Modifikasi indeks kemandirian katz indeks

Mandiri Tergantung
No Aktivitas
(1) (0)
1 Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan dan mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya
3 Memakan makaanan yang telah disiapkan
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir rambut, mencuci rambut,
menggosok gigi, mencukur kumis)
5 BAB di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses
7 BAK di kamar mandi (membersihkan dan mengeringkan daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar ruangan tanpa alat bantu, seperti : tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapikan tempat tidur, mencuci pakaian, memasak
dan membersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang sendiri)
14 Menggunakan sarana transportasi umum untuk bepergian
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan keluarga dalam hal
penggunaan uang, aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, sosial, rekreasi, olahraga dan
menyalurkan hobi)
…….. ……….
Score
………………….

Analisis hasil
Score 13-17 : mandiri
Score 0-12 : ketergantungan

Hasil Score = 1 , kesimpulan Ketergantungan

 Barthel indeks

N Dengan
Kriteria Mandiri Keterangan
o bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya 5-10 15
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 Frekuensi :
5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram) 5 10
6 Mandi 5 15 Frekuensi
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Control bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Control bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12 Olahraga atau latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13 Rekreasi atau pemantapan waktu luang 5 10 Frekuensi :
Jenis :
Score

Analisis hasil :
Score 126 - 130 : mandiri
Score 65 – 125 : ketergantungan sebagian
Score < 65 : ketergantungan Pengkajian status mental

Hasil Score = 55, kesimpulan ketergantungan status mental

 Pengkajian Status Mental
1. Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
No Item pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini ?
Jawab : …………………………………………….
2 Hari apa sekarang ?
Jawab : ……………………………………………
3 Apa nama tempat ini?
Jawab : ……………………………………………
4 Dimana alamat anda?
Jawab : …………………………………………..
5 Berapa umur anda ?
Jawab : …………………………………………..
6 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
Jawab : ……………………………………………
7 siapa presiden RI sekarang?
Jawab : ……………………………………………
8 Siapa presiden RI sebelumnya ?
Jawab : …………………………………………….
9 siapa nama ibu anda ?
Jawab : …………………………………………..
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua
secara menurun
Jawab : ……………………………………..

Analisis hasil :
Score benar 8-10 : tidak ada gangguan
Score benar 0-7 : ada gangguan

Hasil score = 0, kesimpulan ada gangguan

2. MMSE (Mini Mental Status Exame) untuk mengidentifikasi aspek kognitif dari fungsi mental :Orientasi,
Registrasi, Perhatian dan Kalkulasi, Mengingat kembali dan Bahasa

No Aspek kognitif Nilai maks Nilai klien Kriteria

Orientasi Menyebutkan dengan benar :
a. Tahun
b. Musim
5
c. bulan
d. tanggal
e. hari
1.
Orientasi Dimana kita sekarang berada :
a. Negara ……....
b. Propinsi ………
5
c. Kota ……..
d. Bangunan (panti) ……..
e. Lantai bangunan (kamar) …….
Registrasi Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing objek, kemudian tanyakan kembali
kepada klien ketiga objek tadi ( untuk disebutkan)
2. 3
a. Objek ………….
b. Objek ………….
c. Objek …………..
3. Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7
kalkulasi sampai 5 kali/tingkat
a. 93
b. 86
c. 79
d. 72
e. 65

4. Mengingat kembali 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada no. 2 (registrasi)
tadi, bila benar 1 point untuk masing-masing objek
2 Tunjukan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada
klien :
a. Misalnya : jam tangan
b. Misalnya pensil
Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
1 “Tak ada jika, dan, atau, tetapi “
Bila benar nilai 1 point
5. Bahasa
Dengarkan kemudian lakukan :
1.Ambil kertas ini oleh tangan anda
3
2.Lipat menjadi dua
3.Dan simpan di lantai
1 Baca tulisan di bawah ini dan lakukan tanpa mengatakannya
1 Tulis sebuah kalimat
1 Gambarlah desain ini

Interpretasi hasil :
Skor Benar 22 - 30 : tak ada kerusakan kognitif
Benar 0 – 21 : indikasi Kerusakan kognitif

Hasil score = 0, kesimpulan indikasi kerusakan kognitif

 Pengkajian Status Psikologis

Skala Depresi
Jawaban
No Pertanyaan Jawaban
Klien
1 Apakah anda pada dasarnya puas akan hidup anda? TIDAK
2 Apakah anda banyak membatalkan aktivitas dan minat anda? YA
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda ini hampa? YA
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA
5 Apakah anda penuh harapan akan masa depan TIDAK
6 Apakah anda dipusingkan dengan pikiran-pikiran yang tidak bisa anda curahkan? YA
7 Apakah anda selalu dalam semangat yang prima setiap waktu? TIDAK
8 Apakah anda takut akan terjadi sesuatu yang buruk terhadap anda? YA
9 Apakah anda merasa bahagia sepanjang waktu? TIDAK
10 Apakah anda merasa tidak berdaya? YA
11 Apakah anda sering merasa gelisah dan tidak tenang? YA
12 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah dari pada keluar dan melakukan sesuatu YA
yang baru?
13 Apakah anda sering mencemaskan masa depan? YA
14 Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai masalah ingatan yang lebih parah YA
daripada orang lain?
15 Apakah anda merasa beruntung bahwa anda hidup saat ini? TIDAK
16 Apakah anda sering merasa kecewa dan sedih? YA
17 Apakah anda merasa tidak berharga dengan keadaan anda saat ini? YA
18 Apakah anda cemas akan masa lampau anda? YA
19 Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik? TIDAK
20 Apakah sulit bagi anda untuk memulai suatu projek baru? YA
21 Apakah anda merasa penuh energi? TIDAK
22 Apakah anda merasa bahwa situasi anda tidak banyak menolong? YA
23 Apakah anda merasa bahwa orang lain lebih baik dari anda? YA
24 Apakah anda sering merasa kesal terhadap hal-hal yang kecil? YA
25 Apakah anda sering merasa ingin menangis? YA
26 Apakah anda mempunyai masalah konsentrasi? YA
27 Apakah anda senang saat bangun pagi? TIDAK
28 Apakah anda lebih suka menghindari perkumpulan sosial? YA
29 Apakah mudah bagi anda membuat keputusan? TIDAK
30 Apakah pikiran anda sejernih seperti biasanya? TIDAK
Score
 Pengkajian Keseimbangan
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Hasil observasi
No Perubahan posisi atau gerakan Ya Tidak
(1) (0)
1. Bangun dari tempat tidur 
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi lansia mendorong tubuhnya
ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali
2. Duduk di kursi 
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi.
Catatan : kursi harus yang keras tanpa lengan
3. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati- 
hati), klien menggerakan kakinya , memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya
Catatan : lakukan dalam keadaan mata klien terbuka
4. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati- 
hati), klien menggerakan kakinya , memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya
Catatan : lakukan dalam keadaan mata klien tertutp
5. Perputaran leher 
Klien lansia menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki, keluhan vertigo,
pusing atau keadaan tidak stabil
6. Gerakan menggapai sesuatu 
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri
pada ujung-ujung kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan
7. Membungkuk 
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (missal : pulpen) dari lantai,
memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk
bangun
2. Komponen gaya berjalan atau pergerakan
Hasil observasi
No Gaya berjalan atau pergerakan Ya Tidak
(1) (0)
Minta klien lansia untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
1. Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan 
2. Ketinggian langkah kaki 
(mengangkat kaki saat melangkah), kski tidak naik dari lanatai secara konsisten (menggeser
atau menyeret kaki, mengangkat kaki terlalu tinggi > 5 cm)
3. Kontinuitas langkah kaki 
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, mulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai
Catatan : sebaiknya diobservasi dari samping klien
4. Kesimetrisan langkah 
Langkah kaki tidak simetris terutama pada bagian yang sakit
Catatan : sebaiknya diobservasi dari samping klien
5. Penyimpangan jalur pada saat berjalan 
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Catatan : sebaiknya diobservasi dari samping kiri klien
6. Berbalik 
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk
dukungan

Interpretasi Hasil:
 0-5 resiko jatuh rendah
 6-10 Resiko jatuh sedang
 11-15 Resiko jatuh tinggi

Hasil score = 13, kesimpulan resiko jatuh tinggi