ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HIPERILIRUBINEMIA DI RS

CINTA KASIH CIPUTAT

Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Manajemen Keperawatan

Dosen Pembimbing :
Ns. Beata Rivani, M. Kep

Oleh:

DESYANA
20227060

UNIVERSITAS ICHSAN SATYA

STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN HIPERILIRUBINEMIA

A. DATA UMUM
DATA PASIEN DATA ORANG TUA
Nomor RM : 00143219 Nama Ibu : Ny. A
Nama : By. Ny. A Usia Ibu : 27 Th
Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 7/1/2023 Pekerjaan Ibu : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan Ibu : SMA
Alamat : Jl. Yasvatar Rt 04/01 Pondok Nama Ayah : Tn. E
Pucung Usia Ayah : 29 Th
Tanggal Masuk RS : 23/2/2023 Pekerjaan Ayah : Karyawan Swasta
Tanggal Pengkajian : 23/2/2023, jam: 09.00 WIB Pendidikan Ayah : SMA
Diagnosa Medis : Hiperbilirubinemia Alamat : Jl. Yasvatar Rt
04/01 Pondok Pucung
Suku : Jawa
Agama : Islam
Bila ada stiker identitas, dapat ditempel disini Sumber Informasi
Nama : Ny. A
Usia : 27 Th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Yasvatar
Rt 04/01 Pondok Pucung

Hubungan dengan anak : Ibu

Kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama : badan bayi berwarna kuning
II. Riwayat Penyakit Sekarang : saat dikaji berat badan bayi 2770 gram,
kulit dan
sklera mata menguning, minum 15 cc/4 jam

III. Riwayat Masa Lalu

Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil  < 20 tahun √ 20 – 35 tahun  >35 tahun
Persepsi terhadap kehamilan √ Kehamilan direncanakan
 Kehamilan tidak direncanakan
Antenatal Care  Tidak √ Ya,
Apabila Ya, jumlah kunjugan 5x
Kenaikan BB selama kehamilan 14 kg
Konsumsi obat selama kehamilan Tidak ada
(obat yang bersifat tertogenik)
 Riwayat Injury selama kehamilan √ Tidak  Jatuh  Kecelakaan
 Lainnya……….……………………………
Komplikasi selama kehamilan √ Tidak  Ya……………………………..
Riwayat hospitalisasi √ Tidak  Ya……………………………..
Pemeriksaan penunjang kehamilan  Tidak √ Ya:
 Rubella √ Hepatitis  CMV
 GO  Herpes √ HIV
 Lainnya…………………………………....
Riwayat obstetri sebelumnya
No. Nama Anak Proses Penolong Jenis Berat Badan Penyulit
Persalinan Persalinan Kelamin Lahir
1 An. N Normal Bidan Laki- 2950 tidak ada
laki
2. Intranatal
Riayat kelahiran √ Spontan  SC  Dengan alat bantu
Usia kelahiran  Kurang bulan √ Cukup bulan  Lebih bulan
Penolong persalinan √ Dokter  Perawat/Bidan
 Bukan tenaga kesehatan
Lama Persalinan 6 jam
Komplikasi Persalinan Oligohidramnion
3. Postnatal
Pertumbuhan bayi saat lahir BBL : 3050 gram, PB: 44 cm, LK: 35 cm
LD 35 cm, LP : 32 cm
APGAR score 9/10
Usia gestasi (Balard score) 38 minggu
Kebutuhan alat bantu  Inkubator  Oksigen  Suction
Ventilator √ Lainnya : tidak ada
Kelainan congenital √ Tidak  Ya……………………………
Pengeluaran mekonium √ < 24 jam  > 24 jam
Riwayat Penyakit Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami √ Tidak  Ya……………………………
Penatalaksanaan yang dilakukan tidak ada
2. Riwayat hospitalisasi √ Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi √ Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat √ Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………
5. Riwayat injury/kecelakaan √ Tidak  Ya……………………………
6. Riwayat alergi √ Tidak  Ya, Jika ya:
  Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
Riwayat Imunisasi
 BCG  DPT  Polio  Campak √ Hepatitis B  PCV
 Varicela  Thypoid  Rotavirus  MMR  Influenza  Pneumokokus
 HPV  Tetanus  Zoster  Meningitis  Yellow fever  Hepatitis
 HIB
Riwayat Penyakit Keluarga
 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC
√ Lainnya : tidak ada

Genogram

IV. KARAKTERISTIK ANAK

Kesehatan Fisik dan Karakteristik Fisik
1. Kondisi Umum  Lemah  Sedang √ Baik
2. GCS E: 4 .M: 5 V: 6
3. Tanda-tanda vital Suhu: 37.0 0C
Nadi: 138 x/menit
Frekuensi Pernafasan: 50 x/menit
4. Pemeriksaan pertumbuhan BB: 2770 gram, PB: 44 cm
LK: 35 cm
Status nutrisi : baik

5. Pemeriksaan Nyeri Skor NIPS: √ 0-2  3-4  >4

6. Perilaku bayi
Respon terhadap cahaya 1 2 3 4 5 6 7 8 √9
Respon visual dan suara terhadap  1  2 3 4 5 6 7 √8 9
lingkungan sekitar
Kewaspadaan 1 2 3 4 5 6 7 8 √9
Level aktivitas 1 2 3 4 5 6 7 √8 9
Iritabilitas 1 2 3 4 5 6 7 √8 9
7. Temperamen bayi
Aktivitas (menggerakkan tangan  Tidak pernah  Sangat jarang
dan kaki) √ Hampir selalu  Selalu
Menangis  Tidak pernah  Sangat jarang
√ Hampir selalu  Selalu
Tersenyum atau tertawa  Tidak pernah √ Sangat jarang
 Hampir selalu  Selalu
Distres terhadap keterbatasan  Tidak pernah  Sangat jarang
(seperti menangis atau √ Hampir selalu  Selalu
menunjukkan tanda stres saat
menunggu makanan, menolak
makanan, berada pada tempat atau
posisi yang tidak dikenal, dicegah
untuk memperoleh objek yang
menarik perhatiannya)
Berkurangnya frekuensi rewel,  Tidak pernah  Sangat jarang
menangis atau tanda stres saat  Hampir selalu √ Selalu
diberikan intervensi yang
menenangkan
8. Kulit
Warna Kulit  Pink  Pucat √ Kuning  Mottled
Sianosis √ Tidak  Ya, Lokasi………………………
Kemerahan √ Tidak  Ya, Lokasi………………………
Tanda lahir √ Tidak  Ya, Lokasi………………………
Turgor kulit √ Elastis Tidak elastic
Edema √ Tidak  Ada, Lokasi………………………
Luka

Beri tanda (arsir) pada lokasi luka

Karakteristik luka : Tidak Ada

9. Kepala/leher
Frontanel anterior √ Lunak  Tegas  Datar
 Menonjol  Cekung
 Bentuk wajah √ Simetris  Asimetris
Caput seuccedaneum √ Tidak  Ada
Cephal hematoma √ Tidak  Ada
Telinga √ Normal  Abnormal………………….
Hidung √ Simetris  Asimetris
Mukus:  Ya √ Tidak
Nafas cuping hidung:  Ya √ Tidak
Septum deviasi:  Ya √ Tidak
Mata √ Simetris  Asimetris
Konjungtiva:  Anemis √ Merah muda
Sklera ikterik:  Tidak √ Ya
Sekret: √ Tidak  Ya
Jarak intrakantus ...............cm
Mulut Labio skizis:  Ya √ Tidak
Palato skizis:  Ya √ Tidak
Mukosa bibir: √ Lembab  Kering
Sariawan:  Ya √ Tidak
10. Dada dan Paru-paru Bentuk dada: √ Simetris  Asimetris
……….....................................................................
Down Square: √ < 4  4-5  ≥6
Suara nafas : √ Vesikuler  Ronchi
 Wheezing  Lainnya
Retraksi dinding dada:  Ya √ Tidak
Respirasi: √ Spontan tanpa alat bantu
 Dengan alat bantu…………………
11. Jantung Waktu pengisian kapiler (CRT) : < 2 detik
Bunyi jantung…………………………………..
√ Reguler  Ireguler

12. Abdomen Lingkar perut : 32 cm

Bising usus: 20 kali/menit
√ Datar  Distensi
Umbilikus:  Basah √ Kering  Bau
Warna, sebutkan.................
13. Genitalia √ Perempuan  laki-laki
 Kelainan : tidak ada
14. Anus √ Ada  Tidak
15. Ekstremitas dan Pergerakan: √ Bebas  Terbatas
Muskuloskeletal Kelainan: tidak ada
16. Refleks √ Moro √ Babinski √ Rooting
√ Sucking √ Menggenggam √ Placing
√ Menelan √ Tonic neck
17. Tonus/Aktivitas Aktivitas: √ Aktif  Tenang
 Letargi  Kejang
Menangis: √ Keras  Lemah
 Melengking  Sulit menangis
18. Pola tidur bayi (rekaman selama bayi lebih sering tidur, bangun setiap 4 jam sekali
1 minggu) bila ingin menyusu

V. KARAKTERISTIK ORANG TUA

Keterlibatan orang tua dalam merawat anak
1. Kunjungan orang tua  Tidak √ Ya, Jika ya:
 Kunjungan < 3 kali/minggu
√ Kunjungan ≥ 3 kali/minggu
2. Kontak mata orang tua dan bayi  Tidak √ Ada
3. Berbicara  Tidak √ Ada
4. Menyentuh  Tidak √ Ada
5. Memeluk  Tidak √ Ada
6. Ekspresi wajah  Datar √ Sesuai
7. Respon saat bayi menangis Khawatir
8. Harapan terhadap kondisi bayi berharap bayi cepat pulih sesuai dengan rencana
perawatan
9. Pola pemberian nutrisi bayi Jenis minum yang diberikan : SF
Frekuensi minum : 6 - 7 x sehari
Porsi minum : 15 cc / 4 jam
Pemahaman orang tua terhadap kondisi anak
1. Pemahaman terhadap penyakit Kurang pemahaman
2. Pemahaman terhadap pengobatan kurang pemahaman
3. Pemahaman terhadap perawatan kurang pemahaman
4. Pemahaman tentang nutrisi dan kurang pemahaman
diet

VI. KARAKTERISTIK LINGKUNGAN

1. Dukungan social √ Suami  Orang tua  Mertua
 Keluarga lain……………………………..
2. Sumber keuangan √ Suami-Istri  Orang tua/mertua
 Sumber lain……………………………..

VII. KEBUTUHAN EDUKASI (Orang tua / Pengasuh)

√ Diagnosis  Pengobatan √ Perawatan
√ Nutrisi  Perilaku anak  Rehabilitasi
 Manajemen Nyeri  Rawat luka √ Pencegahan komplikasi
√ Modifikasi lingkungan  Pertumbuhan dan Perkembangan
 Lainnya…………………………………………………………………………………

Hambatan Menerima Edukasi

√ Tidak Ada  Ada, Gangguan Penglihatan  Ada, Gangguan Pendengaran
 Buta huruf  Ada, Gangguan Fisik  Ada, Gangguan Emosi
 Ada, Gangguan Kognitif  Keterbatasan Motivasi
 Ada Keterbatasan Basaha, Sosial Budaya  Lainnya………………………..
VIII. PERENCANAAN PULANG
Pasien tinggal dengan siapa? √ Orang tua  Lainnya……………………..
Apakah orang tua khawatir ketika √ Tidak  Ya
kembali ke rumah?
Apakah ada anggota keluarga √ Tidak  Ya
perokok?
Bagaimana jenis tempat tinggal? √ Rumah permanen  Kost
 Tidak memiliki tempat tinggal
 Lainnya………………………………………..
Bagaimana kondisi lingkungan  Sumber air bersih / kotor (*coret salah satu)
rumah?  Lingkugan berpolusi / tidak berpolusi
(*coret salah satu)
Apkah pasien memerlukan alat bantu √ Tidak  Ya, sebutkan…………………
khusus? ……………………………………………………
Apa makanan pasien?  ASI √ PASI/formula, sebutkan……….
……………………………………………………
Apakah perlu dirujuk ke komunitas √ Tidak  Ya, sebutkan…………………
terrentu? ……………………………………………………
Bagaimana transportasi pasien menggunaan mobil pribadi
pulang?

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Golongan darah : A

 Rhesus Faktor : +

 Bilirubin Direct : 1.4 mg/dl

 Bilirubin Indirect : 13.2 mg/dl

 Bilirubin Total : 14.8 mg/dl

X. ANALISA DATA
No Data
1 DS : -
DO :
 BB lahir 3050 gram,
BBS : 2770 gram
 Minum 15 cc / 4 jam
 Kulit tampak ikterik
 Sklera tampak ikterik
 Bilirubin total 14.8 mg/dl
 Usia bayi 6 hari
Etiologi Masalah
Bayi baru lahir Ikterik Neonatus
berhubungan dengan
(pembentukkan bilirubin usia kurang dari 7
bertambah, konjugasi hari
bilirubin indirek menjadi
direk rendah)
bilirubin indirek
meningkat

Hiperbilirubinemia

Dalam jaringan
ekstravaskuler (kulit,
konjungtiva, mukosa,
dan alat tubuh lain)

Ikterus Neonatus
2 DS : BBL Defisit Pengetahuan
Keluarga menanyakan berhubungan dengan
kondisi anaknya Ikterik Neonatus kurang terpapar
DO : informasi
 Keluarga tampak cemas Kurang Informasi
XI. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan (SDKI)
Ikterik Neonatus (D.0024)
berhubungan dengan usia kurang
dari 7 hari. Ditandai dengan :
DS : -
DO :
 BB lahir 3050 gram, BBS : 2770
gram
 Minum 15 cc / 4 jam
 Kulit tampak ikterik
 Sklera tampak ikterik
 Bilirubin total 14.8 mg/dl
 Usia bayi 6 hari
Kriteria Hasil (SLKI)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1 x 24 jam diharapkan adaptasi neonatus
(L.10098) membaik dengan kriteria
hasil :
 Berat badan meningkat
 Kulit kuning menurun
 Sklera kuning menurun
Intervensi (SIKI)
Foto Terapi Neonatus (I.03091)
Observasi
 Monitor ikterik pada sklera dan
kulit bayi
 Mengidentifikasi kebutuhan cairn
sesuai usia gestasi dan berat badan
 Monitr suhu dan tanda vital setiap 4
jam sekali
 Monitor efek samping fototerapi
Terapeutik
 Siapkan lampu terapi dan box bayi
 Lepaskan pakaian bayi kecuali
popok
 Berikan penutup mata pada bayi
 Ukur jarak antar lampu dan dan
permukaan kulit bayi (jarak 30 cm
dari bayi)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemeriksaan Bilirubin

Defisit Pengetahuan (D. 0111)
berhubungan dengan kurang
terpapar informasi. Ditandai dengan :
DS :
Keluarga menanyakan kondisi anaknya
DO :
 Keluarga tampak cemas
Keluarga tampak menanyakan kondisi
anaknya
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1 x 24 jam diharapkan tingkat
pengetahuan (L.10098) meningkat
dengan kriteria hasil :
 Prilaku sesuai anjuran meningkat
 Verbalisasi dalam belajar meningkat
 Kemampuan menjelaskan tentang
ikterik neonatus meningkat
 Prilaku sesuai pengetahuan
meningkat
 Pertanyaan tentang masalah yang
dihadapi menurun
vena bilirubin direk dan indirek
melalui darah vena setelah 2 x 24
jam fototerapi
Edukasi Kesehatan (I.12383)
Observasi
 Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
 Identifikasi faktor yang dapat
meningkatkan pengetahuan
mengenai ikterik neonatus
Terapeutik
 Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendidikan keseatan
sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
 Jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi ikterik neonatus
 Ajarkan waktu pemberian susu
dengan benar
XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Impelmentasi
Kamis Ikterik Neonatus (D.0024) 1. Memonitor ikterik pada
23 Maret 2023 berhubungan dengan usia sklera dan kulit bayi
jam : 09.00 kurang dari 7 hari. Hasil : By. Ny. A tampak
ikterik pada sklera mata dan
badan dengan nilai kremer 4
2. Mengidentifikasi kebutuhan
cairan sesuai usia gestasi dan
berat badan
Hasil : By. Ny. A
membutukan kebutuhan
cairan 140 cc/kgBB/hr
(420cc/24 jam) dan
diberikannya sebanyak 35
cc/ 2 jam
3. Monitr suhu dan tanda vital
setiap 4 jam sekali
Hasil : By. Ny. A didapatkan sebagian
suhu tubuh : 37.0 0C, RR :
50x/menit, Nadi : 138
Evaluasi
S:-
O:
 K/U : Baik
 TTV : RR : 48 x/mnt, S :
36.7 0C, Nadi : 128 x/mnt
 BB meningkat 4% dari
BB masuk RS 2770 gram
menjadi 2880 gram
 Minum SF mampu 30 cc /
2-3 jam
 Kulit ikterik tampak
berkurang dengan nilai
kremer 3
 Sklera masih tampak
ikterik
A: Masalah By. Ny. A eratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 x/menit
4. Menyiapkan lampu terapi
dan box bayi
Hasil : By. Ny. A dilakukan
fototerapi didalam box bayi
dengan jarak lampu dengan
bayi sejauh 30 cm
5. Melepaskan pakaian bayi
kecuali popok
Hasil : By. Ny. A tampak
terpapar hampir seluruh kulit
tubunya dengan cahaya
fototerapi
6. Berikan penutup mata pada
bayi dengan bahan karbon
Hasil : tidak tampak oedem
pada mata bayi
7. Melakukan kolaborasi
pemeriksaan Bilirubin
melalui darah vena dengan
DPJP setelah fototerapi 2x
24 jam
Kamis Ikterik Neonatus (D.0024) 1. Mengidentifikasi kesiapan dan
23 Maret 2023 berhubungan dengan usia kemampuan menerima
jam :09.00 kurang dari 7 hari. informasi
Hasil : Keluarga By. Ny. N
tampak antusias terhadap
informasi yg disampaikan
2. Mengidentifikasi faktor yang
dapat meningkatkan
pengetahuan mengenai ikterik
neonatus
Hasil : Keluarga B. Ny. A
masih sedikit memahami
mengenai penyakit ikterik
neonatus yag didapat dari
orangtua Ibu By. Ny. A
3. Menyediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
Hasil : terdapat leafleat edukasi
mengenai Hiperblirubinemia
4. Menjadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
Hasil : suda dilakukan edukasi
S : Keluarga By. Ny. A
mengatakan sudah lebih
mengerti mengenai penyakit
yang diderita anakanya
O:
 Pertanyaan masalah
yang dihadapi menurun
 Keluarga kooperatif
 Keluarga mampu
menampaikan kemali
mengenai penjelasan
terkait ikterik neonatus
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 mengenai penyakit
hiperbilirubinemia
5. Memberikan kesempatan untuk
bertanya
Hasil : Keluarga By. Ny. A
responsive dan aktif
menanyakan mengenai
penyakit hyperbilirubinemia
6. Menjelaskan faktor resiko yang
dapat mempengaruhi ikterik
neonatus
Hasil : Hiperbilirubinemia yang
terjadi pada B. Ny. A disebakan
asupan nutrisi dan cairn yang
belum sesuai dengan usia dan
BB bayinya
7. Mengajarkan waktu pemberian
susu dengan benar
Hasil : Target pemberian susu
dusia 6 hari ini pada By. Ny. A
sebanyak 420 ml dengan waktu
2 jam sekali sebanyak 35 cc
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Prokja SDKI PPNI.2018.Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.

Jakarta
Selatan.DPP PPNI
Tim Prokja SDKI PPNI.2018.Standar Luar Keperawatan Indonesia.
Jakarta
Selatan.DPP PPNI Tim Prokja SDKI PPNI.2018.Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan.DPP PPNI