MERUJUK BAYI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSCK/SPO/KEP/088 00 1/2

SPO TanggalTerbit Ditetapkan

Direktur,

20 September 2022

(dr. Erik Aditya Gunawan,

MM.,MARS.,MTI.)

Pengertian Merujuk pasien bayi ke Rumah Sakit lain adalah tata cara
pelaksanaan pengiriman pasien dari RS Cinta Kasih ke rumah
sakit lain.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah merujuk pasien
Kebijakan Surat Keputusan Direktur RS Cinta Kasih Nomor : 071/RSCK/001-
SK/VII/2022

Perawat/Bidan :

A. MEMPERSIAPKAN ALAT :
1. Oksigen
2. Ambu bag
3. Selang Nasal Kanul
Prosedur 4. Neopuff CPAP (bila perlu)
5. Obat-obat emergency
6. Surat Rujukan
7. Hasil Laboratorium, jika pasien bayi disertakan hasil
laboratorium ibu sebelum melahirkan.

B. MELAKSANAKAN :

1. DPJP atau bila tidak ada dialihkan kedokter jaga untuk

memberikan penjelasan secara lengkap kepada pasien dan
keluarga mengenai kondisi pasien dan alasan pasien
dirujuk ke rumah sakit lain.
 MERUJUK BAYI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSCK/SPO/KEP/088 00 1/2

SPO TanggalTerbit Ditetapkan

Direktur,

20 September 2022

(dr. Erik Aditya Gunawan,

MM.,MARS.,MTI.)

2. Langkah-langkah yang harus dilakukan setelah pasien atau

keluarga menyetujui untuk dirujuk ke rumah sakit lain:
 DPJP/Dokter jaga ruangan membuat surat rujukan
atas instruksi DPJP.
 PIC Shift Perawat/Bidan meminta persetujuan
Formulir Pernyataan Perawatan Sementara selama
mencari tempat rujukan kepada pasien/keluarga
Pasien
 PIC Shift Perawat/Bidan membantu mencarikan
rumah sakit yang sesuai kebutuhan pasien via
telepon.
 Bila masih belum mendapatkan rumah sakit via
telepon, perawat/bidan memberikan surat rujukan
kepada keluarga pasien untuk mencari rumah sakit
yang tersedia fasilitas sesuai kebutuhan pasien.
(khusus rumah sakit negeri)
 Meminta pihak keluarga menginfokan bila sudah
mendapatkan rumah sakit dengan fasilitas yang
sesuai dengan kebutuhan pasien.
 Dokter atau perawat melakukan konfirmasi
kembali serta menjelaskan ke rumah sakit tempat
pasien akan dirujuk, mengenai kondisi dan
riwayat pasien, langkah penanganan yang telah
dilakukan, serta fasilitas yang diperlukan pasien
secara lisan via telpon.
 MERUJUK BAYI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSCK/SPO/KEP/088 00 1/2

SPO TanggalTerbit Ditetapkan

Direktur,

20 September 2022

(dr. Erik Aditya Gunawan,

MM.,MARS.,MTI.)

 Meginformasikan kepada petugas ambulance untuk

menyiapkan ambulance
 Memberikan surat izin pulang kepada keluarga
pasien untuk diselesaikan dibagian administrasi.
 Mengantar pasien ke Rumah Sakit rujukan yang
akan dituju oleh Perawat/Bidan pelaksana dengan
membawa alat yang sudah dipersiapkan.

3. Perawat / Bidan melakukan serah terima pasien kepada

perawat di rumah sakit rujukan, meliputi : diagnosa,
tindakan/terapi yang telah diberikan, serta alasan merujuk
pasien tersebut.

CATATAN :
1. Bila pasien menggunakan asuransi BPJS, sertakan rujukan
BPJS yang didapat dibagian Admisi yang kemudian
diserahkan kepada keluarga pasien.
1. IGD
Unit Terkait 2. Rawat Inap
3. Kamar Bersalin
4. Petugas Ambulance
5. Admisi
6. Instalasi Farmasi
 MERUJUK BAYI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSCK/SPO/KEP/088 00 1/2

SPO TanggalTerbit Ditetapkan

Direktur,

20 September 2022

(dr. Erik Aditya Gunawan,

MM.,MARS.,MTI.)