DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

P1A0 Pspt.B 2 jam Post Partum

Nama Rumah Sakit/RB/BPS : Bd. Desak Made NOMOR RM : -

Wiandani, S.S.T.Keb
Tanggal masuk dirawat : 25 Juli 2023

Dokter yang merawat : - Tanggal pengkajian : 25 Juli 2023

Bidan : Era Dwita Jam pengkajian : Pk. 05.00 WITA

DATA SUBYEKTIF

A. IDENTITAS Ibu Suami

Nama “ MN” “ LS”
Umur 30 tahun 27 tahun
Suku Bangsa Indonesia Indonesia
Agama Hindu Hindu
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan IRT IRT
Alamat Rumah Abuan, Kintamani Abuan, Kintamani
Telepon Rumah - -
No. HP 082236XXXXXX 081916XXXXXX
Alamat Kerja - -

B. Alasan dirawat : perawatan pasca melahirkan

C. Keluhan Utama : perut terasa keram karena konttraksi uterus

D. Riwayat persalinan dan nifas terakhir :

Persalinan :
Partus tanggal : 25 Juli 2023 , pukul : 02.27
Jenis persalinan : Spontan
Keadaan bayi : Baik
Kala I, lama : 12 jam , Kala II, lama : 20 menit, Kala III, lama : 12 menit. MAK III : ya
tidak
Inisiasi menyusu dini : ya, … 20 menit, tidak , alasan : …
Plasenta lahir secara : spontan manual , kelengkapan plasenta : ya tidak
Kala IV :
Jumlah darah : 200
cc
Laserasi jalan lahir : ya tidak, grade : 2 teknik penjahitan : jelujur
Lokal anastesi : ya tidak
Kelainan :tidak ada
Penanganan : tidak ada

Nifas :
Kelainan laktasi : tidak ada : …
Kelainan lokea : tidak ada : …
Perdarahan : tidak ada :…
Penanganan : -
E. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu : ( kalau ada )

No urut UK Tgl Jenis Kondisi nifas JK Status Keterangan

Kehamilan lahir/umur persalinan anak kesehatan
nya anak Laktasi infolusi dan pengeluaran sekarang
pervaginam
1 aterm 16-01-2019 / PsptB Normal Normal Sehat
4 tahun ♂︎
2 ini

F. Riwayat & rencana penggunaan kontrasepsi :

Metode kontrasepsi yang pernah dipakai : 1). Hormonal 3 Bulan lama. 2 tahun
2). lama
3). lama
Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan : Hormonal 3 Bulan
Alasan : Sudah pernah menggunakan dan cocok
G. Data Bio Psikososial, dan Spiritual
1. Biologis
Bernafas : √ Tidak ada keluhan Ada keluhan : …
Nutrisi :
a. Perubahan pola makan : meningkat √t etap menurun, alasan : …
Frekuensi : … x sehari
Jenis : √ makanan pokok √ lauk pauk √ sayur √ buah lain – lain : …
Porsi : kecil sedang √ besar, Pantangan makanan : tidak ada
b. Minum : jumlah 8 gelas/hari
Jenis : Minuman beralkohol kopi teh √ air √ susu
c. Makan dan Minum terakhir :
Makan : pukul : 03.00
… Jenis : √ makanan pokok √ lauk pauk √ sayur √ buah lain – lain : …
Porsi : kecil √ sedang besar
Minum : pukul : 04.00
… jumlah : … gelas, jenis : kopi teh √ air susu
d. Keluhan saat ini : tidak ada
Eliminasi :
Belum BAK
BAK, frekuensi : ..x sehari, warna : … bau : …. Keluhan : pasca melahirkan
BAK terakhir : …
BAB, frekuensi : …x sehari, konsistensi : … warna : Keluhan : … Belum BAB
BAB terakhir : … pasca melahirkan
Istirahat & tidur : dapat jam tidak
Kesulitan : …
Mobilisasi / aktifitas : tidak , alasan : …
√ Ya : √ miring kanan kiri duduk berdiri / jalan
Kesulitan dalam mobilisasi : tidak ada
Personal hygiene : baik
Perawatan payudara : ya tidak , alasan : …
Perawatan perineum : √ ya tidak , alas an : …
Kesulitan : …
Hubungan seksual : ya √ tidak
Penerimaan suami terhadap perubahan pola seksual : √ menerima tidak menerima
 2. Psikososial :
Perasaan sebagai orang tua dan suasana hati :
Rasa Takut Malu Kecewa Kesiapan mental Tidak ada
Dukungan keluarga : √ ya tidak, alasan : …
Kepercayaaan / kebiasaan yang ada terkait perawatan bayi da ibu nifas :
Bayi : memandikan dengan air dingin merawat tali pusat dengan obat tradisional
Memberi makanan tambahan sebelum waktu membuang kolostrum membedong bayi
Ibu : pantangan makanan : … Pantanagan mobilisai dini pijat
Lain – lain : ...

3. spiritual dan ritual yang perlu dibantu : tidak ada

H. Laktasi
Menyusui : √ ya tidak
On demand : √ ya tidak
Jumlah ASI :√ cukup kurang
Kesulitan : √ tidak ada : …
Rencana ASI eksklusif : √ ya tidak, alasan : …

I. Rencan pengasuhan : √ sendiri dibantu oleh : …

Sibling rivalry : ya √ tidak
J. pengetahuan yang belum diketahui :
Terkait kondisi ibu : terkait kondisi bayi :
√ Bahaya masa nifas hari 1 cara mencegah hypotermi
√ Cara memeriksa kontraksi uterus √ cara mengatasi gangguan ringan
Cara masase uterus
Cara menyusui Perawatan bayi sehari – hari :
ASI eksklusif memandikan perawatan
Gizi ibu nifas dan menyusui tali pusat penggantian
Personal hygiene pakaian pemberian
Perawatan payudra √ minum / PASI
Perawatan perineum
Hubungan seksual
Senam nifas tanda bahaya
Bahaya masa nifas 2-6 hari imunisasi bayi
Bahaya masa nifas 2-6 minggu

DATA OBYEKTIF
Keadaan umum : √ baik lemah jelek
A. Kesadaaran : √ Komposmentis Apatis Delirium Somnolen Stupor Comatose
GCS : E 4 V6 M 5
Keadaan Emosi : √ stabil tidak stabil
Keadaan psikologi : √ tenang gelisah takut murung bingung kecewa
Antropometri : BB 60 kg, BB sebelumnya ( tgl 29 Juni 23 ) 59,5 Kg, TB 160 cm
Tanda – tanda vital
B. Tekanan Darah : 120/70 mmHg , tekanan0
darah sebelumnya ( tgl 29/6/23 ) 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit suhu : 36.2 C Respirasi : 18 x/menit
C. Keadaan Fisik
a. Kepala : la
√ tidak ada kelaina n rambut rontok
b. Wajah : √ tidak ada kelainan oedema pucat
c. Mata : Conjunctiva : merah muda pucat √ merah Sclera : √ putih kuning merah
d. Mulut : Mukosa : √ lembab kering Bibir : √ segar pucat biru
e. Leher : √ tidak ada kelainan ada
Pembengkakan kelenjar limfe bendungan vena jugularis Pembesaran kelenjar tyroid
Lain lain : …
f. Dada : √□ tidak ada kelainan
Kelainan : □ dyspneu □ orthopneu □ thacypneu □ wheezing
Payudara : √□ tidak ada kelainan □ Areola hiperpigmentasi √□ Kolostrum □ bersih
Kelainan : □ asimetris, putting : □ datar □ masuk □ dimpling □ retraksi
Kebersihan : √□ bersih □ sedang □ kotor √
g. Abdomen :
Luka operasi : √□ tidak ada, □ ada : □ terawat □ tidak □ Keloid
striae □ mengganggu √□ tidak
Bising usus □ gembung, kontraksi: √□ baik □ tidak nyeri tekan , TFU :2 jari bawah pusat
Kandung kemih : □ penuh √□ tidak lain – lain : …
 h. Genitalia luar :
Vulva vagina : √ tidak ada kelainan
Pengeluaran cairan : warna : merah
… Tidak amis volume : 50
bau : … … cc
Perineum :
Oedema hematoma nyeri tekan tanda – tanda infeksi
Jahitan : tidak √ ada : √ utuh lepas terpaut lain – lain : …
Tangandan kaki :
Oedema varises pada kaki kuku jari : bersih tidak sianosis
Reflek patella : …/…
+ +
_ _
Tanda Homan : …/…
Kelainan : …tidak
ada
D. Bonding score : … ( meraba : …4 melihat : …4 suara : … 4 )

Pemeriksaan Penunjang : tidak ada

Tanggal : … jam : …

ANALISA
P1A0 Pstb 2 jam post partum

PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan suami bahwa kondisi ibu sementara baik dan tanda
vital berada dalam batas normal.
Ibu dan suami menerima hasil pemeriksaan dan merasa lega setelah mengetahuinya.
2. Melakukan inform consent tindakan selanjutnya
Ibu sudah menyetujui dan menandatangani formulir inform consent
3. Memberi KIE bahwa rasa mulas pada perut yang dirasakan adalah kondisi Rahim yang berkontraksi
untuk mencegah terjadinya perdarahan serta uterus berada dalam proses involusi.
Ibu menerima informasi yang diberikan dan sudah memahami penjelasan bidan
4. Membimbing ibu dan suami untuk menilai kontraksi uterus, perdarahan dan masase uterus untuk
merangsang kontraksi dengan melakukan pemijatan jika uterus teraba lembek selama kurang lebih 15
detik.
Ibu dan suami dapat mengulangi kembali cara memeriksa kontraksi uterus dan cara masase uterus
untuk merangsang kontraksi.

5. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang beraneka ragam yang mengandung karbohidrat,
protein hewani, protein nabati, sayur, buah – buahan terutama yang mengandung zat besi. Hindari
konsumsi teh dan kopi. Penuhi kebutuhan hidrasi harian untuk ibu menyusui minimal 14 gelas sehari
pada bulan pertama menyusui.
Ibu menerima informasi yang diberikan dan menyatakan akan berusaha untuk makan – makanan
yang bergizi demi mencukupi kebutuhan nutrisi bayinya.

6. Mengingatkan ibu agar menyusui bayi secara on demand

Ibu paham dan berjanji akan menyusui bayi secara on demand.
7. Mengingatkan ibu untuk menjaga kebersihan diri, mengganti pembalut minimal 3 kali sehari atau
sampai pembalut sudah lembab dan terasa tidak nyaman.
Ibu paham dan menyatakan akan mengganti pembalut sesuai dengan anjuran bidan.
8. Memberi KIE tentang tanda bahaya nifas seperti perdarahan hebat, nyeri kepala yang terus – menerus,
demam, nyeri ulu hati, nyeri perut hebat, mata berkunang – kunang, lochea berbau busuk. Jika ibu
mengalami gejala seperti diatas agar segera mengunjungi tenaga kesehatan.
Ibu menerima informasi yang diberikan dan mampu mengulangi kembali tanda bahaya nifas yang
memerlukan penanganan dari tenaga kesehatan.
9. Melakukan pendokumetasian asuhan yang telah diberikan.
Dokumentasi telah dilakukan dan dicatat pada buku KIA dan buku register.

MAHASISWA

(Ni Luh Era Dwita Sari, A.Md,Keb)

NIM. A1222105
Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Bd. Desak Made Wiandani, S.S.T.Keb ) (Bdn. Ni Made Risna Sumawati, S.SiT., M.Kes)
NIP. 19690217 199001 2 001 NIK. 100.100.35