasi yang
diberikan.
- Pasien tampak
menggunakan oksigen
(nasal kanul
Januari 2022 efektif berhubungan dengan
14.00 WITA hipersekresi jalan napas yang
ditandai dengan pasien - Ibu mengatakan anaknya
masih susah tidur karena
tampak tidak bisa batuk sesak
efektif, pasien tampak sesak, - Ibu pasien sudah
suara napas pasien ronkhi, mengurangi suara agar
Nadi: 110 x/mnt, RR: 28 anaknya bisa tidur
x/menit, Suhu 37℃. - Keluarga pasien
mengatakan mengerti cara
menggunakan oksigen di
rumah dan akan
melakukannya jika
diperlukan

O:

- Saturasi oksigen 98%

- Nadi: 120 x/menit
RR: 32 x/menit

Suhu: 36,5℃

- Tidak ada sianosis

- Pasien sudah gelisah
- Pada hidung pasien tampak
terpasang oksigen nasal
kanul
- Keluarga tampak
mengurangi suara
- Keluarga tampak
memberikan air hangat
untuk membantu
mengencerkan dahak dan
belajar bagaimana teknik
fisioterapi dada
- Peralatan pemberian
oksigen sudah siap untuk
digunakan
- Keluarga pasien tampak
mengerti tentang
penjelasan yang diberikan
- Pasien terpasang oksigen 2
lpm sesuai instruksi dokter

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
Rabu, 12 Bersihan jalan napas S:
Januari 2022 tidak efektif
14.00 WITA berhubungan dengan
hipersekresi jalan
napas yang ditandai
dengan pasien tampak
tidak bisa batuk
efektif, pasien tampak
sesak, suara napas
pasien ronkhi, Nadi:
128 x/mnt, RR: 48
x/menit, Suhu 37℃.
O:
- Ibu mengatakan anaknya
sudah tidak sesak dan bisa
tidur nyenyak
- Ibu pasien mengatakan
anaknya nyaman jika
dipangku oleh ibunya
- Ibu pasien mengatakan
anaknya mau minum air
hangat dan merasa lebih
nyaman
- Ibu pasien mengatakan
anaknya lebih nyaman
setelah terpasang oksigen
- Ibu pasien mengatakan
baru mengetahui tentang
informasi yang diberikan
- Ibu pasien mengatakan
setelah diberikan nebulizer
anaknya tidak rewel lagi
- Frekuensi napas stabil
- RR: 26 x/menit
- Bunyi napas tidak
terdengar ronkhi
- Pasien masih terdapat
dahak
- Pasien tampak dipangku
oleh ibunya
- Pasien terlihat mau
diberikan air hangat oleh
ibunya
- Pasien terlihat terpasang
oksigen 2 lpm
- Keluarga pasien tampak
mengerti penjelasan
tentang informasi yang
diberikan.
- Pasien tampak
menggunakan oksigen
(nasal kanul
 A: Masalah teratasi

P: Pertahankan intervensi

Rabu, 12 Bersihan jalan napas tidak S:

Januari 2022 efektif berhubungan dengan
14.00 WITA hipersekresi jalan napas yang - Ibu mengatakan anaknya
sudah tidak sesak dan bisa
ditandai dengan pasien tidur nyenyak
tampak tidak bisa batuk - Ibu pasien sudah
efektif, pasien tampak sesak, mengurangi suara agar
suara napas pasien ronkhi, anaknya bisa tidur
Nadi: 100 x/mnt, RR: 26 - Keluarga pasien
x/menit, Suhu 37℃. mengatakan mengerti cara
menggunakan oksigen di
rumah dan akan
melakukannya jika
diperlukan

O:

- Saturasi oksigen 98%

- Nadi: 100 x/menit
- RR: 26 x/menit
- Suhu: 36,5℃
- Tidak ada sianosis
- Pasien bisa tidur dengan
nyenyak
- Pasien sudah tidak gelisah
- Pada hidung pasien tampak
terpasang oksigen nasal
kanul
- Keluarga tampak
mengurangi suara
- Keluarga tampak
memberikan air hangat
untuk membantu
mengencerkan dahak dan
belajar bagaimana teknik
fisioterapi dada
- Peralatan pemberian
oksigen sudah siap untuk
digunakan
- Keluarga pasien tampak
mengerti tentang
penjelasan yang diberikan
- Pasien terpasang oksigen 2
lpm sesuai instruksi dokter
A: Masalah teratasi

P: Pertahankan intervensi