ASUHAN KEPERAWATAN PADA ...

DI WISMA … SATUAN PELAYANAN REHABILITASI SOSIAL

LANJUT USIA GARUT

Disusun Oleh :

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXV

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN

2018
 2

PENGKAJIAN KLIEN GERONTIK (INDIVIDU)

1. Identitas Klien
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Suku :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Status Perwakinan :
Tanggal Masuk ke Panti Wredha :
Tanggal Pengkajian :

2. Status Kesehatan Saat Ini

3. Riwayat Kesehatan Dahulu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
5. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum
b. Sistem Integumen
c. Sistem Hemopoietik
d. Sistem Pernapasan
e. Sistem Kardiovaskuler
f. Sistem Gastrointestinal
g. Sistem Perkemihan
h. Sistem Genitoreproduksi
i. Sistem Muskuloskeletal
j. Sistem Saraf Pusat
k. Sistem Endokrin
6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
6.1 Psikososial
6.2 Identifikasi Masalah Emosional
 3

PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ?
 Apakah klien sering merasa gelisah
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
 Apakah klien sering was-was atau kuatir ?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan
1 jawaban “Ya”
PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
 Ada masalah atau banyak pikiran ?
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ?
 Menggunakan obat tidur/penenang atau anjuran dokter ?
 Cenderu mengurung diri ?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
6.3 Spiritual
7. Pengkajian Fungsional Klien
7.1 KATZ Indeks
Termasuk/kategori yang manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
O. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan
kategori di atas)
Keterangan :
 4

Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

8. Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (membuka 5 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontro bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Kontrol Bladder 5 10 Frekuensi :
Warna :
12 Olah raga/ latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
Keterangan :
130  Mandiri
60-125  Ketergantungan sebagian
55  Ketergantungan total
9. Pengkajian Status Mentak Gerontik
9.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPMSQ)
 5

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ini ?
03 Apa nama Tempat ini ?
04 Dimana alamat anda ?
05 Berapa umur anda ?
06 Kapan anda lahir ?
07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
10
angka baru, semua secara menurun!
∑= ∑=
Skor total =

Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
SKALA KETERBATASAN AKTIVITAS GRONINGEN

No KEGIATAN R E S P O N L A N S I A

Dapat Dapat Dapat Tidak dapat Tidak mampu

melakukan melakukan melakukan melakukan melakukan
pekerjaan secara pekerjaan pekerjaan pekerjaan semua
mandiri dengan secara mandiri secara umum secara mandiri pekerjaan
tanpa kesulitan namun namun sehingga sehingga
apapun mendapatkan mengalami membutuhkan sangat
kesulitan kesulitan yang bantuan orang tergantung
cukup besar lain pada orang
lain

(1) (2) (3) (4) (4)

Aktivitas Kehidupan Sehari-hari (AKS)

1 Berpakaian
2 Beranjak dari dan
ke tempat tidur
3 Beranjak dari
kursi
4 Membersikan diri
(lap muka, sisir,
gosok gigi)
5 Mandi dan
mengeringkan
badan
 6

6 Menggunakan
toilet (ke/dari WC,
menyiram,
menyeka,
lepas/pakai
celana)
7 Makan
8 Berjalan di dalam
rumah termasuk
menggunakan
tongkat
9 Naik turun tangga
10 Berjalan di dalam
rumah termasuk
menggunakan
tongkat
11 Merawat/melindu
ngi kaki
Aktivitas Instrumen Kehidupan Sehari-Hari (AIKS)
12 Menyiapkan
hidangan
13 Mengerjakan
pekerjaan rumah
tangga yang
ringan (misal :
menyapu,
merapikan)
14 Mengerjakan
pekerjaan rumah
tangga yang berat
(misal : mengepel
lantai,
membersihkan
jendela)
15 Mencuci dan
menyetrika baju
16 Merapikan tempat
tidur
17 Belanja
JUMLAH SKOR

Keterangan :

Penilaian respon lebih berfokus pada kemampuan yang dimiliki lansia untuk
melakukan pekerjaan secara mandiri, bukan pada kebiasaan lansia melakukan
pekerjaan tertentu.

Interprestasi respon klien :

 7

- Skor minimum = 17
- Skor maksimum = 68
- Semakin tinggi skor yang didapatkan, maka semakin besar disabilitas fisik lansia.

9.2 Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam) :
 Orientasi  Kalkulasi

 Registrasi  Mengingat kembali

 Perhatian  Bahasa

ASPEK NILAI NILAI

NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS. KLIEN
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar:
 Tahun :
 Musim :
 Tanggal :
 Hari :
 Bulan :
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada?
 Negara ”sulit terkaji”
 Propinsi ”sulit terkaji”
 Kota ”sulit terkaji”
 PSTW ”sulit terkaji”
 Wisma”sulit terkaji”
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi. (Untuk disebutkan)
 Obyek
 Obyek
 Obyek
3 Perhatian 5 Minta klien untuk memulai dari
dan kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
 93:
 86:
 79:
 72:
 8

 65:
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada No.2 (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 point untuk masing-
masing obyek :
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)


Minta klien untuk mengulang kata

berikut: ”tak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai satu point.
 Pernyataan benar 2 buah (contoh:
tak ada, tetapi):
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah:
”Ambil kertas di tangan Anda, lipat
dua dan taruh di lantai”.
 Ambil kertas di tangan anda:
 Lipat dua :
 Taruh di lantai:

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
 ”Tutup mata Anda”:

Perintahkan pada klien untuk menulis

satu kalimat atau menyalin gambar.
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
TOTAL NILAI
Interpretasi Hasil :

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
 9

TES 3MS (Modifikasi Mini-Mental Status)

Waktu tes dimulai : Waktu tes : menit

No Item Penilaian Jawaban Skor Akhir

TEMPAT & TANGGAL LAHIR

1 Di kota mana anda dilahirkan ?

2 Di negara mana anda dilahirkan ?

3 Tahun berapa anda dilahirkan ?

4 Pada bulan apa anda dilahirkan ?

5 Tanggal berapa anda dilahirkan ?

REGISTRASI

Memint klien menyebutkan tiga objek

1 Klien menyebutkan 1 objek yang berhubungan

dengan “sesuatu yang klien kenakan ?”

2 Klien menyebutkan 1 objek yang berhubungan

dengan “sebuah warna ?”

3 Klien menyebutkan 1 objek yang berhubungan

dengan “ sifat atau kualitas pribadi yang baik ?”

PERBAIKAN MENTAL

1 Meminta klien menghitung 1-5

2 Meminta klien mengeja kata “DUNIA” dengan

terbalik : A-I-N-U-D

MENGINGAT

1 Minta klien mengulang 3 objek di atas

1.

2.
 10

3.

ORIENTASI TEMPORAL

1 Tahun berapa sekarang ?

2 Bulan apa sekarang ?

3 Tanggal berapa sekarang ?

4 Hari apa sekarang ?

5 Musim/Cuaca apa sekarang ?

ORIENTASI SPASIAL

1 Di negara mana Anda tinggal ?

2 Di provinsi mana anda tinggal ?

3 Di kota mana anda tinggal ?

4 Di mana rumah tempat tinggal anda ?

MENAMAI

1 Tunjuk 5 bagian tubuh dan minta klien

menyebutkannya

2 Sebutkan 5 hewan berkaki empat dalam 15 detik

KESAMAAN

1 Minta klien menyebutkan persamaan :

a. Anggota tubuh kaki

b. Perasaan seperti menangis

c. Penting untuk kehidupan seperti makan

PENGULANGAN

1 Minta klien mengulangi kalimat :

a. “DIA INGIN PULANG KE RUMAH”

 11

b. “Tak ada jika, dan, atau tetapi”

PERINTAH

1 Minta klien membaca dan mematuhi

“TUTUP MATA ANDA”

2 MENULIS

“SAYA INGIN PULANG KE RUMAH”

3 MENYALIN 2 PENTAGON

4 TIGA TAHAP PERINTAH

1. Ambil kertas !
2. Lipat dua !
3. Taruh di lantai !

PENGULANGAN INGATAN

3
 12

10. Pengkajian Keseimbangan (Tinetti, 1998)

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua komponen
tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat. Kedua komponen
tersebut adalah:
10.1 Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini, dan 1 bila menunjukkan kondisi
berikut ini:
 Bangun dari tempat tidur (dimasukan dalam analisis) dengan mata terbuka
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke
atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat
berdiri pertama kali.
 Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis) dengan mata terbuka
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
 Bangun dari tempat tidur (dimasukan dalam analisis) dengan mata tertutup
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke
atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat
berdiri pertama kali.
 Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis) dengan mata tertutup
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-
hati) dengan mata terbuka
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-
hati) dengan mata tertutup
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
 Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil
 Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada
ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan
 Membungkuk
 13

Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai,
memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun.

10.2 Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini:
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak baik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki
terlalu tinggi (> 5 cm)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat kaki semenara kaki
yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk
dukungan.

Interpretasi Hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut:
0–5 : resiko jatuh rendah
6 – 10 : resiko jatuh sedang
11 – 15 : resiko jatuh tinggi

Morse Fall Scale (MFS)

Pengkajian Skala Nilai
1. Riwayat jatuh; apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak 0
terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder; apakah lansia memiliki lebih dari satu Tidak 0
penyakit? Ya 15
3. Alat bantu jalan;
 14

- Bed rest/dibantu perawat 0

- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari, 30
meja)
4. Terapi intravena; apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak 0
Ya 20
5. Gaya berjalan/cara berpindah
- Normal/bedrest/immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 0
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/tidak normal (pincang, diseret) 20
6. Status Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Skala
Tingkatan Risiko Jatuh
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25-50 Pelaksaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

BBT (BERG BALANCE SCALE)
Berilah tanda centang (V) pada kolom yang sesuai !
1. Duduk ke berdiri
Instruksi: tolong berdiri, cobalah untuk tidak
menggunakan tangan sebagai sokongan
Skor :
( ) 4 mampu berdiri tanpa menggunakan tangan
( ) 3 mampu untuk berdiri namun menggunakan
bantuan tangan
( ) 2 mampu berdiri menggunakan tangan setelah
beberapa kali mencoba
( ) 1 membutuhkan bantuan minimal untuk berdiri
( ) 0 membutuhkan bantuan sedang atau maksimal
untuk berdiri
3. Duduk tanpa sandaran punggung tetapi kaki sebagai
tumpuan di lantai
Instruksi: duduklah sambil melipat tangan Anda
selama dua menit
Skor
( ) 4 mampu duduk dengan aman selama dua menit
( ) 3 mampu duduk selama dua menit di bawah
pengawasan
( ) 2 mampu duduk selama 30 detik
( ) 1 mampu duduk selama 10 detik
( ) 0 tidak mampu duduk tanpa bantuan selama 10
detik
5. Berpindah
Instruksi: buatlah kursi bersebelahan. Minta klien
untuk berpindah ke kursi yang memiliki penyagga
tangan kemudian ke arah kursi yang tidak memiliki
penyangga tangan
Skor
( ) 4 mampu berpindah dengan sedikit penggunaan
tangan
( ) 3 mampu berpindah dengan bantuan tangan
( ) 2 mampu berpindah dengan isyarat verbal atau
pengawasan
( ) 1 membutuhkan seseorang untuk membantu
( ) 0 membutuhkan dua orang untuk membantu atau
mengawasi
7. Berdiri tanpa bantuan dengan dua kaki rapat
Instruksi: rapatkan kaki Anda dan berdirilah tanpa
berpegangan
15
Tanggal Pengkajian:………
2. Berdiri tanpa bantuan
Instruksi: berdirilah selama dua menit tanpa
berpegangan
Skor
( ) 4 mampu berdiri selama dua menit
( ) 3 mampu berdiri selama dua menit dengan
pengawasan
( ) 2 mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan
( ) 1 membutuhkan beberapa kali untuk mencoba
berdiri selama 30 detik tanpa bantuan
( ) 0 tidak mampu berdiri selama 30 detik tanpa
bantuan
4. Berdiri ke duduk
Instruksi: silahkan duduk
Skor
( ) 4 duduk dengan aman dengan pengguanaan minimal
tangan
( ) 3 duduk menggunakan bantuan tangan
( ) 2 menggunakan bantuan bagian belakan kaki untuk
turun
( ) 1 duduk mandiri tapi tidak mampu mengontrol pada
saat dari berdiri ke duduk
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk duduk
6. Berdiri tanpa bantuan dengan mata tertutup
Instruksi: tutup mata Anda dan berdiri selama 10 detik
Skor
( ) 4 mampu berdiri selama 10 detik dengan aman
( ) 3 mampu berdiri selama 10 detik dengan
pengawasan
( ) 2 mampu berdiri selama 3 detik
( ) 1 tidak mampu menahan mata agar tetap tertutup
tetapi tetap berdiri dengan aman
( ) 0 membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
8. Meraih ke depan dengan mengulurkan tangan ketika
berdiri
Instruksi: letakkan tangan 90 derajat. Regangkan jari
Anda dan raihlah semampu Anda (penguji meletakkan
penggaris untuk mengukur jarak antara jari dengan
tubuh)

Skor
( ) 4 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit
( ) 3 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit
dengan pengawasan
( ) 2 mampu merapatkan kaki tetapi tidak dapat
bertahan selama 30 detik
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi yg
diperintahkan tetapi mampu berdiri selama 15
detik
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi
9. Mengambil objek dari lantai dari posisi berdiri Instruksi:
Ambilah sepatu/sandal di depan kaki Anda
Skor
( ) 4 mampu mengambil dengan mudah dan aman
( ) 3 mampu mengambil tetapi membutuhkan
pengawasan
( ) 2 tidak mampu mengambil tetapi meraih 2-5 cm
dari benda dan dapat menjaga keseimbangan
( ) 1 tidak mampu mengambil dan memerlukan
pengawasan ketika mencoba
( ) 0 tidak dapat mencoba/membutuhkan bantuan untuk
mencegah hilangnya keseimbangan atau terjatuh
11. Berputar 360 derajat
Instruksi: berputarlah satu lingkaran penuh, kemudian
ulangi lagi dengan arah yang berlawanan
Skor
( ) 4 mampu berputar 360 derajat dengan aman
selama 4 detik atau kurang
( ) 3 mampu berputar 360 derajat hanya dari satu sisi
selama empat detik atau kurang
( ) 2 mampu berputar 360 derajat, tetapi dengan
gerakan yang lambat
( ) 1 membutuhkan pengawasan atau isyarat verbal
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk berputar
13. Berdiri tanpa bantuan satu kaki di depan kaki
lainnya
Instruksi: tempatkan langsung satu kaki di depan kaki
lainnya. Jika merasa tidak bisa, cobalah melangkah sejauh
yang Anda bisa
Skor
( ) 4 mampu menempatkan kedua kaki (tandem) dan
menahan selama 30 detik
( ) 3 mampu memajukan kaki dan menahan selama
30 detik
( ) 2 mampu membuat langkah kecil dan menahan
selama 30 detik
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk melangkah dan
mampu menahan selama 15 detik
( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika
melangkah atau berdiri
16
Skor
( ) 4 mencapai 25 cm (10 inchi)
( ) 3 mencapai 12 cm (5 inchi)
( ) 2 mencapai 5 cm (2 inchi)
( ) 1 dapat meraih tapi memerlukan pengawasan
( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika mencoba /
memerlukan bantuan
10. Melihat ke belakang melewati bahu kanan dan kiri
ketika berdiri
Instruksi: tengoklah ke belakang melewati bahu kiri.
Lakukan kembali ke arah kanan
Skor
( ) 4 melihat ke belakang dari kedua sisi
( ) 3 melihat ke belakang hanya dari satu sisi
( ) 2 hanya mampu melihat ke samping tetapi dapat
menjaga keseimbangan
( ) 1 membutuhkan pengawasan ketika
menengok
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah
ketidakseimbangan atau terjatuh
12. Menempatkan kaki secara bergantian pada sebuah
pijakan ketika beridiri tanpa bantuan
Instruksi: tempatkan secara bergantian setiap kaki
pada sebuah pijakan. Lanjutkan sampai setiap kaki
menyentuh pijakan selama 4 kali.
Skor
( ) 4 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 pijakan
dalam 20 detik
( ) 3 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 kali
pijakan > 20 detik
( ) 2 mampu melakukan 4 pijakan tanpa bantuan
( ) 1 mampu melakukan >2 pijakan dengan bantuan
minimal
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah jatuh/tidak
mampu melakukan
14. Berdiri dengan satu kaki
Instruksi: berdirilah dengan satu kaki semampu Anda tanpa
berpegangan
Skor
( ) 4 mampu mengangkat kaki dan menahan >10 detik (
) 3 mampu mengangkat kaki dan menahan 5-10 detik ( ) 2
mampu mengangkat kaki dan menahan >3 detik
( ) 1 mencoba untuk mengangkat kaki, tidak dapat
bertahan selama 3 detik tetapi dapat berdiri mandiri
( ) 0 tidak mampu mencoba
 17

TOTAL SKOR :………… Pemeriksa: ……… ANALISA

:…………..

Rentang nilai BBT : 0 – 20 : klien memiliki risiko jatuh tinggi dan perlu menggunakan alat bantu jalan berupa kursi
roda.
21 – 40: klien memiliki risiko jatuh sedang dan perlu menggunakan alat bantu jalan seperti
tongkat, kruk, dan walker.
41 – 56: klien memiliki risiko jatuh rendah dan tidak memerlukan alat bantu.

Geriatric Depression Scale (GDS)

No Pertanyaan Ya Tidak Skor Klien

1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ? 0 1
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan 1 0
minat/kesenangan anda ?
3 Apakah anda merasa hampa ? 1 0
4 Apakah anda sering bosan ? 1 0
5 Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang waktu ? 0 1
6 Apakah anda takut sesuatu menjadi buruk akan terjadi pada anda 1 0
?
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu anda ? 0 1
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? 1 0
9 Apakah anda senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar 1 0
mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
10 Apakah anda mempunyai banyak masalah dengan daya ingat 1 0
anda disbanding kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan ? 0 1
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini 1 0
?
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? 0 1
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? 1 0
15 Apakah anda piker bahwa keadaan orang lain lebih baik daripada 1 0
anda ?
 18

Kuesioner Kesepian
Petunjuk pengisian :
1. Berilah tanda check list (√) pada pilihan jawaban yang sesuai pendapat opa/oma.
2. Jika jawaban opa/oma adalah :
a. Tidak pernah memikirkan/melakukan, maka isilah kolom Tidak pernah
b. Jarang memikirkan/melakukan minimal 2-3 kali perminggu, maka isilah pada kolom Jarang
c. Pernah memikirkan/melakukan minimal 1 kali per hari, maka isilah pada kolom Kadang-
kadang
d. Sering memikirkan/melakukan tiap saat atau lebih dari 5 kali perminggu, maka isilah pada
kolom Sering,

No Pernyataan Tidak Jarang Kadang- Sering

Pernah Kadang
1 Saya merasa cocok dengan orang-orag di sekitar
saya
2 Saya tidak punya teman dekat
3 Tidak ada orang untuk berbagi bila saya ada masalah
4 Saya merasa sendirian
5 Saya menjadi bagian dari teman-teman
6 Saya merasa bahwa saya memiliki banyak kesamaan
dengan orang-orang di sekitar saya
7 Saya merasa tidak seorangpun yang dekat dengan
saya
8 Perhatian dan ide / usulan saya tidak ditanggapi oleh
orang lain di sekitar saya
9 Saya adalah orang yang mudah bergaul dan ramah
10 Saya merasa dekat dengan orag-orang di sekitar saya
11 Saya merasa jauh dari orang-orang
12 Hubungan social saya dengan orang lain tidak berarti
13 Tidak seorangpun mengenal saya dengan baik
14 Saya merasa dijauhkan (terisolasi) dari orang lain
15 Saya mendapatkan bantuan orang lain ketika saya
membutuhkan
 19

16 Ada orang yang benar-benar memahami saya

17 Saya merasa malu
18 Saya merasa kesepian ketika ada banyak orang di
sekitar saya
19 Ada orang yang mau diajak bicara bila saya ada
masalah
20 Ada orang yang saya jadikan sebagai tempat
mengadu
20
21