INSTITUTTEKNOLOGIKESEHATAN&SAINS

(ITK E S )
WIYATAHUSADASAMARINDA

JL. Kadrie Oening Gg.Munalisa No 77 Samarinda Kalimantan Timur

ASUHAN KEBIDANAN PADA INTRANATAL CARE

Ny. A GI P0 A0 usia kehamilan 39 Minggu di BPM Nurhaidah SST

NO.REGISTER : 003
MASUK TANGGAL,JAM : Selasa, 3 Juli 2022
DIRAWAT DIRUANG : Ruang pemantauan persalinan
Biodata Ibu Suami
Nama : Ny. A Tn. B
Umur : 22 thn 20 thn
Agama : Islam Islam
Suku/bangsa : Bugis Madura
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : wiraswasta wiraswasta
Alamat : jl. Aws
No.Telpon/Hp : 0838 7685 xxxx

DATA SUBJEKTIF
1. Alasan masuk kamar bersalin
Ibu Ingin melahirkan, Usia kehamilan sudah cukup bulan
2. Keluhan utama
ibu merasakan mules" sejak sore, ada keluar lender bercampur darah dari jalan lahir
a. Kontraksi uterus sejak tanggal 2 juli 2022 jam 22.01 wita
Frekuensi 3x kali dalam 10menit
Durasi 37 detik
Kekuatan : sedang
Lokasi ketidak nyamanan di perut bagian bawah dan pinggang terasa nyeri, sering buang air
kecil sedikit – sedikit
b. Pengeluaran pervaginam
 Lendir darah : ya/tidak
Air ketuban : ya/tidak, banyaknya ……….. cc, warna……………...
Darah : ya/tidak, banyaknya ……….. cc, warna……………...
3. Riwayat sebelum masuk ruang bersalin: 3 hari yang lalu ibu merasakan perut kencang – kencang
tetapi berhenti setelah dibawa istirahat
4. Riwayat kehamilan sekarang
HPM 13 / 10 /2021 HPL 20 / 07 / 2022
Menarche umur 14 tahun, siklus 28 hari, lama 6 hari, banyaknya 40cc
ANC teratur/tidak, frekuensi setiap bulan 1 kali, di Puskesmas, PMB dan Klinik Dokter
Keluhan/komplikasi selama kehamilan
Mual muntah pada trimester 1, dan susah tidur pada trimester ke 3
Riwayat merokok/minum-minuman keras/minum jamu : Tidak ada
Imunisasi TT 1 : ya/tidak, tanggal 12 – 01 - 2022
Imunisasi TT 2 : ya/tidak, tanggal 13 – 02 - 2022
5. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir 12kali
6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yanglalu
Hamil Persalinan Nifas
Ke Tgl Umur Jenis penolong komplikasi Jenis BB laktasi komplikasi
lahir kehamilan persalinan Ibu Bayi kelamin lahir
Hamil ini

7. Riwayat kontrasepsi yangdigunakan

No Jenis Mulai Memakai Berhenti/ Ganti Cara
kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan
Tidak pernah

8. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita
…tidak ada
 b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
Ibu : Hipertensi
c. Riwayat keturunan kembar
Tidak ada
9. Makan terakhir tanggal 2 Juli 2022 jam 19.00 wita Jenis nasi, ikan dan sayur
Minum terakhir tangal 2 Juli 2022 jam 21.30 wita Jenis air putih
10. Buang air besar terakhir tanggal 2 Juli Jam 14.00
11. Buang air kecil terakhir tanggal 2 Juli 2022 Jam 21.30
12. Istirahat/tidur dalam 1hari terakhir jam
13. Keadaan Psiko osio Spiritual/kesiapan menghadapi proses persalinan
a. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan
Ibu sudah diberikan KIE oleh bidan tentang tanda – tanda persalinan pada setiap control di
trimester ke 3, jadi dari segi pengetahuan ibu cukup mengerti
b. Persiapan persalinan yang telah dilakukan (Pendamping ibu, biaya,dll)
Suami dan keluarga telah menyiapkan biaya persalinan dan juga memiliki kartu jaminan social
( BPJS )
c. Tanggapan Ibu dan Keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi
Ibu merasa tegang karena ini adalah kehamilan dan kelahiran anak pertama
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik . kesadaran…Compos Mentis
b. Status emosional : pengelolaan emosi ibu cukup stabil
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah 125/87 mmHg
Nadi 87 kali permenit
Pernafasan26 kali permenit
Suhu : 36,5 ∙C
d. TB 149 cm
BB : sebelum hamil 39 kg,BB sekarang 47 kg
LILA 25 cm
e. Kepala danleher
Edemawajah : tidak ada
Cloasma gravidarum – (tidak ada)
Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva merah muda,
Mulut : bersih, tidak ada karang gigi, lidah bersih
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembendungan vena jugularis,
f. Payudara
Bentuk : simetris
Putting susu : menonjol
Colostrum : belum ada
g.Abdomen
Pembesaran : sesuai usia kehamilan
Benjolan : tidak ada benjolan abnormal
Bekas luka : tidak ada bekas luka
Strie gravidarum : tidak ada strie
Palpasi Leopold
Leopold I : TFU : 29 cm, fundus uteri teraba lunak dan
tidak melenting : bokong .
Leopold II : bagian kiri teraba bagian terkecil janin atau
ekstremitas janin. Bagian kanan teraba keras
memanjang seperti papan (punggung janin)
Leopold III : Segmen bawah lahir teraba bulat dan melenting :
Kepala, dan sudah masuk PAP.
Leopold IV : Divergent
Osborn test : negatif
TBJ : 2790 gram
Auskultasi DJJ : punctumm maksimum kuadran kanan atas
Frekuensi 134kali permenit
HIS : Frekuensi : 4 kali dalam 10 menit
Durasi 45 detik
Kekuatan : kuat/sedang/lemah
Palpasi suprapubik : kandung kemih kosong………….
h. Punggung : nomal………………….
i. Pinggang : nyeri/tidak
j. Ekstremitas
Kekakuan otot dan sendi : tidak ada
Edema : tidak ada……………………………
Varices : tidak ada………………………………
 Refleks patella : kanan/kiri positif
Kuku : normal……………………
k. Genetalia luar
Tanda chadwich : tidak ada……………………….
Varices : tidak ada…………………………….
Bekas luka : tidak ada………………………………….
Kelenjar bartholini : tidak ada pembengkakan………………………
Pengeluaran : tidak ada……………………….
l. Anus
Hemoroid : tidak ada……………………….
2. Pemeriksaan dalam, tanggal 2 Juli 2022 pukul 22. 05 wita oleh bidan
Ada sedikit lender divagina, telah dilakukan vulva hygiene dan dilakukan pemeriksaan dalam tidak
teraba benjolan di dinding vagina, pembukaan 5 cm, selaput ketuban masih utuh, portio teraba tipis
dan teraba Ubun – ubun besar
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan HB : 12, 9 gr/dl

ASSASSMENT
1. Diagnosis Kebidanan
Ny. A usia 22 tahun G1 p0 a0 janin tunggal hidup intra uterine dengan kala 1 fase aktif normal
2. Masalah
Tidak ada………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Kebutuhan
Support dari keluarga, dan asuhan persalinan normal dari
bidan…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. Diagnosis potensial
Tidak ada……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. Masalah potensial
Tidak ada ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
6. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien
a. Mandiri
Persiapan alat dan diri bidan , makan dan minum untuk
ibu……………………………………….…..………
… …………………………………………………
b. Kolaborasi
 Tidak ada…………………………………….…..………
……………………………………………………………………………………..
c. Merujuk
Tidak ada…………………………………………..……………
……………………………………………………………………………………….
PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implementasi dan Evaluasi)
Tanggal 18 Mei jam 02.20 wita
Bidan melakukan pemantauan TTV ibu dan Bayi setiap 30 menit, dan pada pukul 02.34 wita ketuban
pecah secara spontan, cairan ketuban normal volume kurang lebih 200 cc, HIS 5x dalam 10 mnit dengan
durasi lebih dari 45 detik, ibu mengatakan terasa seperti ingin BAB dan setelah diperiksa pembukaan
lengkap , penurunan kepala Hodge 3, segera bidan menyiapkan diri dan alat untuk melakukan pertolongan
persalinan dan memimpin ibu mengejan pada saat kepala bayi membuka vuvla dengan diameter 5 – 6 cm.
bayi lahir spontan pada pukul 02.55 wita.
Segera setelah bayi lahir lalu bidan melakukan manajemen aktif kala 3 dan melanjutkan evaluasi sampai 2
jam postpartum

CI Lapangan Pembimbing Institusi Samarinda, 20

Mahasiswa

(……………………….) (……………………….) (……………………….)