TINJAUAN KASUS

Seorang pasien wanita usia 29 tahun, datang ke IGD RSUP MP pada tanggal 12 Agustus pukul
23.15WIB rujukan RS IS dengan diagnosis penurunan kesadaran ec eklampsia antepartum pada
G5P4A0H3 gravid preterm 33-34 minggu + IUFD. Pasien awalnya mengeluhkan sakit kepala
hebat yang diikuti oleh kejang selama sekitar 5 menit, kejang seluruh tubuh dan pasien tidak
sadar setelah kejang. Pasien kemudian dibawa ke datang ke RS IS. Dari pemeriksaan didapatkan
TD 200/110 mmHg. DJJ tidak ditemukan. Pemeriksaan fisik didapatkan esadaran Sopor dan
Tekanan Darah 190/140 mmHg. Pemeriksaan laboratorium ditemukan leukositosis,
trombositopenia, tanda- HELLP sindrom, pada urin ditemukan protein positif 3, hematuri
(eritrosit400-600/LPB). Pasien kemudian dikonsultasi ke Penyakit Dalam, Jantung, Mata dan
Neurologi. Pasien dirawat di ROI dan diberi terapi: oksigen 10 l/menit, IVFD RL 20 tpm, Lanjut
regimen MgSO4, Drip Morphin 0,5 mg/jam, Drip sedacum 1 mg/jam, Injeksi meropenem 3 x 1
gr, Infus levofloxacine 1x500 mg, Injeksi vitamin K 3x1 amp, Injeksi asam tranexamat 3x1 amp,
Injeksi omeprazol 1x1 amp, Metildopa tab 500 mg (p.o) via NGT, Transfusi trombosit 10 unit.
Pasien direncanakan diterminasi kehamilan pervaginam dengan induksi, pematangan serviks
dengan misoprostol 100 mcg tiap 6 jam pervaginam (mulai pukul 22.00 WIB).

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 12-08-2019 Jam Masuk : 23.15
Ruang/Kelas : IGD
Tanggal Pengkajian : 12-08-2019 Jam Pengkajian : 23.30

II. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Umur : 29 tahun
Suku / bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat : Pasuruan
Status perkawinan : Nikah
III. RIWAYAT KEPERAWATAN

A Keluhan Utama :

Perawat RS IS mengatakan pasien penurunan kesadaran ec eclampsia

antepartum dari ibu G5P4A0 H. 33-34 mg dengan tidak ditemukan DJJ

B Riwayat Masuk Rumah Sakit :

Keluarga pasien mengatakan pasien hamil 8 bulan dan mengeluhkan

sakit kepala hebat yang kemudian diikuti oleh kejang selama sekitar 5

menit, kejang seluruh tubuh dan pasien tidak sadar setelah kejang.

Kemudian pasien dibawa oleh suami ke RS IS dan pihak RS IS

menyarankan untuk dirujuk ke RSUP MP.

IV. RIWAYAT OBSTETRI

Status Obstetri : G 5 P 4 .A 0 H 33-34 (minggu)
HPHT : 23-11-2019 Taksiran partus : 30-8-2020

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 3x kunjungan

Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada

Masalah kehamilan sekarang : mata & kedua kaki bengkak

Riwayat persalinan yang lalu :

N Jenis Cara BB Keadaan saat Umur

o kelamin lahir Lahir ini

1 Laki-Laki Normal - Sehat 10 tahun

2 Laki-Laki Normal - Sehat 8 tahun

3 Perempuan Normal - Sehat 6 tahun

4 Perempuan Normal - Sehat 3 tahun

V. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Pemeriksaan Umum :
TB/BB : 156 cm/ 71 kg
BB sebelum hamil : 55 kg
Masalah kesehatan khusus : tidak ada
Obat-obatan : tidak ada
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : tidak ada
Diet khusus : tidak ada
Alat bantu yang digunakan : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
Frekuensi BAB/BAK : BAB 1x sehari, lembek, warna kuning. BAK 2x sedikit, warna kuning keruh.
Masalah BAB/BAK : pada BAK berwarna kuning keruh & sedikit
Kebiasaan waktu tidur : tidak ada keluhan dalam pola tdur

Pemeriksaan fisik :
Keadaan Umum : Lemah Kesadaran : Sopor GCS : 5, M : 2 E:1V:2
o
TTV : TD : 200/110 mmHg, N : 92 x/mnt S : 36.8 C P : 28 x/mnt
1 Kepala dan leher :
Mata : Conjungtiva palpebra superior pucat (-/-), kelopak mata oedem (+/+)
Telinga : tidak ditemukan kelainan
Hidung : tidak ditemukan kelainan
Mulut : sputum berlebih (+), pucat (+), pangkal Lidah jatuh kebelakang (+)
Leher : Pembesran kelenjar getah bening (-/-)
2 Thorax :

Inspeksi : simetris

Palpasi : stem fremitus kanan kiri sama

Perkusi : sonor (+/+)

Auskultasi : stridor (+/+)

3 Jantung :
Inspeksi : tidak ada sianosis
Palpasi : pulsasi teraba lemah
Perkusi : dullnes
 Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan

4 Payudara : Mammae membesar & sudah mengeluarkan kolostrum, areola mammae lembut, papilla
mammae menonjol.
5 Abdomen :
Inspeksi : Pembesaran perur sesuai usia kehamilan (+), Striae Gravidarum (+), Linea nigra (+), bekas
operasi (-)
Palpasi : L I : teraba 1 bagian bulat, lembek dan tidak melenting (bokong)
TFU : pertengahan pusat – proc. Xypoideus
L II :teraba 1 bagian keras, panjang dan datar (Punggung kiri)
LIII : teraba 1 bagian yang bundar, keras dan melenting (kepala)
L IV : jari-jari tangan konvergen, belum masuk PAP
Auskultasi : DJJ tidak terdengar

6 Ekstremitas atas & bawah :

Inspeksi : simetris (+/+), kelainan(-/-), varises (-/-)
Palpasi : Oedem (+/+), turgor kulit elastis (-/-)
Releks paella : +/+
Pemeriksaan dalam pertama : (jam) : 23.30
Hasil : Belum ada pembukaan
Laboratorium :
Darah : Hb : 13.7 gr/dl, L : 22.450/mm3, Tr : 43.000/mm3, Ht : 40%, eritrosit400-600/LPB

Urine : Warna : merah kehitaman, pengeluaran ± 100cc, protein urin +3

VI. ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. S Ruang Rawat: ROI
Diagnosa Medis : G54A0 H. 33-34 mg dengan eclampsia + IUFD

DATA MASALAH KEPERAWATAN

Data Subjektif (DS) : Keluarga pasien mengatakan suara pasien Ketidakefektian kebersihan jalan
tampak terdengar mengorok napas

Data Objektif (DO) :

Pasien tampak kesulitan bernapas :

  Takipnea (+)
 Stridor (+)
 Secret : (+)
 TTV : TD : 200/110 mmHg, N : 92 x/mnt S : 36.8 oC P : 28 x/mnt

Data Subjektif (DS): Kelebihan Volume Cairan

Keluarga pasien mengatakan pasien BAK sedikit berwarna

kuning keruh dan sedikit

Data Objektif (DO):

 Oedem pada tangan. Kaki dan mata

 Turgor kulit tidak elastis
 CRT > 2 detik
 Urin warna merah kehitaman

Data Subjektif (DS): Gangguan Perfusi Jaringan

Keluarga pasien mengatakan seelum datang keruamh sakit pasien

terasa sakit kepala hebat

Data Objektif (DO):

 Pasien tampak lemah

 Kesadaran : Sopor
 GCS : 5, M : 2 E : 1 V : 2
 TTV : TD : 200/110 mmHg, N : 92 x/mnt S : 36.8 oC P : 28 x/mnt

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1 Ketidakefektian jalan napas
2 Kelebihan Volume Cairan
3 Gangguan Perusi Jaringan
 VIII.RENCANA KEPERAWATAN

No. T Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Rasional

gl
& Data Penunjang Tindakan

1 1 Ketidakefektifan jalan napas Dalam waktu 3 x 24 jam

2- berhubungan dengan setelah diberikan
1 Bersihkan sekret dari mulut hingga trakea 1 Untuk menghilangkan sekret
0 penumpukkan sputum intervensi kebersihan
dengan pengisapan (suction) 2 Membantu dalam
8- ditandai : jalan napas kembali
2 Pertahankan jalan napas dengan mempertahhankan terbukanya
2 efektif dengan kriteria
 sesak napas menggunakan OPA jalan napas
0 hasil :
 frekuensi napas 28 3 Posisikan pasien semi fowler 3 Untuk memfasilitasi
1
x/menit a mampu 4 Pemberian oksigen NRM 10 lpm kesejahteraan fisiologis, serta
9
 terdengar stridor mempertahankan jalan 5 Monitor pola napas, bunyi napas tambahan memudahkan mengeluarkan

 terdapat penumpukkan napas dan sekret sekret

sekret b frekuensi napas 4 Membantu jalan napas

membaik 5 Untuk memastikan kepatenan
c pola napas teratur jalan napas dan pertukaran gas
yang adekuat
2 1 Kelebihan Volume Cairan Dalam waktu 3 x 24 jam
2- Tubuh berhubungan dengan setelah diberikan
1 Memonitor intake dan output cairan untuk memantau perubahan
0 gangguan mekanisme intervensi kelebihan
dan mengaveluasi intervensi
8- regulasi ditandai : volume cairan tubuh 2 Memasang cateter urine
2 dapat teratasi dengan 3 Memonitor tanda-tanda vital
 Oedem pada
0 kriteria hasil :
tangan. Kaki dan 4 Pantau indikasi kelebihan cairan
1
mata (anasarca)  Oedem
9
anasarca
 Turgor kulit
menurun
tidak elastis
 Turgor kulit
 CRT > 2 detik
membaik (CRT <
 Oligouria (Urin
2 detik)
warna merah  Pengeluaran urin
kehitaman) meningkat
IX.