LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

PADA ________ DENGAN __________
DI RT ____ RW ___ DESA JAYARAGA
KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT

Disusun Oleh :

________________________
________________________

STASE KEPERAWATAN KELUARGA

PROGRAM PROFESI NERS XXXV
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2018
 Asuhan Keperawatan Keluarga pada _______ dengan _______
Di RT ___ RW ___ Desa Jayaraga
Kecamatan Tarogong Kidul Kabupaten Garut

A. PENGKAJIAN KELUARGA
I. Data Umum Keluarga
Nama Kepala Keluarga :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku / bangsa :
Alamat :

Komposisi Keluarga :

No Nama Hubungan JK Umur Pendidika Pekerjaan

n

1.

2.

3.

4.

5.

*(silahkan buat tabel sesuai kebutuhan)

Tipe Keluarga :
Genogram :

Keterangan:
: Laki-laki X : Meninggal dunia

: Perempuan : Klien

: Tinggal serumah

Status Sosial Ekonomi Keluarga :

Aktivitas Rekreasi Keluarga :

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
1) Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini

2) Tahap Perkembangan Keluarga yang belum Terpenuhi

3) Riwayat Keluarga Inti

4) Riwayat Keluarga Sebelumnya

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah

b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

c. Mobilitas Geografis Keluarga

d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat

 e. Sistem Pendukung Keluarga

f. Pola Komunikasi Keluarga

g. Struktur Kekuatan Keluarga

h. Struktur Peran

i. Nilai atau Norma Keluarga

IV. FUNGSI KELUARGA

a. Fungsi afektif

b. Fungsi sosialisasi

c. Fungsi perawatan kesehatan

 1) Mengenal masalah kesehatan

2) Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan

3) Mampu merawat anggota keluarga yang sakit

4) Modifikasi lingkungan

5) Memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada

d. Fungsi reproduksi

e. Fungsi ekonomi
V. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek dan jangka panjang
1) Stressor jangka pendek

2) Stressor jangka panjang

b. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi atau stressor

c. Strategi koping yang digunakan

d. Strategi adaptasi disfungsional

 VI. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
Nama
Anggota
Keluarga BB & Muskulo Genito
TTV Persarafan Pencernaan Kardiovaskular Endokrin Integumen Pernapasan
TB skeletal Urinari

*Silahkan sesuaikan dengan kebutuhan

VII. Harapan Keluarga

VIII. Kemandirian Keluarga

No. Indikator Ket.
1. Menerima petugas puskesmas
2. Menerima pelayanan kesehatan sesuai rencana
3. Menyatakan maslaah kesehatan secara benar
4. Memanfaatkan fasilitas kesehatan sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kesimpulan :

IX. Indikator Keluarga Sehat

No Indikator Anggota Keluarga

Suami Istri Bayi 0- Balita Anak Usia Skor

6 >5 tahun -
Bulan dewasa

1. Keluarga mengikuti
program KB *)

Ibu melakukan persalinan

di fasilitas kesehatan

2. Bayi mendapatkan
imunisasi dasar lengkap *)

3. Bayi mendapatkan ASI

eksklusif

4. Balita dipantau
pertumbuhannya
No Indikator Anggota Keluarga

Suami Istri Bayi 0- Balita Anak Usia Skor

6 >5 tahun -
Bulan dewasa

5. Penderita TB Paru
mendapatkan pengobatan
sesuai standar

6. Penderita hipertensi
melakukan pengobatan
secara teratur

7. Penderita gangguan jiwa

mendapatkan pengobatan
dan tidak diterlantarkan

8. Anggota keluarga tidak

ada yang merokok *)

9. Keluarga sudah menjadi

anggiota JKN

10. Keluarga mempunyai

akses sarana air bersih

11. Keluarga mempunyai

akses dan menggunakan
jamban sehat

∑ Indikator bernilai 1 /
(12-∑ N)

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

X. KELUARGA SEJAHTERA

NO INDIKATOR YA TIDAK

1. Pada umumnya anggota keluarga makan dua kali sehari

atau lebih

2. Anggota keluarga memiliki pakaian yang berbeda untuk

dirumah, bekerja/sekolah, dan berpergian

3. Rumah yang ditempati keluarga mempunyai atap, lantai

dan dinding yang baik

4. bila ada anggota keluarga yang sakit dibawa ke sarana

kesehatan

6. bila pasangan usia subur ingin ber KB pergi kesarana

pelayanan kontrasepsi

7. Semua anak usia 7-15 tahun dalam keluarga bersekolah

8. Pada umumnya anggota keluarga melaksanakan ibadah

sesuai dengan agama dan kepercayaan

9 Paling kurang sekali seminggu seluruh anggota keluarga

makan daging/ikan/telur

10. Luas lantai rumah paling kurang 8 m2 untuk setiap

penghuni 1 rumah

11. Seluruh anggota keluarga memperoleh paling kurang

satu stel pakaian dalam setahun

12. Tiga bulan terakhir keluarga dalam keadaan sehat

sehingga dapat melaksanakan tugas dan fungsi masing-
masing

13. Ada seorang atau lebih anggota keluarga yang bekerja

untuk memperoleh penghasilan

14. Seluruh anggota keluarga umur 10-60 tahun bisa aca

tulis latin

15. Pasangan usia subur dengan 2 atau lebih menggunakan

alat/obat kontrasepsi

16. Keluarga berupaya untuk meningkatkan pengetahuan

agama
 NO INDIKATOR YA TIDAK

17. Sebagian penghasilan keluarga ditabung dalam bentuk

uang maupun barang

18. kebiasaan keluarga makan bersama paling kurang

seminggu sekali dimanfaatkan untuk berkomunikasi

19. keluarga sering ikut dalam kegiatan masyarakat

dilingkungan tempat tinggal

20. keluarga memperoleh informasi dari surat

kabar/majalah/radio/TV

21. keluarga secara teratur dengan sukarela memberikan

sumbangan materil untuk kegiatan sosial

22. Ada anggota keluarga yang aktif sebagai pengurus

perkumpulan sosial/yayasan/institusi masyarakat

Kesimpulan :

XI. Pengkajian Khusus Individu

(Untuk pengkajian khusus individu, silahkan sesuaikan dengan kondisi klien dan hanya
berlaku untuk anggota keluarga yang memiliki masalah kesehatan. Contoh : apabila
klien lansia/gangguan jiwa/ibu hamil dll, maka pakai format pengkajian khusus untuk
lansia/gangguan jiwa/ ibu hamil dll. Untuk format tsb silahkan teman2 cari sendiri yaa
karena sudah ada formatnya di stase2 sebelumnya, harap maklum).
 B. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
I. Diagnosa Keperawatan Keluarga Aktual

II. Diagnosa Keperawatan Keluarga Resiko (Ancaman)

III. Diagnosa Keperawatan Keluarga Sejahtera/Potensial

C. MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN KELUARGA

1.
2.
3.
4.
(Lakukan scoring terhadap masalah keperawatan yang muncul, lalu tuliskan
sesuai prioritas/hasil scoring. Untuk menentukan scoring, silahkan dilihat dibuku
panduan keluarga halaman 44-45).
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Tujuan Kriteria Evaluasi

No Diagnosa Intervensi
Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar
 Tujuan Kriteria Evaluasi
No Diagnosa Intervensi
Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar
E. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KELUARGA
No.
Dx Tanggal Implementasi Evaluasi
No.
Dx Tanggal Implementasi Evaluasi
DAFTAR PUSTAKA
 LAMPIRAN
(Lampiran dapat diisi dengan dokumentasi/foto, SAP, Leaflet dll)